Зно пищевода код по мкб 10

Содержание

Содержание инструкции

  1. Описание
  2. Классификация
  3. Симптомы
  4. Причины
  5. Лечение
  6. Основные медицинские услуги
  7. Клиники для лечения

Названия

 Рак пищевода.


Рак пищевода
Рак пищевода

Описание

 Рак – наиболее часто встречающееся заболевание пищевода. На его долю приходится 70-90% всех заболеваний пищевода. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями человека рак пищевода занимает 9-10-е место. Рак пищевода чаще встречается у мужчин, женщины болеют им в 2-3 раза реже.


Классификация

 Различают 3 формы рака пищевода:
• язвенный (блюдцеобразный, кратерообразный) – растет экзофитно в просвет пищевода преимущественно по длине;
• узловой (грибовидный, папилломатозный) – имеет вид цветной капусты, обтурирует просвет пищевода, при распаде может напоминать язвенный рак;
• инфильтрирующий (скирр, стенозирующий) – развивается в подслизистом слое, циркулярно охватывает пищевод, проявляется в виде белесоватой плотной слизистой, на фоне которой могут возникать изъязвления; стенозирующий циркулярный рост преобладает над ростом по длине органа.
Для правильной оценки распространенности процесса, выбора метода лечения и достоверной оценки отдаленных результатов лечения пользуются классификацией рака пищевода по стадиям.
• I стадия – небольшая опухоль, поражающая слизистую оболочку и подслизистую основу стенки пищевода, без прорастания его мышечной оболочки. Сужения просвета пищевода нет. Метастазов нет.
• II стадия – опухоль поражает и мышечную оболочку пищевода, но не выходит за пределы стенки органа. Имеется сужение просвета пищевода. Обнаруживаются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.
• III стадия – опухоль прорастает все слои стенки пищевода, переходи околопищеводную клетчатку или серозную оболочку. Прорастания в соседние органы нет. Сужение пищевода. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.
• IV стадия – опухоль прорастает все слои стенки пищевода, околопищеводную клетчатку, распространяется на прилежащие органы. Может иметься пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ, множественные метастазы в регионарные и отдаленные лимфатические узлы (классификация принята Министерством здравоохранения СССР в1956г. ).


Рак пищевода
Рак пищевода

Симптомы

 К ранним признакам рака пищевода следует отнести прогрессирующее ухудшение общего состояния больных, снижение аппетита, нарастание общей слабости, снижение работоспособности, потерю массы тела. Нарастая исподволь, постепенно, эти явления длительное время остаются незамеченными больными.
Первым, но, к сожалению, отнюдь не ранним симптомом рака пищевода является дисфагия – нарушение глотания пищи. Этот симптом наблюдается более чем у 75% больных раком пищевода. Примерно у 2% больных задержка прохождения пищи по пищеводу происходит незаметно. Вернее, больные не фиксируют на этом внимания, хотя и отказываются от приема грубой и сухой пищи. Больные лучше проглатывают пищу, прием которой вызывает обильное слюноотделение (жареное мясо, колбаса, селедка), и хуже — черный хлеб, вареный картофель, вареное мясо. Вначале тщательным пережевыванием пищи и запиванием ее водой удается снять тягостные явления дисфагии, что позволяет больным питаться без ограничений. В этих случаях дисфагия носит периодический характер и наблюдается лишь в случаях поспешного приема пищи проглатывания больших, плохо разжеванных кусков. По мере прогрессирования заболевания дисфагия становится постоянной.
У некоторых больных первым симптомом заболевания является обильное слюнотечение. Обычно оно появляется при резких степенях сужения пищевода. По классификации А. И. Савицкого дисфагии принято различать 4 степени ее выраженности:
• I степень – затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу (хлеб, мясо);
• II степень – затруднения, возникающие при приеме кашицеобразной и полужидкой пищи (каши, пюре);
• III степень – затруднения при глотании жидкостей;
• IV степень – полная непроходимость пищевода.
Примерно в 17-20% случаев заболевание проявляется болью за грудиной или в надчревной области, в спине. Больные чаще отмечают тупую, тянущую боль за грудиной, реже – чувство сдавления или сжатия в области сердца, распространяющиеся вверх на шею. Боль может возникать в момент глотания и исчезать через некоторое время после того, как пищевод освободится от пищи. Реже боль носит постоянный характер и усиливается при прохождении пищи по пищеводу. Боль при раке пищевода может ощущаться при раздражении нервных окончаний в изъязвившейся и распадающейся опухоли проходящими пищевыми массами. В таких случаях больные чувствуют, как пищевой комок, проходя через определенное место пищевода, «царапает», «обжигает» его. Боль может возникать при усиленных спастических сокращениях пищевода, направленных на проталкивание пищевого комка через суженный участок пищевода, а также при прорастании опухоли в окружающие пищевод ткани и органы со сдавливанием сосудов и нервов средостения. В таком случае она не связана с актом глотания и носит постоянный характер.
Важно отметить, что больные раком пищевода зачастую неточно характеризуют уровень задержки пищи и уровень возникновения боли. Примерно 5% больных до развития стойкой дисфагии отмечают лишь неопределенного характера неприятные ощущения за грудиной не только при глотании пищи, и вне такового. Все это затрудняет клиническую трактовку первых признаков рака пищевода.
При рассмотрении клинических проявлений распространенного рака пищевода следует особое внимание обратить на общее состояние больного. Как правило, у больных раком пищевода отмечается дефицит массы тела. Потеря массы тела связана прежде всего с ограниченным поступлением в организм больного пищи, а не с токсическим влиянием распространенного опухолевого процесса. Особенно значительная потеря массы тела наблюдается при крайних степенях дисфагии, когда больной теряет возможность принимать даже жидкость, вследствие чего общее его состояние резко ухудшается от обезвоживания организма. Поэтому при раке пищевода следует различать общее тяжелое состояние больного, возникшее вследствие интоксикации при далеко зашедшем опухолевом процессе (раковая интоксикация и кахексия), и алиментарную дистрофию и обезвоживание организма.
Запах изо рта, неприятный вкус во рту, обложенный язык, тошнота, срыгивание – все эти признаки, обычно мало выраженные в ранних стадиях рака пищевода, достаточно хорошо проявляются при распространенных формах заболевания и могут быть объяснены не только сужением пищевода, но и нарушением обмена веществ, качественной неполноценностью окислительных процессов, усиленным распадом белков, приводящими к накоплению в организме недоокисленных продуктов и избытку молочной кислоты.
При распространенном раке пищевода можно наблюдать осиплость голоса, что является следствием сдавления метастазами или прорастания опухолью возвратного нерва. При распространенном раке шейной части пищевода, а также при опухоли грудной его части нередко возникает поперхивание и кашель при глотании жидкой пищи из-за нарушения функции замыкающего аппарата гортани или образования пищеводно-трахеального, пищеводно-бронхиального свища. У таких больных развиваются признаки аспирационной пневмонии.


Причины

 К факторам, способствующим возникновению рака пищевода, относят систематический прием горячей, обжигающей, грубой, плохо пережеванной пищи, потребление крепких алкогольных напитков и курение. Эти факторы вызывают хронические воспалительные процессы, которые при длительном существовании приводят к развитию злокачественных новообразований. Здесь же следует отметить процессы, влекущие за собой развитие рубцов, хронических воспалительных изменений – послеожоговые стриктуры, эзофагиты на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, «короткого» пищевода и Наряду с этим, рак пищевода носит и профессиональный характер – чаще болеют механизаторы: трактористы, шоферы, комбайнеры.
Развитию рака пищевода способствуют также дивертикулы, в которых поддерживаются хронические воспалительные процессы. Большую роль в развитии рака пищевода отводят лейкоплакии.
Лейкоплакия слизистой оболочки переходит в рак пищевода в 48% случаев. Поэтому большинство исследователей считают лейкоплакию облигатным предраком. Отмечена связь между раком пищевода и сидеропеническим синдромом, возникающим вследствие понижения содержания железа в плазме (сидеропения). Сидеропенический синдром (сидеропеническая дисфагия, синдром Пламмера-Винсона) характеризуется дисфагией, ахилией, хроническим глосситом и хейлитом, ранним выпадением волос и потерей зубов, выраженной гипохромной анемией. Определенное значение в развитии рака пищевода имеют полипы и доброкачественные опухоли. Однако сами по себе эти заболевания встречаются относительно редко, а при развившемся раке не всегда удается установить следы существовавшего ранее патологического процесса.


