Вакуум экстракция плода показания

Вакуум-экстракция плода

Вакуум-экстракция плода (лат. vacuum – пустота; extrahere – вытягивать) – акушерская родоразрешающая операция извлечения живого плода во время родов с помощью специального аппарата – вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода (головке) за счет разрежения воздуха.

В нашей стране вакуум-экстракция используется в 0,12-0,20 % всех родов и в последнее время отмечается все более редкое ее применение. Низкий процент вакуум-экстракции объясняется расширением показаний к операции кесарева сечения в интересах плода.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Устройство вакуум-экстрактора Мальмстрома (рис. 25.34,а). Аппарат снабжен комплектом (7 штук) металлических чашечек (колпачков), различающихся диаметром (от 15 до 60 мм). Для экстракции головки доношенного плода используют обычно три большие чашечки (диаметром 40-60 мм) с закругленным гладким краем и вогнутой внутренней поверхностью.

В центре чашечки имеется отверстие, прикрытое тонкой металлической пластинкой, которая не закрывает отверстие. К пластинке прикрепляется цепочка, пропущенная через резиновую трубку. Цепочка соединяет чашечку с металлическим краном, служащим для закрепления цепочки. Имеется устройство с вакуумметром для создания отрицательного давления.

Наиболее целесообразно использовать эластические (силиконовые, резиновые) чашечки больших размеров, которые менее травматичны для плода и для матери.

Для создания вакуума в настоящее время созданы аппараты с регулируемым отрицательным давлением (рис. 25.34,6).

1. слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии;

2. низкое поперечное стояние стреловидного шва;

3. начавшаяся острая гипоксия плода.

Вакуум экстракция плода показания

1. Живой плод.

2. Полное раскрытие маточного зева.

3. Отсутствие плодного пузыря.

4. Нахождение головки плода в широкой или узкой части полости малого таза.

5. Соответствие между размерами малого таза и головкой плода.

6. Точное знание топографических соотношений в малом тазе в момент наложения вакуум-экстрактора.

7. Опорожненный мочевой пузырь.

Вакуум экстракция плода показания

Рис. 25.34. Вакуум-экстракторы с чашечками, а – внешний вид; б – схема.

1. Мертвый плод.

2. Неполное раскрытие маточного зева.

3. Гидроцефалия, анэнцефалия.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

4. Разгибательные предлежания и высокое прямое стояние стреловидного шва.

5. Анатомически (II -III степень сужения) и клинически узкий таз.

6. Глубоко недоношенный плод.

Вакуум экстракция плода показания

7. Высокое расположение головки (прижата, стоит малым или большим сегментом во входе в таз).

8. Заболевания матери, тре-бующие выключения потуг (гестоз, преэклампсия, эк-лампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации и др.).

Рис. 25.35. Наложение чашечек вакуумэкстрактора.

а – типы фиксации: 1 – сгибательный (идеальный), 2 – разгибательный, 3 – парамедиальный; б – локализация чашечки вакуум-экстрактора на головке плода: 1 – в области малого родничка, 2 – в области заднего угла большого родничка; 3 – парамедиальное расположение при асинклитизме.

Подготовка к операции. Подготовка такая же, как и при всех влагалищных операциях. Перед операцией опорожняют мочевой пузырь с помощью элас-тического катетера. Ингаляционный и внутривенный наркоз противопоказаны, так как роженица должна тужиться при экстракции. Для обезболивания, особенно у первородящих, показано проведение двусторонней новокаиновой анестезии срамных нервов, что также способствует расслаблению мышц промежности. Непосредственно перед операцией производят влагалищное исследование для выяснения акушерской ситуации.

При наложении вакуум-экстрактора обязательны наличие ассистента, присутствие анестезиолога и неонатолога, владеющего техникой реанимации новорожденных.

Техника операции. Правой рукой под контролем пальцев левой руки вводят во влагалище боковой стороной чашечку № 5-7 в зависимости от емкости влагалища, высоты промежности. Очень важно правильно фиксировать чашечку на головке плода. Прикрепление чашечки в области малого родничка способствует сгибанию головки и правильному механизму родов.

После того как чашечка подведена к головке, надо убедиться, что не захвачены края шейки или стенка влагалища, затем следует прижать чашечку к головке. Помощник соединяет шланги от чашечки и вакуум-аппарата и медленно (в течение 2-4 мин) с помощью ручного насоса или специально2го аппарата создает отрицательное давление 520 мм рт. ст.