Лечение

 Основными методами лечения рака пищевода являются:
• хирургический,.
• лучевой,.
• комбинированный (сочетающий лучевой и хирургический компоненты),.
• комплексный (представляющий сочетание хирургического, лучевого илекарственного (химиотерапевтического) методов лечения).
Низкая чувствительность опухоли к существующим химиопрепаратам, паллиативный и кратковременный эффект лучевой терапии делают хирургическое вмешательство методом выбора в лечении больных раком пищевода.
История широкого применения хирургического метода лечения рака пищевода насчитывает чуть более 50лет. Применение хирургического лечения сдерживалось отсутствием надежных способов анестезии, что существенно удлиняло время оперативного вмешательства, и отсутствием отработанной методики пластического этапа хирургического лечения. Это обусловило длительное существование двухэтапного способа оперативного лечения. Первым этапом была операция Добромыслова-Торека (экстирпация пищевода с наложением шейной эзофагостомы и гастростомии), вторым этапом – пластика пищевода по одной из многочисленных разработанных методик. Для пластики использовались практически все отделы пищеварительного тракта: тонкая кишка и различные отделы толстой, применялись различные методы пластики целым желудком и желудочными лоскутами.
Существовало множество способов расположения трансплантата: предгрудинный, ретростернальный, в ложе удаленного пищевода, и даже, ныне практически не применяемый, способ кожной пластики.
Высокая послеоперационная летальность, техническая сложности вмешательства, громоздкая система многоэтапных операций – все эти факторы поделили хирургов на два лагеря.
Большинство хирургов были сторонниками радикального удаления пораженного органа или его части при незапущенных формах заболевания и не возражали против лучевой терапии. Другие хирурги и онкологи критически оценивали возможности хирургического лечения рака пищевода, особенно его высоких локализаций, и отдавали предпочтение методам лучевой терапии.
Совершенствование хирургической техники, анестезиологического пособия, выбор оптимальной лечебной тактики обусловили превалирующую роль хирургического лечения рака пищевода.
Современные принципы хирургии рака пищевода:
• максимальная безопасность вмешательства: правильный выбор оперативного доступа и объема хирургического вмешательства;
• онкологическая адекватность: мобилизация «острым путем» по принципу «от сосуда к пораженному органу», правильная последовательность мобилизации пораженного органа с целью профилактики интраоперационной диссеминации, моноблочной лимфодиссекции;
• высокая функциональность: выбор рационального метода пластики, формирование технически простого антирефлюксного анастомоза.
Сравнительный анализ эффективности одномоментных и многоэтапных операций показал преимущество первых по показателям послеоперационной летальности (6,6%), завершенности лечения (98%) и отдаленным результатам (33% 5-летней выживаемости).
При определении показании к хирургическому лечению необходимо учитывать, что раком пищевода чаще всего страдают лица в возрасте 60лет и старше, имеющие целый ряд сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что ограничивает возможность применения операций. Кроме того, рак пищевода сравнительно рано приводит к нарушению питания и расстройству всех видов обмена веществ, что повышает риск оперативных вмешательств.
Таким образом, выбор оптимального метода лечения для каждого больного раком пищевода является трудной задачей. В каждом конкретном случае необходимо строго учитывать состояние больного, степень нарушения питания, распространенность процесса, технические возможности оперирующего хирурга, обеспечение адекватного послеоперационного ухода.
В настоящее время применяются два основных способа оперативных вмешательств:
• Экстирпация пищевода с пластикой изоперистальтическим желудочным лоскутом с внеплевральным анастомозом на шее в виде трансплеврального удаления пищевода или внеплевральной экстирпации – трансхиатальным доступом. Метод позволяет подвергнуть хирургическому воздействия все отделы пищевода вплоть до глотки и даже с резекцией ротоглотки. Нахождение анастомоза на шее вне плевральной полости существенно снижает риск несостоятельности анастомоза, и она не является фатальной. В то же время часты случаи рубцового стеноза анастомоза. Следует подчеркнуть, что трасхиатальный способ (без торакотомии) резекции пищевода имеет ограниченное применение при опухолях больших размеров. К сожалению, большинство авторов заявляет о преобладании операций при распространенных опухолевых процессах.
• Резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой пищевода желудком – операция типа Льюиса. Этот способ практически исключает стенозирование анастомоза, обеспечивает лучшие функциональные результаты (отсутствие рефлюкс-эзофагита), однако верхние отделы внутригрудного отдела пищевода остаются недоступными для резекции (шейный, верхнегрудной отделы).
При выполнении операции при раке пищевода обязательным является проведение лимфодиссекции как минимум в двух полостях по зонам лимфогенного метастазирования, а при экстирпации пищевода лимфодиссекции подвергаются и шейные лимфатические узлы.
Летальность при таких видах операции находится в пределах 7-10%. В качестве трансплантата в ряде случаев используют, кроме желудка, тонкую ил толстую кишку.
Не утратила своего значения операция Торека-Добромыслова в случаях возможности одномоментного этапа пластики (состояние больного, технические особенности операции). Следует указать на возможность выполнения при нерентабельном раке грудного отдела паллиативных вмешательств в виде шунтирования опухолевого стеноза наложением обходного анастомоза.
В случае нерезектабельной опухоли возможно наложение гастростомы. Больные раком пищевода с наложенной гастростомой могут быть подвергнуты лучевой терапии.
Лучевое лечение рака пищевода остается единственным методом лечения для большинства больных, которым оперативное лечение противопоказано ввиду имеющейся у них сопутствующей патологии (выраженные расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной систем и ), при преклонном возрасте больных, отказе от больных от операции. В ряде случаев лучевое лечение носит изначально паллиативной характер (после проведенной ранее лапаротомии и гастростомии).
Применение современных методик облучения позволяет добиться исчезновения тягостных клинических проявлений заболевания у 35-40% больных.
Целью облучения является создание в области облучаемого органа терапевтической дозы в 60-70Гр. Одновременно, кроме пораженного органа, в область облучения должны включаться зоны расположения лимфатических узлов, зона возможного метастазирования: параэзофагеальные лимфатические узлы, зона лимфатических узлов паракардиальных, области левой желудочной артерии и чревного ствола, надключичных областей. Классическим методом облучения является 5сеансов лучевой терапии в неделю в разовой очаговой дозе 1,5-2Гр (классическое фракционирование дозы). При других вариантах фракционирования дозы, подводимые в течение дня, могут меняться, как могут меняться и разовые очаговые дозы.
Весьма эффективными при раке пищевода оказались методы внутриполостного облучения. Внутриполостная лучевая терапия выполняется на аппарате АГАТ ВУ. При этом тонкий зонд с радиоактивным кобальтом вводится в просвет пищевода и устанавливается на уровне поражения. Источники излучения устанавливают на 1см ниже и выше определяемых границ опухоли. Наиболее благоприятным следует считать сочетание дистанционного облучения с внутриполостным.
Комбинированное и комплексное лечение. Стремление онкологов улучшить отдаленные результаты лечения послужило поводом к разработке и применению комбинированного метода, сочетающего лучевую терапию и операцию. Наиболее оправданно применение комбинированного лечения у больных с локализацией опухоли в среднегрудном отделе пищевода.

Основные медуслуги по стандартам лечения

Что сделать врачу (осмотр)

A01.16.001 Сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки
A01.16.002 Визуальное исследование при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки
A01.16.004 Перкуссия при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки
A02.08.001 Осмотр верхних дыхательных путей с использованием дополнительных источников света, шпателя и зеркал
A02.03.005 Измерение роста
A02.01.001 Измерение массы тела
A02.30.001 Термометрия общая
A02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях
A02.12.001 Исследование пульса
A02.10.002 Измерение частоты сердцебиения
A02.09.001 Измерение частоты дыхания
A01.16.005 Аускультация при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки

Клиники для лечения с лучшими ценами

Цена Всего:326 в 23 городах

Подобранные клиники Телефоны Город (метро) Рейтинг Цена услуг
Семейный доктор на 1-й Миусской 7(495) 152..показатьЗапись: 7(499) 116-82-39


7(495) 152-59-85


7(499) 969-25-74


7(495) 126-99-31


7(926) 800-07-19
Москва (м. Новослободская) 32590ք(90%*)
МЕДСИ в Марьино 7(495) 023..показать 7(495) 023-60-84 Москва (м. Марьино) 32850ք(90%*)
МЕДСИ на Ленинском проспекте 7(499) 519..показать 7(499) 519-39-17


7(495) 023-60-84
Москва (м. Шаболовская) 32850ք(90%*)
МЕДСИ на Дубининской 7(495) 737..показать 7(495) 737-01-90


7(495) 152-55-46
Москва (м. Павелецкая) 32850ք(90%*)
МЕДСИ на Солянке 7(495) 023..показать 7(495) 023-60-84


7(495) 730-14-34


7(985) 239-51-02
Москва (м. Китай-Город) 32850ք(90%*)
МЕДСИ на Полянке 7(495) 730..показать 7(495) 730-57-23


7(495) 152-55-46
Москва (м. Полянка) 32850ք(90%*)
МЕДСИ в Митино 7(495) 023..показать 7(495) 023-60-84 Москва (м. Пятницкое шоссе) 32850ք(90%*)
МЕДСИ в Бутово 7(495) 023..показать 7(495) 023-60-84 Москва (м. Бульвар Дмитрия Донского) 32850ք(90%*)
МЕДСИ на Ленинградском проспекте 7(495) 229..показать 7(495) 229-18-75


7(495) 152-55-46
Москва (м. Аэропорт) 32850ք(90%*)
МЕДСИ на Рублевском шоссе 7(495) 023..показать 7(495) 023-60-84 Москва (м. Кунцевская) 34100ք(90%*)
* – клиника оказывает не 100% из выбранных услуг. Подробнее при нажатии на цену.
  1. Названия
  2. Латинское название
  3. Химическое название
  4. Нозологии
  5. Код CAS
  6. Характеристика вещества
  7. Фармакодинамика
  8. Показания к применению
  9. Противопоказания
  10. Применение при беременности и кормлении грудью
  11. Побочные эффекты
  12. Взаимодействие
  13. Передозировка
  14. Способ применения и дозы
  15. Меры предосторожности применения
  16. Особые указания

Фторурацил
Фторурацил

Названия

 Русское название: Фторурацил.
Английское название: Fluorouracil.


Латинское название

 Phthoruracilum ( Phthoruracili).


Химическое название

 5-Фтор-2,4-(1Н,3Н)-пиримидиндион (и в виде натриевой соли).


Фарм Группа

 • Антиметаболиты.


Увеличить Нозологии

 • C15 Злокачественное новообразование пищевода.
• C16 Злокачественное новообразование желудка.
• C18 Злокачественное новообразование ободочной кишки.
• C19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения.
• C20 Злокачественное новообразование прямой кишки.
• C22,0 Печеночноклеточный рак.
• C25 Злокачественное новообразование поджелудочной железы.
• C26 Злокачественное новообразование других и неточно обозначенных органов пищеварения.
• C50 Злокачественные новообразования молочной железы.
• C51 Злокачественное новообразование вульвы.
• C53 Злокачественное новообразование шейки матки.
• C56 Злокачественное новообразование яичника.
• C60 Злокачественное новообразование полового члена.
• C61 Злокачественное новообразование предстательной железы.
• C67 Злокачественное новообразование мочевого пузыря.
• C74 Злокачественное новообразование надпочечника.
• C76,0 Злокачественное новообразование головы, лица и шеи.


Код CAS

 51-21-8.


Характеристика вещества

 Антиметаболит группы структурных аналогов пиримидина. Белый или белый с характерным желтоватым оттенком кристаллический порошок. Мало растворим в воде, очень мало — в этаноле. Молекулярная масса — 130,08.


Фармакодинамика

 Фармакологическое действие – противоопухолевое, цитостатическое.
Противоопухолевая активность обусловлена превращением фторурацила в тканях в активные метаболиты, в тч 5-фтор–2′-дезоксиуридин–5-монофосфат и 5-фторуридина трифосфат. Действие 5-фтор–2′-дезоксиуридин–5-монофосфата связано с блокадой реакции метилирования дезоксиуридиловой кислоты и ее превращения в тимидиловую кислоту за счет ингибирования тимидилатсинтетазы, что приводит к дефициту тимидина и ингибированию синтеза ДНК. 5-фторуридина трифосфат встраивается в РНК вместо уридина трифосфата, что приводит к нарушению процессинга РНК и синтеза белка.
Легко проходит гистогематические барьеры, включая ГЭБ, и распределяется по тканям (опухоли, костный мозг, печень и тд;) и жидкостям организма (спинномозговая, внеклеточная). Концентрация в опухолевой ткани через несколько часов после введения выше, чем в здоровой. Активные метаболиты локализуются внутри клетки.
Катаболическое расщепление происходит преимущественно в печени (образуются неактивные продукты — углерода диоксид, мочевина и альфа-фтор-бета-аланин). При в/в введении T1/2 фторурацила из плазмы составляет примерно 16 мин (в диапазоне 8–20 мин), зависит от вводимой дозы. Выводится через дыхательные пути (60–80% в виде углерода диоксида) и почками (примерно 7–20% в неизмененном виде, 90% – в течение первого часа). Очень небольшое количество фторурацила может выделяться с желчью.
Обладает высокой миелотоксичностью и гастроинтестинальной токсичностью.
Высокие концентрации фторурацила вызывают онкогенные изменения в культивируемых эмбриональных клетках С3Н/10Т1/2 мышей. Оказывает мутагенное действие в отношении некоторых штаммов Salmonella typhimurium, включая штаммы ТА 1535, ТА 1537 ТА 1538, и штаммов Saccharomyces cerevisiae, но не влияет на штаммы ТА 92, ТА 98, ТА 100 Salmonella typhimurium Положительный эффект отмечался в микроядерном тесте на мышах с использованием клеток костного мозга, in vitro в очень высоких концентрациях вызывал разрывы хромосом в фибробластах хомячка.
Оказывает обратимое токсическое действие на половые клетки. При внутрибрюшинном введении самцам крыс в дозах 125 или 250 мг/кг вызывал хромосомные аберрации и изменения структурной организации хромосом в сперматогониях. Ингибирование фторурацилом дифференцировки сперматогоний приводило к временному бесплодию. Однако в дозах до 80 мг/кг/сут фторурацил не вызывал никаких нарушений у линейных мышей, чувствительных к индукции аномалий головки сперматозоидов при воздействии ряда химических веществ с мутагенным и канцерогенным действием. У самок крыс фторурацил в дозе 25 или 50 мг/кг в неделю в течение 3 нед приводил к существенному снижению частоты фертильных спариваний, замедлению развития эмбрионов до и после имплантации оплодотворенной яйцеклетки, увеличению гибели эмбрионов до имплантации и вызывал хромосомные аномалии у этих эмбрионов. У самок кроликов вызывал умеренно выраженное индуцирующее действие в отношении деструкции зигот.
Сообщалось об одном случае множественных пороков развития у плода человека при применении фторурацила в течение I триместра беременности.
В исследованиях на мышах, крысах, хомячках показано тератогенное действие фторурацила (вызывал пороки развития, включая расщелины неба, дефекты скелета, аномалии придатков, деформирование лап и хвостов). У обезьян, получавших 40 мг/кг в разделенных дозах с 20-го по 24-й день беременности, тератогенного эффекта не отмечено. В опытах на крысах показано, что фторурацил проходит через плаценту и поступает в кровоток плода; применение фторурацила приводило к повышению резорбции плода и гибели эмбрионов. У беременных обезьян при введении фторурацила в дозах, превышавших 40 мг/кг, наблюдались выкидыши всех эмбрионов.


Показания к применению

 Рак толстой и прямой кишки. Рак молочной железы. Пищевода. Желудка. Поджелудочной железы. Первичный рак печени. Рак мочевого пузыря. Предстательной железы. Яичников. Шейки матки. Злокачественные опухоли головы и шеи. Рак надпочечников. Рак вульвы. Рак полового члена. Карциноид.


Противопоказания

 Гиперчувствительность. Терминальные стадии заболевания. Кахексия. Аплазия костного мозга (число лейкоцитов менее 5·109/л. Количество тромбоцитов менее 100·109/л). Стоматит. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвенный колит. Выраженная функциональная недостаточность печени и почек. Тяжелые системные инфекции (или угроза их развития). Беременность. Кормление грудью.


Применение при беременности и кормлении грудью

 Противопоказано при беременности.
 Категория действия на плод по FDA. D.
На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.