Рис. 25.37. Извлечение головки плода с помощью вакуум экстрактора.

Рис. 25.36. Наложение чашечки вакуум-экстрактора (а) и начало тракции (б).

После создания вакуума следует еще раз проверить правильность расположения чашечки вакуум-экстрактора на головке. Убедившись, что чашечка наложена правильно, приступают к тракциям. Акушер располагает пальцы руки на резиновом шланге непосредственно у самой чашечки (иногда на расстоянии) и производит тракции синхронно с потугами, соответственно проводной оси таза и механизму родов (рис. 25.36, 25.37).

Перед прорезыванием теменных бугров следует произвести рассечение промежности (срединно-латеральная эпизиотомия). При прорезывании теменных бугров чашечку отделяют от головки после ликвидации вакуума. Затем головку выводят ручными приемами. Длительность операции не должна превышать 15-20 мин, так как нарастает риск кровоподтека, образования кефалогематомы, травмирования головного мозга.

В случае соскальзывания чашечки ее нельзя перекладывать более 2 раз ввиду большой травматичноети для плода. Соскальзывание чашечки свидетельствует, как правило, о неправильном выборе метода родоразрешения. Если головка расположена достаточно высоко, приходится иногда прибегать к кесареву сечению. При нахождении ее в полости малого таза необходимо наложить щипцы.

Неэффективность вакуум-экстракции наблюдается в 1 – 2 7% случаев.

После операции наложения вакуум-экстрактора, особенно если операция была трудной, показаны ручное отделение последа и контрольное обследование стенок матки для выяснения ее целости. Во всех случаях после вакуум-экстракции плода показан осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, а при нарушении их целости необходимо наложение швов.

Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо внутривенное введение утеротонических средств (мегилэргометрин, окситоцин).

Осложнения во время операции вакуум-экстракции могут наблюдаться со стороны как матери (разрывы промежности, влагалища, малых и больших половых губ, клитора, шейки матки и редко разрыв нижнего :егмента матки, мочевого пузыря, симфиза), так и плода (ссадины и ранения на головке, кефалогематомы, внутричерепные кровоизлияния и др.).

При наложении вакуум-экстрактора по поводу гипоксии плода у 20,2 % цетей в дальнейшем наблюдаются нарушения функции центральной нервной :истемы. Установлена связь таких нарушений с длительностью вакуумэкстракции и тяжестью асфиксии до операции.

По мнению большинства авторов, вакуум-экстракция менее травматичia для матери, но более травматична для плода, чем акушерские щипцы.

Плодоразрушающей операцией (эмбриотомия) называется любая операция, имеющая целью разрушить части плода, уменьшить его объем и сделать возможным его извлечение через естественные родовые пути.

Основным условием их производства в современных условиях является наличие мертвого плода, однако в крайне исключительных ситуациях эти операции следует предпочесть и при живом плоде. В таких случаях речь идет о тяжелых, несовместимых с жизнью или имеющих крайне неблагоприятный постнатальный прогноз, пороках развития плода (например, выраженные формы гидроцефалии). Кроме того, эмбриотомия производится в экстремальных условиях для спасения жизни матери.

Каждая эмбриотомия в родовспомогательном учреждении подлежит тщательному анализу, так как она, как правило, свидетельствует о недостаточной профилактической работе женской консультации (например, несвоевременная госпитализация беременной с узким тазом, поперечным положением плода), запоздалой диагностике, организационных дефектах или о неправильном ведении родов.

Разработаны типичные плодоразрушающие операции, К ним относятся краниотомия, клейдотомия, декапитация плода, эвисцерация, спондилотомия, а также эвентерация и экзентерация (эвисцерация).

Кесарево сечение

Кесарево сечение

Вакуум экстракция плода показания

Сесарево сечение (caesarean section) – хирургическая операция, при которой 1лод и послед извлекают через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и латки (гистеротомия).

Эта дефиниция не включает удаление плода из брюшной полости в угучаях разрыва матки или при брюшной беременности.

Различают абдоминальное кесарево сечение, производимое путем раз›еза передней брюшной стенки, и влагалищное, осуществляемое через пе›еднюю часть свода влагалища.