Побочные эффекты

 Со стороны нервной системы и органов чувств. Головокружение. Атаксия. Дизартрия. Нистагм. Нарушение пространственной ориентации. Спутанность сознания. Эйфория. Неврит зрительного нерва. Нарушение зрения. Фотофобия. Катаракта. Избыточное слезоотделение. Стеноз слезных канальцев. Нарушение вкуса.
 Со стороны сердечно-сосудистой системы (кроветворение. Гемостаз): лейкопения (обычно возникает через 9–14 дней после каждого курса. Число лейкоцитов восстанавливается примерно через 30 дней). Нейтропения (в тч гемолитическая). Тромбоцитопения. Аритмия. Стенокардия. Ишемия. Инфаркт миокарда. Кардиомиопатия. Сердечная недостаточность. Тромбофлебит.
 Со стороны респираторной системы. Редко – пульмонит (кашель, одышка), бронхоспазм.
 Со стороны органов ЖКТ. Тошнота. Рвота. Изжога. Мукозиты (язвенный стоматит. Язвенные поражения слизистой оболочки ЖКТ. Эзофагит. Проктит). Диарея. Снижение аппетита. Кровотечение из ЖКТ. Нарушение функции печени.
 Со стороны кожных покровов. Сухость и трещины кожи; в отдельных случаях – алопеция (обратимая). Частичная потеря ногтей. Гиперпигментация в области ногтевого ложа и других частей тела. Ладонно-подошвенная эритродизестезия (ощущение покалывания в кистях и стопах с последующим появлением боли. Покраснением и опуханием). Фотосенсибилизация.
 Аллергические реакции. Кожная сыпь, дерматит (зуд и кожная сыпь, обычно на конечностях и менее часто на туловище), анафилактический шок.
 Прочие. Инфекции (обычно бессимптомные. Менее часто — повышенная температура тела или озноб. Кашель или охриплость. Боль в нижней части спины или боку. Болезненное или затрудненное мочеиспускание). Мышечная слабость. Носовое кровотечение. Азооспермия. Аменорея. Гиперурикемия.


Взаимодействие

 Эффективность и/или токсичность фторурацила модулируют интерферон альфа−2а, метотрексат, кальция фолинат. Митомицин при длительном применении потенцирует возникновение гемолитико-уремического синдрома.
Препараты лучевая терапия, вызывающие миелосупрессию, усиливают индуцируемую фторурацилом лейкопению и/или тромбоцитопению.
При введении живых вирусных вакцин возможна интенсификация репликации вакцинного вируса и усиление побочных эффектов или снижение выработки антител в организме больного в ответ на введение вакцины; инактивированных вакцин — снижение выработки противовирусных антител.


Передозировка

 При применении в рекомендуемых дозах возникновение передозировки маловероятно. Специфический антидот не известен.
Возможна повышенная чувствительность к препарату у людей с дефицитом фермента дегидропиримидиндегидрогеназы.


Способ применения и дозы

 В/в, в/а, внутриполостно.


Меры предосторожности применения

 Применение фторурацила должно проводиться под контролем квалифицированного врача, имеющего опыт проведения противоопухолевой терапии. Больные должны находиться в условиях стационара по крайней мере во время первого курса лечения. Дополнительный курс фторурацила следует назначать только при разрешении токсичности после ранее проведенного курса.
Фторурацил рекомендуется исключительно для парентерального введения, не следует вводить интратекально из-за опасности нейротоксического действия.
Во время лечения кровь исследуют не реже 3 раз в неделю, при первых признаках угнетения кроветворения — ежедневно. При резком угнетении функции кроветворения переливают эритроцитарную массу, применяют стимуляторы кроветворения. Во время лечения назначают витамины (тиамин и тд;); необходим тщательный уход за полостью рта.
После лучевой терапии или применения других противоопухолевых средств назначение фторурацила допустимо через 1–1,5 мес при условии полного восстановления картины крови. Не следует также назначать препарат ранее чем через 3–4 нед после сложных оперативных вмешательств. Не рекомендуется вводить препарат при обширных метастазах в костный мозг.
С осторожностью назначают пожилым больным (более вероятны возрастные нарушения функции почек, что может потребовать снижения дозы).
Стоматологические вмешательства следует завершить до начала терапии или отложить до нормализации картины крови (возможно повышение риска микробных инфекций, замедление процессов заживления, кровоточивость десен). В ходе лечения соблюдать осторожность при использовании зубных щеток, нитей или зубочисток.
Необходимо предусмотреть редукцию начальной дозы у пациентов с недостаточной функцией костного мозга, нарушением функции печени или почек. Следует соблюдать особую осторожность у больных, ранее получавших цитотоксические препараты, в тч алкилирующие средства, или лучевую терапию в высоких дозах.
Поскольку нет данных о безопасности назначения в период беременности, у женщин с сохраненной детородной функцией следует использовать только в сочетании с адекватной контрацепцией.
Применение фторурацила немедленно прекращают при первых признаках осложнений: диарея, воспаление слизистой оболочки пищевода и глотки, изъязвление и кровотечение в ЖКТ, кровотечение любой другой локализации, выраженная лейкопения или быстрое снижение числа лейкоцитов (особенно гранулоцитов). При разрешении (исчезновении) побочных явлений лечение продолжают в более низкой дозе.
Особые меры предосторожности (отказ от в/м инъекций, проведение анализов мочи, кала и секретов на скрытую кровь, отказ от приема ацетилсалициловой кислоты, возможное переливание тромбоцитов и тд;) необходимо соблюдать в случае развития тромбоцитопении. Больных с развившейся лейкопенией следует тщательно наблюдать для выявления признаков возникновения инфекции. У больных с нейтропенией при повышении температуры тела применение антибиотиков необходимо начинать эмпирически.
Соблюдать осторожность во избежание случайных порезов острыми предметами (безопасная бритва, ножницы), избегать занятий контактными видами спорта или других ситуаций, при которых возможны кровоизлияние или травма. В период лечения избегать контакта с людьми, получившими вакцину против полиомиелита, с больными бактериальными инфекциями.
Появление признаков угнетения функции костного мозга (необычных кровотечений или кровоизлияний, черного дегтеобразного стула, крови в моче или кале или точечных красных пятен на коже и тд;) требуют немедленной консультации врача.
Соблюдать осторожность при комбинированной терапии; принимать каждый препарат в назначенное время.
При синдроме ладонно-подошвенной эритродизестезии можно назначать пиридоксин внутрь в дозе 100–150 мг/сут.


Особые указания

 Следует соблюдать необходимые правила использования и уничтожения препарата. Разведение фторурацила должно проводиться обученным персоналом в специально оборудованном месте (в специальных шкафах с вытяжкой), с использованием защитной одежды (одноразовых перчаток, защитных очков, масок), с соблюдением мер предосторожности при приготовлении инъекционных растворов и уничтожении игл, шприцев, ампул и остатка неиспользованного препарата.

Краткое описание

Частота — 5–7% среди всех заболеваний злокачественными опухолями. Чаще (75%) болеют мужчины. Заболеваемость: 5,2 на 100 000 населения в 2001 г.

Краткое описание

Рекомендации при осложнениях химиотерапии – связаться с химиотерапевтом.

1). При повышении температуры тела 38°C и выше:

  • Начать приём антибиотиков: по рекомендации химиотерапевта

2). При стоматите:

  • Диета – механическое, термическое щажение;
  • Частое полоскание рта (каждый час) – ромашка, кора дуба, шалфей, смазывать рот облепиховым (персиковым) маслом;
  • Обрабатывать полость рта по рекомендации химиотерапевта

3). При диарее:

  • Диета – исключить жирное, острое, копчёное, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питьё.
  • Принимать препараты по рекомендации химиотерапевта.

Зно пищевода код по мкб 10

4). При тошноте:

  • Принимать препараты по рекомендации химиотерапевта.

Классификация

Различают 3 формы рака пищевода: • язвенный (блюдцеобразный, кратерообразный) – растет экзофитно в просвет пищевода преимущественно по длине; • узловой (грибовидный, папилломатозный) – имеет вид цветной капусты, обтурирует просвет пищевода, при распаде может напоминать язвенный рак; • инфильтрирующий (скирр, стенозирующий) – развивается в подслизистом слое, циркулярно охватывает пищевод, проявляется в виде белесоватой плотной слизистой, на фоне которой могут возникать изъязвления;

стенозирующий циркулярный рост преобладает над ростом по длине органа. Для правильной оценки распространенности процесса, выбора метода лечения и достоверной оценки отдаленных результатов лечения пользуются классификацией рака пищевода по стадиям. • I стадия – небольшая опухоль, поражающая слизистую оболочку и подслизистую основу стенки пищевода, без прорастания его мышечной оболочки.

Сужения просвета пищевода нет. Метастазов нет. • II стадия – опухоль поражает и мышечную оболочку пищевода, но не выходит за пределы стенки органа. Имеется сужение просвета пищевода. Обнаруживаются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах. • III стадия – опухоль прорастает все слои стенки пищевода, переходи околопищеводную клетчатку или серозную оболочку.

Прорастания в соседние органы нет. Сужение пищевода. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах. • IV стадия – опухоль прорастает все слои стенки пищевода, околопищеводную клетчатку, распространяется на прилежащие органы. Может иметься пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ, множественные метастазы в регионарные и отдаленные лимфатические узлы (классификация принята Министерством здравоохранения СССР в1956г. ).

Классификация злокачественной опухоли формируется по следующим направлениям деления:

  • в зависимости от первичной локализации опухоли;
  • в зависимости от строения клеток;
  • в зависимости от направления роста опухоли;
  • по степени дифференцированности.

В соответствии с указанной классификацией выделяют:

  1. Рак шейного отдела пищевода (вероятность диагностирования составляет 4-9%).
  2. Рак грудного отдела пищевода (вероятность обнаружить рак по первичной локализации в этом отделе составляет 20-45%).
  3. Рак брюшного отдела пищевода (в брюшном отделе специалисты обнаруживают опухоль с вероятностью возникновения по первичному новообразованию 20-60%).
  4. Рак в зоне кардиального сфинктера (кардиоэзофагеальный рак) – вероятность составляет 20%.

Данная классификация необходима для построения дальнейших действий медиков по диагностике и назначению соответствующего конкретной опухоли лечения. Только зная точное местонахождение первичного очага, удастся настроить диагностическое оборудование на исследование этой области.

Зно пищевода код по мкб 10

Также выделяется:

  • рак верхней трети;
  • рак средней трети;
  • рак нижней трети.

Аденокарцинома – тяжёлый вид онкологии, берущий начало из железистой ткани, расположенной возле желудка человека. Отличается повышенной агрессивностью, быстро прогрессирует. Скорое начало метастазирования в ближайшие и отдалённые лимфатические узлы и кровеносные сосуды больного. Повреждается слизистая оболочка пищевода.

Плоскоклеточный рак – более распространённая форма. Произрастает, повреждая эпителиальный состав органа, и протекает с меньшей агрессивностью. Характеризуется длительным бессимптомным периодом развития. Начинает распространять вторичные очаги (метастазы) не ранее третьей стадии развития. Дополнительными критериями классификации считаются:

  1. По степени инвазии выделяют поверхностный и глубоко-инвазивный плоскоклеточный рак. Поверхностный тип плоскоклеточного рака имеет наиболее положительный прогноз при осуществлении лечения, так как затрагивает только поверхностные ткани пищевода и имеет вид эрозивной конструкции поверхности или бляшек. При глубоко-инвазивном типе плоскоклеточного рака первичная опухоль показывает грибовидную структуру образования и углубляется в ткани, расположенные под ней.
  2. По степени ороговения опухоли на ороговевающий и неороговевающий типы плоскоклеточного рака. При неороговевающем типе плоскоклеточного рака формируется сужение просвета пищевода, в результате чего больному становится трудно сглатывать пищу. Ороговевающий рак опасен, прежде всего, высоким риском некроза тканей, на которых он был образован и из которых состоит.

Также отдельно выделяют наименее распространённые виды рака в соответствии с данной классификацией:

  • хорионкарцинома;
  • саркома;
  • лимфома;
  • меланома.

По направлению роста опухоль пищевода имеет следующую классификацию:

  • Экзофитный тип – возвышается над слизистой оболочкой и перекрывает канал пищевода (инфильтративный рак).
  • Эндофитный тип – опухоль, образованная внутри тканей пищевода и имеющая инвазивное направление роста (то есть глубже в ткань органа).
  • Смешанный тип – новообразование имеет признаки экзофитного и эндофитного направления. Затрагиваются все слои тканей органа.

От дифференцирования напрямую зависит скорость разрастания, агрессивности и метастазирования опухоли. По данному критерию принято выделять виды рака пищевода:

  • высокодифференцированные;
  • умеренно-дифференцированные;
  • низкодифференцированные.

Последний вид обладает наиболее агрессивным характером и быстро развивается. Появление вторичных очагов формируется на 2 стадии развития. Наиболее неблагоприятный прогноз лечения и выживаемости. Повышен уровень болевых мучений перед смертью.

Зно пищевода код по мкб 10

1.5.1 Международная гистологическая классификация (2010)

Эпителиальные опухоли

I. Доброкачественные опухоли

А) Аденома

II. Рак

а. Плоскоклеточный рак;

b. Аденокарцинома;

с. Мелкоклеточный рак;

d. Аденоакантома;

f. Карциносаркома.

Наиболее частыми морфологическими формами являются плоскоклеточный рак (95%) и аденокарцинома (3%). Крайне редко встречаются, карциносаркома, мелкоклеточный рак и меланома.

Симптоматика патологического явления

Выраженность симптомов развития патологии зависит от стадии. На начальных этапах болезнь может происходить бессимптомно. Пациент не чувствует негативных изменений, происходящих в организме. Ближе к концу первой стадии возникает комплекс проявлений, характерный для всех видов онкологических патологий. Первые проявления на ранних стадиях:

  • общая слабость в теле;
  • хроническое чувство усталости;
  • бледность кожных покровов;
  • субфебрильное повышение температуры тела до 37,1-37,8 градусов по Цельсию;
  • проявление субфебрильной лихорадки.

Описанные выше симптомы характерны для большого числа патологических явлений и пациенты редко их интерпретируют с возникновением онкологического процесса. Поэтому редко обращаются за получением квалифицированной медицинской помощи и прохождением диагностических процедур. В связи с этим рак устанавливается при наступлении поздних стадий процесса.

С течением времени происходит развитие местных признаков патологии, к которым в первую очередь стоит отнести:

  • Дисфагия – основной ярко выраженный симптом, подразумевает нарушение функции проглатывания воды и пищи. Степень выраженности зависит от стадии явления.
  • При раке пищевода появляются неприятные болевые ощущения в виде рези в загрудинном пространстве.
  • Ощущение непроглоченной пищи в пищеводе.
  • Появление кашля, откашливания.
  • Боли при попытке проглотить пищу.

С течением времени и увеличением размеров опухоли проявляется сложность при приёме пищи в том отделе, где образовалась опухоль. При прохождении через место локализации опухоли пища прилипает к стенкам пищевода. Вначале речь идёт о крупных, непережёванных кусках твёрдой пищи, затем даже хорошо пережёванная пища начинает застревать в горле.

Позднее даже вода проходит в желудок с затруднениями. В связи с этим происходит естественный процесс патологической потери массы тела человеком. Наблюдаются рвотные позывы и тошнота, происходят регулярные отрыжки, усиливается процесс слюноотделения. В связи с дисфагией нарушается возможность заглатывания лишней слюны.

Нарушения в режиме питания провоцируют истощение человеческого организма, появление анемии, постоянный неприятный запах изо рта, налет на языке.

При начале распада опухоли формируется симптоматика интоксикации организма. Происходит отравление всех органов и систем человека. Возникает апатия и раздражительность со стороны больного.

При повреждении питающих кровеносных сосудов происходит рвота с частицами крови. Повышается интенсивность болевых ощущений.

Голос становится глухим и осипшим. Рак начинает провоцировать воспалительные процессы в органах дыхания. Это может вызвать хроническую пневмонию, абсцесс, гангрену лёгкого. В последнем случае придется применить экстренное удаление пострадавшего органа, если затронуто только одно лёгкое. При двусторонней гангрене больному придется до конца дней находиться на искусственной вентиляции лёгких. Самостоятельное дыхание невозможно.

Также симптоматика рака дополняется постоянной одышкой, визуально заметными изменениями и набуханием тканей в районе ключицы.

  • Пациентам с острым кровотечением рекомендуется выполнить срочное эндоскопическое исследование, системную гемостатическую терапию. В зависимости от результатов исследования производят эндоскопическую остановку кровотечения. При невозможности/неэффективности эндоскопического гемостаза проводится экстренное хирургическое вмешательство [44].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

  • При опухолевом стенозе, у неоперабельных пациентов, рекомендуется установка саморасправляющегося стента в зону опухолевого стеноза или оперативное лечение (эзофагостомия и гастростомия) [44].
  • В лечении болевого синдрома рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии, медикаментозной терапии, локорегионарной анестезии в зависимости от причины болевого синдрома [45].

К ранним признакам рака пищевода следует отнести прогрессирующее ухудшение общего состояния больных, снижение аппетита, нарастание общей слабости, снижение работоспособности, потерю массы тела. Нарастая исподволь, постепенно, эти явления длительное время остаются незамеченными больными. Первым, но, к сожалению, отнюдь не ранним симптомом рака пищевода является дисфагия – нарушение глотания пищи.