Абдоминальное кесарево сечение применяют главным образом в качестве родоразрешающей операции, реже его выполняют для прерывания беременкости по медицинским показаниям в сроки от 16 до 28 нед. В последнем случае операцию называют “малое кесарево сечение”.

Влагалищное кесарево сечение применяется редко в связи с технической сложностью и опасностью повреждения мочевого пузыря.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Существуют разноречивые мнения о происхож-дении названия операции. Полагают, что происхождение названия операции связано с именем Гая Юлия Цезаря, который был извлечен абдоминальным путем, за что и получил имя Caesar. Имеются и другие версии названия кесарева сечения.

В термине “caesarean section” имеется тавтология. Слова “caesareum”, “caesones” происходят от латинского глагола caedere – резать. В то же время слово “section” происходит тоже от латинского глагола “seco”, что также означает резать, рассекать, т.е. получается термин “сечение сечением”.

Началом истории кесарева сечения можно считать конец VII века до н.э., когда римский император Numa Pompilius издал закон, согласно которому запрещалось погребение беременных женщин без предварительного извлечения ребенка путем чревосечения и разреза матки. Это правило вошло затем в законодательства боль-шинства европейских стран и сохранилось до настоящего времени.

Вакуум экстракция плода показания

Началом научной истории кесарева сечения, ее первого этапа можно считать опубликование в 1581 г. монографии F.Rousset “Traite Nouvean de 1 Hysterotomotokie on 1 Enfantement Cesaerien”, в которой дано достаточно подробное описание техники операции корпорального кесарева сечения и показаний к ней (неправильное поло-жение плода, узкий таз и др.). Автор не рекомендовал зашивать матку, что являлось источником кровотечений и инфекции, нередко заканчивалось гибелью женщины.

Первое достоверное сообщение о кесаревом сечении на живой женщине было в 1610 г. Операцию осуществил J.Trautman из Виттенборга. В России первое кесарево сечение было выполнено И.Эразмусом в г.Пернове (1756) и В.М.Рихтером (1842) в Москве. Д.Самойлович (1780) защитил диссертацию, в которой обсуждался вопрос о кесаревом сечении и симфизиотомии.

Кесарево сечение – цесарская операция, или утробосечение (показания, техника и послеоперационный уход), подробно описана в учебнике Н.М.Максимовича-Амбодика “Искусство повивания, или наука о бабичьем деле” (1784).

В доантисептический период (до 1880 г.) материнская летальность после кеса-рева сечения составляла примерно 80 %, после введения антисептики она снизилась до 50% [Шредер К., 1896].

Началом второго этапа следует считать 1876 г., когда Г.Е.Рейн и независимо от него Е.Рогго предложили после извлечения ребенка удалять тело матки, которое являлось источником кровотечения и инфекции, а культю шейки матки рекомендо-вали вшивать в брюшную рану.

Следующий этап развития кесарева сечения ознаменовался наложением маточ-ного шва на матку. В 1769 г. F.Labas для зашивания раны на матке использовал шелк, но результат оказался неудовлетворительным. Для зашивания раны на матке в 1852 г. F.E.Polin (штат Кентукки) с успехом использовал серебряную нить. В 1874 г. В.Н.

Вакуум экстракция плода показания

Штольц первым в России произвел кесарево сечение с зашиванием раны на матке, а 7 лет спустя русский врач А.Э.Шмидт защитил диссертацию на тему: “Клинические и экспериментальные исследования о маточном шве”. Введение ма-точного шва за рубежом связывают с именем F.Kehrer, который 25.09.1881 г. сделал кесарево сечение в крестьянском доме и наложил на разрез матки трехрядный шов.

F.A.Kehrer (1882) – основоположник операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки поперечным разрезом (до этого матка рассекалась продольно в области тела).

В России П.В.Занченко (1935) и Л.А.Гусаков (1939) являются инициаторами абдоминального кесарева сечения в нижнем сегменте матки. Данная методика до настоящего времени является оптимальной.

Попыткой снижения числа гнойно-сентических осложнений при операции кесарева сечения была разработка внебрюшиннога (экстраперитонеального) доступа к матке. Его пионерами были Jordl (1806) и Ritgcn (1821), Physiks (1822).