Этот симптом наблюдается более чем у 75% больных раком пищевода. Примерно у 2% больных задержка прохождения пищи по пищеводу происходит незаметно. Вернее, больные не фиксируют на этом внимания, хотя и отказываются от приема грубой и сухой пищи. Больные лучше проглатывают пищу, прием которой вызывает обильное слюноотделение (жареное мясо, колбаса, селедка), и хуже — черный хлеб, вареный картофель, вареное мясо.

Вначале тщательным пережевыванием пищи и запиванием ее водой удается снять тягостные явления дисфагии, что позволяет больным питаться без ограничений. В этих случаях дисфагия носит периодический характер и наблюдается лишь в случаях поспешного приема пищи проглатывания больших, плохо разжеванных кусков.

По мере прогрессирования заболевания дисфагия становится постоянной. У некоторых больных первым симптомом заболевания является обильное слюнотечение. Обычно оно появляется при резких степенях сужения пищевода. По классификации А. И. Савицкого дисфагии принято различать 4 степени ее выраженности: • I степень – затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу (хлеб, мясо);

• II степень – затруднения, возникающие при приеме кашицеобразной и полужидкой пищи (каши, пюре); • III степень – затруднения при глотании жидкостей; • IV степень – полная непроходимость пищевода. Примерно в 17-20% случаев заболевание проявляется болью за грудиной или в надчревной области, в спине.

Больные чаще отмечают тупую, тянущую боль за грудиной, реже – чувство сдавления или сжатия в области сердца, распространяющиеся вверх на шею. Боль может возникать в момент глотания и исчезать через некоторое время после того, как пищевод освободится от пищи. Реже боль носит постоянный характер и усиливается при прохождении пищи по пищеводу.

Боль при раке пищевода может ощущаться при раздражении нервных окончаний в изъязвившейся и распадающейся опухоли проходящими пищевыми массами. В таких случаях больные чувствуют, как пищевой комок, проходя через определенное место пищевода, «царапает», «обжигает» его. Боль может возникать при усиленных спастических сокращениях пищевода, направленных на проталкивание пищевого комка через суженный участок пищевода, а также при прорастании опухоли в окружающие пищевод ткани и органы со сдавливанием сосудов и нервов средостения.

В таком случае она не связана с актом глотания и носит постоянный характер. Важно отметить, что больные раком пищевода зачастую неточно характеризуют уровень задержки пищи и уровень возникновения боли. Примерно 5% больных до развития стойкой дисфагии отмечают лишь неопределенного характера неприятные ощущения за грудиной не только при глотании пищи, и вне такового.

Все это затрудняет клиническую трактовку первых признаков рака пищевода. При рассмотрении клинических проявлений распространенного рака пищевода следует особое внимание обратить на общее состояние больного. Как правило, у больных раком пищевода отмечается дефицит массы тела. Потеря массы тела связана прежде всего с ограниченным поступлением в организм больного пищи, а не с токсическим влиянием распространенного опухолевого процесса.

Особенно значительная потеря массы тела наблюдается при крайних степенях дисфагии, когда больной теряет возможность принимать даже жидкость, вследствие чего общее его состояние резко ухудшается от обезвоживания организма. Поэтому при раке пищевода следует различать общее тяжелое состояние больного, возникшее вследствие интоксикации при далеко зашедшем опухолевом процессе (раковая интоксикация и кахексия), и алиментарную дистрофию и обезвоживание организма.

Запах изо рта, неприятный вкус во рту, обложенный язык, тошнота, срыгивание – все эти признаки, обычно мало выраженные в ранних стадиях рака пищевода, достаточно хорошо проявляются при распространенных формах заболевания и могут быть объяснены не только сужением пищевода, но и нарушением обмена веществ, качественной неполноценностью окислительных процессов, усиленным распадом белков, приводящими к накоплению в организме недоокисленных продуктов и избытку молочной кислоты.

При распространенном раке пищевода можно наблюдать осиплость голоса, что является следствием сдавления метастазами или прорастания опухолью возвратного нерва. При распространенном раке шейной части пищевода, а также при опухоли грудной его части нередко возникает поперхивание и кашель при глотании жидкой пищи из-за нарушения функции замыкающего аппарата гортани или образования пищеводно-трахеального, пищеводно-бронхиального свища. У таких больных развиваются признаки аспирационной пневмонии.

1.2 Этиология

В этиологии заболевания придаётся значение постоянному химическому, механическому или термическому раздражению слизистой оболочки пищевода, вызывающему эзофагит с последующим развитием диспластических процессов.

К непосредственным факторам риска относится постоянное употребление слишком горячей пищи и напитков. Курение табака и употребление алкоголя являются независимыми факторами риска, однако в сочетании с другими увеличивают риск возникновения заболевания [1, 2].

У пациентов с аутосомно-доминантным заболеванием, характеризующимся гиперкератозом ладоней и стоп риск развития рака пищевода составляет 37 %. Отдельно выделяют заболевание — пищевод Баррета, при котором желудочный эпителий (однослойный, однорядный, цилиндрический) находится в дистальных отделах пищевода.

Причины

Факторы риска • Курение (увеличивает риск развития заболевания в 2–4 раза) • Злоупотребление алкоголем (в 12 раз) • Географические факторы. Заболеваемость в 400 раз больше в некоторых районах Китая и Ирана, что, как полагают, обусловлено включением в диету большого количества маринованной пищи, нитрозаминов, плесневых грибов и уменьшенным содержанием в рационе селена, свежих фруктов и овощей • Дефицит витаминов, особенно А и С • Ожог щёлочью (даже через много лет после воздействия) • Ахалазия.

Риск последующего развития карциномы — 10% • Пищевод Берретта может явиться причиной аденокарциномы у 10% пациентов • При одной из форм ладонно – подошвенной кератодермии крайне высок риск развития рака пищевода (148500, 17q24, ген TOC, TEC, Â). Морфология • Тип •• Преобладает плоскоклеточный рак •• На 2 месте по частоте находится аденокарцинома, чаще всего развивающаяся у пациентов с пищеводом Берретта •• Редкие опухоли пищевода — мукоэпидермоидный и аденокистозный рак • Форма роста опухоли •• Экзофитная форма (узловая, ворсинчатая, бородавчатая) •• Эндофитная (язвенная) форма •• Склерозирующая (циркулярная форма) • Особенности метастазирования •• Рак шейного отдела пищевода.

Характерно раннее метастазирование в средостение, клеточные пространства шеи, надключичные области •• Рак грудного отдела пищевода метастазирует по ходу лимфатических пространств подслизистой оболочки пищевода, в лимфатические узлы средостения и околопищеводную клетчатку •• Рак нижнего отдела пищевода метастазирует в лимфатические узлы верхнего отдела малого сальника •• Для всех локализаций характерны вирховские метастазы в левой надключичной области (при запущенных формах) •• Отдалённые метастазы — в печени (20%), лёгких (10%), костях, головном мозге.

Классификация по TNM (см. также Опухоль, стадии). Рак пищевода может распространяться по слизистой оболочке на большом протяжении, однако в классификации учитывают только глубину поражения • Т0 — нет проявления первичной опухоли • Тis — неинвазивный рак in situ • Т1 — опухоль прорастает слизистую оболочку или подслизистый слой • Т2 — опухоль прорастает мышечный слой • Т3 — опухоль прорастает адвентицию • Т4 — опухоль прорастает прилежащие структуры • N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах • N1 — имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Группировка по стадиям • Стадия 0: TisN0M0 • Стадия I: T1N0M0 • Стадия IIA •• T2N0M0 •• T3N0M0 • Стадия IIB •• T1N1M0 •• T2N1M0 • Стадия III •• T3N1M0 •• T4N0–1M0 • Стадия IV: T0–4N0–1M1. Клиническая картина• Симптомы, характерные для поражения пищевода •• Дисфагия (затруднённое глотание). Прогрессирующая дисфагия при приёме твёрдой пищи указывает на обструкцию пищевода.

Стойкая дисфагия при приёме твёрдой пищи возникает при сужении просвета пищевода до 1,2 см и меньше. Дисфагия при приёме жидкостей, кашель, охриплость и кахексия — симптомы запущенного рака пищевода •• Повышенная саливация •• Боли при глотании. Боль означает распространение опухоли за пределы стенки пищевода •• Гнилостный запах изо рта •• Регургитация (срыгивания, пищеводная рвота).

• Симптомы, характерные для поражения органов грудной полости: тупые боли в груди, одышка, тахикардия после еды, изменение тембра голоса, приступы кашля, набухание надключичной ямки. • Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, апатия, похудание, беспричинный субфебрилитет. Диагностика • Рентгеноконтрастное исследование пищевода позволяет установить диагноз, определить локализацию и протяжённость опухоли • Эзофагоскопия — наиболее важное исследование в диагностике рака пищевода.

При выполнении эзофагоскопии устанавливают характер роста опухоли, её локализацию, протяжённость, выполняют биопсию • Бронхоскопия необходима для оценки возможности прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево • КТ выполняют для оценки местного распространения опухоли и для обнаружения отдалённых метастазов.

К факторам, способствующим возникновению рака пищевода, относят систематический прием горячей, обжигающей, грубой, плохо пережеванной пищи, потребление крепких алкогольных напитков и курение. Эти факторы вызывают хронические воспалительные процессы, которые при длительном существовании приводят к развитию злокачественных новообразований.

трактористы, шоферы, комбайнеры. Развитию рака пищевода способствуют также дивертикулы, в которых поддерживаются хронические воспалительные процессы. Большую роль в развитии рака пищевода отводят лейкоплакии. Лейкоплакия слизистой оболочки переходит в рак пищевода в 48% случаев. Поэтому большинство исследователей считают лейкоплакию облигатным предраком.

Отмечена связь между раком пищевода и сидеропеническим синдромом, возникающим вследствие понижения содержания железа в плазме (сидеропения). Сидеропенический синдром (сидеропеническая дисфагия, синдром Пламмера-Винсона) характеризуется дисфагией, ахилией, хроническим глосситом и хейлитом, ранним выпадением волос и потерей зубов, выраженной гипохромной анемией.

Выявить основную триггерную причину появления онкологического процесса в настоящее время не удалось. Учёные, основываясь на статистических и научно-исследовательских медицинских данных, сумели выявить факторы риска, которые при длительном воздействии повышают риск возникновения патологического процесса.

Если человек подпадает под критерии конкретного фактора, он включается в группу риска с повышенной вероятностью появления онкологии пищевода. Потребуется регулярно проходить профильные медицинские осмотры, чтобы в стадии становления определить онкологический злокачественный процесс и вовремя начать процедуры по лечению.

Основные причины возникновения:

  1. Аномалии генотипа человека. При проведении современных методов исследования удалось выявить мутационный ген р53. При наличии этого гена происходит выработка атипичных белковых соединений и в значительной степени происходит увеличение риска развития онкологической патологии в процессе жизнедеятельности человеческого организма. При наличии этого гена происходит первоначальное влияние на ткани пищевода и кишечника. Эпителий мутирует, что и приводит к злокачественной форме онкологии. Статистические данные показывают, что риск повышается, если у предыдущих поколений была онкология подобного рода.
  2. Повышенный уровень подкожного жира в организме (ожирение второй и третьей степени). Данный фактор может спровоцировать возникновение эзофагита. В результате воспалительных реакций происходит образование атипичных тканей в пищеводе.
  3. Вирус папилломы человека. Определённые штаммы этого вируса оказывают влияние на генотип тканей, что приводит к их атипичности и возникновению онкологических патологий.
  4. Отсутствие достаточного количества витаминов группы «В», «А» и «С». По-научному это состояние называется авитаминоз. При нехватке этих комплексов витаминов происходит нарушение жизненных обменных процессов в клетках органов, что является фактором риска для возникновения онкологии.
  1. Травматизация пищевода в результате попытки проглатывания слишком твёрдой пищи или непредназначенных к употреблению вещей (битое стекло, мелкие металлические и пластиковые предметы), а также при механическом воздействии на пищевод (удар). Подобные травмы повышают риск мутационных процессов в повреждённых тканях.
  2. Употребление алкоголя в течение длительного времени в больших количествах способствует постоянной интоксикации организма. В процессе интоксикации происходит нарушение работы всех жизненно-важных органов и обменных процессов в организме, а также снижается уровень иммунной системы человека, что приводит к различным патологиям, в том числе и онкологии.
  3. Ожоги пищевода горячей пищей, горячим питьем, паром и химическими веществами. К примеру, при ожоге пищевода продуктами щелочи (попадание мыла в рот) рак может развиться в течение нескольких лет после него.
  4. Употребление табачной продукции. При вдыхании табачного дыма, даже при пассивном курении, происходит усвоение организмом канцерогенов и иных вредных химических веществ, которые провоцируют развитие онкологической патологии.
  5. Неправильное питание – регулярное употребление острой, жирной и тяжёлой пищи, которая постоянно раздражает слизистую оболочку пищевода и способствует патологическим изменениям клеточной структуры пищевода.
  6. Регулярное воздействие стрессовых ситуаций.

Чаще всего, для возникновения патологии необходимо совокупное влияние вышеназванных факторов риска. При наличии первых признаков онкологии необходимо срочно проверить здоровье с проведением диагностических процедур. Для уменьшения риска применяется соответствующая профилактика.

1.3 Эпидемиология

Рак пищевода является одним из самых агрессивных злокачественных новообразований и занимает восьмое место в структуре смертности в мире. По данным Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer, IARC) на 2008 г., заболеваемость составила 49,2 случая на 100 тыс.

Основные медуслуги по стандартам лечения Подобрать лечение искусственным интеллектом

Что сделать врачу (осмотр)

A01.16.001 Сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки
A01.16.002 Визуальное исследование при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки
A01.16.004 Перкуссия при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки
A02.08.001 Осмотр верхних дыхательных путей с использованием дополнительных источников света, шпателя и зеркал
A02.03.005 Измерение роста
A02.01.001 Измерение массы тела
A02.30.001 Термометрия общая
A02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях
A02.12.001 Исследование пульса
A02.10.002 Измерение частоты сердцебиения
A02.09.001 Измерение частоты дыхания
A01.16.005 Аускультация при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки

Клиники для лечения с лучшими ценами

Цена Всего:326 в 23 городах
Подобранные клиники Телефоны Город (метро) Рейтинг Цена услуг
Семейный доктор на 1-й Миусской 7(495) 152..показатьЗапись: 7(499) 116-82-39


7(495) 152-59-85


7(499) 969-25-74


7(495) 126-99-31


7(926) 800-07-19
Москва (м. Новослободская) 32590ք(90%*)

1.6 Стадирование

1.6.1 Стадирование рака пищевода TNM7 (2009)

Для рака пищевода используется единая классификация.

Опухоль пищеводно-желудочного соустья, эпицентр которой находится непосредственно на уровне Z-линии (на 1 см выше и 2 см ниже) или в пределах 5 см ниже с распространением на пищевод классифицируется как рак пищевода.

Tis карцинома in situ/дисплазия высокой степени;

Т1 прорастание опухоли в собственную пластинку или подслизистый слой;

Т1а собственная пластинка или мышечная пластинка слизистой оболочки Т1b подслизистый слой;

Т2 прорастание в мышечный слой;

Т3 прорастание в адвентициальную оболочку;

Т4 прорастание прилегающих структур;

Т4а — плевра, брюшина, перикард, диафрагма;

Т4b — прилежащие органы: аорта, позвонки, трахея.

N0 нет метастазов в регионарных лимфоузлах N1 поражение 1-2 регионарных лимфоузлов;

 N2 поражение 3-6 регионарных лимфоузлов;

N3 поражение 7 и свыше регионарных лимфоузлов. М1 наличие отдалённых метастазов.

– прескаленные;

– внутренние яремные;

– верхние и нижние шейные;

– шейные околопищеводные;

– надключичные (билатеральные);

– претрахеальные (билатеральные);

– лимфоузлы корня лёгкого (билатеральные);

– верхние параэзофагеальные (выше v. azygos);

– бифуркационные;

– нижние параэзофагеальные (ниже v. azygos);

– задние медиастинальные;

– диафрагмальные;

– перигастральные (правые и левые паракардиальные, лимфоузлы вдоль малой кривизны желудка, вдоль большой кривизны желудка, супрапилорические, инфрапилорические, лимфоузлы вдоль левой желудочной артерии).

Поражение чревных лимфоузлов не является противопоказанием к проведению химиолучевой терапии и решению вопроса об оперативном лечении.

GX — степень дифференцировки опухоли не может быть определена;

G1 — высокодифференцированная опухоль;

G2 — умеренно дифференцированная опухоль; G3 — низкодифференцированная опухоль;

шейный отдел — {amp}lt; 20 см от резцов;

верхнегрудной отдел — 20-25 см от резцов;

среднегрудной отдел — 25-30 см от резцов;

нижнегрудной отдел — 30-40 см от резцов.