Вновь операция экстраперитонеального кесарева сечения заинтересовала спе-циалистов в 70-е годы XX столетия [Морозов Е.Н., 1974; Персианинов Л.С. и др., 1977; Гладун ЕВ ., 1979; Комиссарова Л.М., 1979; Joschko R., 1974; Perkins R.P., 1977, и др.].

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Ввиду технической сложности выполнения операции экстраперитонеального кесарева сечения и наличия других возможностей снижения послеоперационных осложнений она не нашла широкого применения.

С середины 50-х годов были достаточно разработаны и внедрены в практику переливание крови, обезболивание, использование антибактериальных препаратов (сульфаниламиды, антибиотики). Исход операции стал благоприятным для матери и плода. Это способствовало расширению показаний к кесареву сечению не только со стороны матери, но и со стороны плода в условиях снижения рождаемости в развитых странах.

Известно, что рубец на матке часто является причиной разрыва матки по рубцу. Остается проблема гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения, возникла проблема ведения беременности и родов при наличии рубца на матке.

В настоящее время большое внимание уделяется совершенствованию техники операции кесарева сечения, изысканию новых шовных материалов, новых антибиотиков для профилактики гнойно-септических осложнений, совершенствованию методов обезболивания, оценке состоятельности рубца на матке после кесарева сечения. Возрождена идея экстраперитонеального кесарева сечения как одного из путей снижения инфекционных осложнений после операции (перитонит).

Кесарево сечение выполняется в тех случаях, когда родоразрешение через естественные родовые пути невозможно или опасно для жизни матери либо плода.

Кесарево сечение – наиболее частая операция в акушерстве. В России частота кесарева сечения за последние 10 лет выросла примерно в 3 раза (с 3,3 % в 1985 г. до 13,0 % в 1997 г.) и продолжает расти.

1. уменьшение паритета (большинство первородящих);

2. увеличение числа пожилых первородящих;

3. мониторинг плода, ультразвуковое исследование, рентгенопельвиометрия;

4. кесарево сечение в анамнезе;

5. стремление расширить показания к кесареву сечению в интересах плода.

Усовершенствование оперативной техники, совершенствование анестезиологического пособия, правильное послеоперационное ведение родильниц после кесарева сечения позволяют считать родоразрешение абдоминальным путем зачастую операцией выбора.

Показания. К операции кесарева сечения показания могут быть со стороны матери, когда в силу того или иного заболевания роды представляют угрозу для ее здоровья, и со стороны плода, когда для него родовой акт является нагрузкой, которая может привести к гипоксии, родовой травме, рождению в асфиксии. Часто показания бывают со стороны как матери, так и плода и их четко разделить не представляется возможным.

В течение ряда столетий допускались только так называемые абсолютные показания к этой операции, т.е. такие патологические состояния, при которых невозможно извлечь через естественные родовые пути ни живой, ни мертвый (даже после эмбриотомии) доношенный плод. С конца XIX столетия акушеры начали производить кесарево сечение и по так называемым относительным показаниям, т.е.

когда возможно извлечение доношенного плода через естественные родовые пути, но имеется опасность прежде всего для плода. Термин “относительные показания” является условным, так как невозможно четко разделить абсолютные и относительные показания. Целесообразно заменить прежние термины (абсолютные и относительные показания) на показания к кесареву сечению во время беременности и в родах.

1. полное предлежание плаценты;

Вакуум экстракция плода показания

2. неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях;

3. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях;

4. несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке;

5. два рубца на матке и более после кесаревых сечений;

6. анатомически узкий таз II-IV степени сужения (истинная коньюгата 7,5 см и меньше), опухоли или деформации костей таза;

7. пороки развития матки и влагалища;

8. опухоли шейки матки, яичников и других органов прлости малого таза, блокирующие родовые пути;

9. крупный плод в сочетании с другой патологией;

Вакуум экстракция плода показания

10. выраженный симфизит;

11. множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов;

12. тяжелые формы гестоза в отсутствие эффекта от терапии;

13. тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, сахарный диабет, миопия высокой степени, особенно осложненная и др.);

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

14. выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

15. состояние после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей;

16. рубец на промежности после ушивания разрыва III степени в предшествующих родах;

17. выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;

18. поперечное положение плода;

19. сросшаяся двойня;

20. тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при массе плода более 3600 г и менее 1500 г, с сужением таза;

21. экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при наличии других осложнений со стороны матери и плода;

https://www.youtube.com/watch?v=upload

22. хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, не поддающаяся медикаментозной терапии;

23. возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией;

Акушерские родоразрешающие операции

Кожно-головные щипцы Иванова – Гаусса (рис. 25.42). Показания: кровотечение при частичном предлежании плаценты, не прекращающееся после излития вод.

1. головное предлежание;

2. мертвый плод;

3. соответствие между размерами плода и таза;

4. раскрытие зева матки не менее чем на 2-3 см.

Техника операции. После обычной подготовки роженицы хирург производит влагалищное исследование и, убедившись в наличии условий к вмешательству, раскрывает влагалище путем введения зеркала с подъемником. Если плодный пузырь цел, его разрывают и, взяв в складку кожу головки, захватывают ее двузубчатыми мощными щипцами или специальным инструментом.

Роженицу помещают на кровать и к ручке щипцов привязывают бинт, который перебрасывают через блок у ножного конца кровати; к бинту подвешивают груз 400-500 г. При влечении щипцами за кожу головки надо учитывать уровень стояния ее и необходимость соответствия направления влечения проводной оси таза. Таким образом, если головка находится во входе в таз, то таз роженицы должен быть значительно выше, чем блок.

Вакуум экстракция плода показания

Подобное вмешательство в большинстве случаев приводит к усилению схваток, прекращению кровотечения (при частичном предлежании плаценты), к скорому рождению плода.

Метрейриз. Это операция, сущность которой заключается в том, что в полость матки вводят резиновый баллон (метрейринтер), наполняют стерильным изото-ническим раствором хлорида натрия. Введенный баллон способствует постепенному расширению шейки матки.

1. поздний искусственный аборт по медицинским показаниям;

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

2. неполное предлежание плаценты при несильном кровотечении;

3. преждевременное или раннее излитие вод при поперечном положении плода и недоношенной беременности.

Условия: открытие зева на 3-4 см (при закрытом зеве шейку матки расширяют с помощью расширителей Гегара), в отсутствие признаков внутриматочной инфекпии.

Техника операции. Перед операцией метрейринтер заполняют стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, чтобы проверить его целость. Потом раствор выливают и пустой баллон, свернутый в виде сигары, с помощью корнцанга вводят в полость матки. Эти манипуляции выполняют при раскрытии шейки матки с помощью влагалищных зеркал и захвате шейки пулевыми щипцами.

После введения метрейринтера за внутренний зев корнцанг снимают, а баллон с помощью большого шприца вновь наполняют стерильным изотоническим раствором хлорида натрия через отводную трубку. После наполнения метрейринтера отводную трубку закрывают зажимом и к ней подвешивают груз (до 400 г). Введенный метрейринтер вызывает усиление схваток и способствует открытию шейки матки. Обычно метрейринтер рождается сам или же его удаляют через 6 ч.

В настоящее время операция метрейриза применяется крайне редко, так как при указанных выше показаниях применяются другие вмешательства или акушерские операции.

В
настоящее время в Российской Федерации наиболее распространены: модели акушерских щипцовСимпсона-Феноменова – короткие щипцы с тазовой
кривизной и подвижным замком, расположенном на левой ложке, с
перекрещивающимися рукоятками; щипцы средних размеров
Киллянда, – имеют маленькую тазовую кривизну,
подвижный замок на левой ложке и перекрещивающиеся рукоятки;

в ряде медицинских организаций используются
модели прямых щипцов, не имеющих тазовой кривизны,
как с параллельными, так и перекрещивающимися ложками. Как правило,
с очень подвижным замком. Эта модель АЩ имеет преимущество – их
наложение не связано с учетом тазовой кривизны. Ложки щипцов и их
рукоятки составляют прямую линию и легче соблюдать нужное
направление тракций;

Показания к операции наложения акушерских щипцов
[16]

1. Острая асфиксия плода,
либо прогрессирующая гипоксия плода при условии, что роды
самопроизвольно в ближайшее время закончиться не могут (головка
плода в узкой части полости малого таза и ниже).

2. Упорная вторичная
слабость родовой деятельности, неподдающаяся консервативной терапии
окситоцином. Во II периоде

Краниотомия.

Вакуум экстракция плода показания

Краниотомия.

Операция состоит из трех этапов: прободения головки (перфорация), разрушения и удаления мозга (эксцеребрация) и извлечения плода при помощи краниокласта