Таблица 1 — Стадии рака пищевода

Стадия

T

N

M

G

Локализация

0

is

0

0

1

Любая

IA

1

0

0

1

Любая

IB

1

0

0

2-3

Любая

IB

2-3

0

0

1

Нижнегрудной отдел

IIA

2-3

0

0

1

Верхнегрудной и среднегрудной отделы

IIA

2-3

0

0

2-3

Нижнегрудной отдел

IIB

2-3

0

0

2-3

Верхнегрудной и среднегрудной отделы

IIB

1-2

1

0

Любая

Любая

IIIA

1-2

2

0

Любая

Любая

IIIA

3

1

0

Любая

Любая

IIIA

4a

0

0

Любая

Любая

IIIB

3

2

0

Любая

Любая

IIIC

4a

1-2

0

Любая

Любая

IIIC

4b

Любая

0

Любая

Любая

IIIC

Любая

3

0

Любая

Любая

IV

Любая

Любая

1

Любая

Любая

I тип — аденокарцинома дистального отдела пищевода (часто ассоциируется с пищеводом Barett’s), центр которой расположен в пределах от 1 до 5 см выше Z–линии.

II тип — истинная аденокарцинома зоны пищеводно–желудочного перехода (истинный рак кардии), центр опухоли расположен в пределах 1 см выше и 2 см ниже от Z– линии.

III тип — рак с локализацией основного массива опухоли в субкардиальном отделе желудка (от 2 до 5 см от Z–линии) и возможным вовлечением дистальных отделов пищевода.

Опухоли пищеводно-желудочного соустья I и II типов по Siewert подлежат алгоритмам лечения, соответствующим раку пищевода. Опухоли III типа подлежат алгоритмам лечения, соответствующим раку желудка.

Ниже представлено распределение по стадиям для рака пищевода по анатомическим и прогностическим критериям.

Основные различия между 6 (2002) и 7 (2009) вариантами классификации TNM состоят в выделении отдельных гистологических групп. Эти изменения были внесены после анализа хирургического лечения 4627 пациентов по поводу рака пищевода и кардиоэзофагеального соустья.

Приложение А1. Состав рабочей группы

 • Антиметаболиты.

Фармакологическое действие – противоопухолевое, цитостатическое. Противоопухолевая активность обусловлена превращением фторурацила в тканях в активные метаболиты, в тч 5-фтор–2′-дезоксиуридин–5-монофосфат и 5-фторуридина трифосфат. Действие 5-фтор–2′-дезоксиуридин–5-монофосфата связано с блокадой реакции метилирования дезоксиуридиловой кислоты и ее превращения в тимидиловую кислоту за счет ингибирования тимидилатсинтетазы, что приводит к дефициту тимидина и ингибированию синтеза ДНК.

5-фторуридина трифосфат встраивается в РНК вместо уридина трифосфата, что приводит к нарушению процессинга РНК и синтеза белка. Легко проходит гистогематические барьеры, включая ГЭБ, и распределяется по тканям (опухоли, костный мозг, печень и тд;) и жидкостям организма (спинномозговая, внеклеточная).

Концентрация в опухолевой ткани через несколько часов после введения выше, чем в здоровой. Активные метаболиты локализуются внутри клетки. Катаболическое расщепление происходит преимущественно в печени (образуются неактивные продукты — углерода диоксид, мочевина и альфа-фтор-бета-аланин). При в/в введении T1/2 фторурацила из плазмы составляет примерно 16 мин (в диапазоне 8–20 мин), зависит от вводимой дозы.

Выводится через дыхательные пути (60–80% в виде углерода диоксида) и почками (примерно 7–20% в неизмененном виде, 90% – в течение первого часа). Очень небольшое количество фторурацила может выделяться с желчью. Обладает высокой миелотоксичностью и гастроинтестинальной токсичностью. Высокие концентрации фторурацила вызывают онкогенные изменения в культивируемых эмбриональных клетках С3Н/10Т1/2 мышей.

Оказывает мутагенное действие в отношении некоторых штаммов Salmonella typhimurium, включая штаммы ТА 1535, ТА 1537 ТА 1538, и штаммов Saccharomyces cerevisiae, но не влияет на штаммы ТА 92, ТА 98, ТА 100 Salmonella typhimurium Положительный эффект отмечался в микроядерном тесте на мышах с использованием клеток костного мозга, in vitro в очень высоких концентрациях вызывал разрывы хромосом в фибробластах хомячка.

Оказывает обратимое токсическое действие на половые клетки. При внутрибрюшинном введении самцам крыс в дозах 125 или 250 мг/кг вызывал хромосомные аберрации и изменения структурной организации хромосом в сперматогониях. Ингибирование фторурацилом дифференцировки сперматогоний приводило к временному бесплодию.

Однако в дозах до 80 мг/кг/сут фторурацил не вызывал никаких нарушений у линейных мышей, чувствительных к индукции аномалий головки сперматозоидов при воздействии ряда химических веществ с мутагенным и канцерогенным действием. У самок крыс фторурацил в дозе 25 или 50 мг/кг в неделю в течение 3 нед приводил к существенному снижению частоты фертильных спариваний, замедлению развития эмбрионов до и после имплантации оплодотворенной яйцеклетки, увеличению гибели эмбрионов до имплантации и вызывал хромосомные аномалии у этих эмбрионов.

У самок кроликов вызывал умеренно выраженное индуцирующее действие в отношении деструкции зигот. Сообщалось об одном случае множественных пороков развития у плода человека при применении фторурацила в течение I триместра беременности. В исследованиях на мышах, крысах, хомячках показано тератогенное действие фторурацила (вызывал пороки развития, включая расщелины неба, дефекты скелета, аномалии придатков, деформирование лап и хвостов).

У обезьян, получавших 40 мг/кг в разделенных дозах с 20-го по 24-й день беременности, тератогенного эффекта не отмечено. В опытах на крысах показано, что фторурацил проходит через плаценту и поступает в кровоток плода; применение фторурацила приводило к повышению резорбции плода и гибели эмбрионов.

1. Аллахвердиев А.К., д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения хирургического торакального торако-абдоминального отдела ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;

2. Давыдов М.И., академик РАН и РАМН, профессор, д.м.н., генеральный директор ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;

3. Давыдов М.М., член-корреспондент РАН, д.м.н., заведующий отделением хирургическим торакальным торако-абдоминального отдела ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;

4. Иванов С.М. к.м.н., старший научный сотрудник отделения клинической радиологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;

5. Кувшинов Ю.П., д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник эндоскопического отделения ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;

6. Трякин А.А., д.м.н., старший научный сотрудник отделения клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;

7. Тюляндин С.А., д.м.н., профессор, заведующий отделением клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;

8. Чекини А.К., к.м.н., старший научный сотрудник отделения хирургического торакального торако-абдоминального отдела ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;

Конфликта интересов нет.

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется выполнить эзофагогастродуаденоскопию с биопсией — это наиболее информативный метод исследования при раке пищевода, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования [1].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — Ib)

2.5 Иная диагностика

  • Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удалённого опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:
  1. Расстояние до проксимального и дистального краёв резекции;
  2. Размеры опухоли;
  3. Гистологическое строение опухоли;
  4. Степень дифференцировки опухоли;
  5. рТ;
  6. рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов);
  7. Наличие поражения проксимального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);
  8. Наличие поражения дистального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);
  9. Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован);
  10. Степень лечебного патоморфоза (при наличии предшествующего комбинированного лечения);
  11. Поражение апикального лимфатического узла (отрицательный результат также должен быть констатирован) [22].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — Ia)

3.1 Хирургическое лечение

  • Рекомендуется перёд операцией у всех больных раком пищевода получить информированное согласие на проведение хирургического вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

  • Рекомендуется при технической доступности проводить хирургическое лечение рака пищевода эндоскопическими доступами [23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — Iа)

3.2 Химиотерапия

3.2.1 Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия

Роль предоперационной химиотерапии при раке пищевода остаётся противоречивой. Метаанализ рандомизированных исследований показал достоверный выигрыш от её проведения при аденокарциноме, тогда как при плоскоклеточном раке он представляется минимальным [34].

  • При аденокарциноме нижнегрудного отдела пищевода или пищеводно-желудочного перехода рекомендовано проведение 2-3 курсов предоперационной химиотерапии и 3-4 курсов послеоперационной химиотерапии [2, 35].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector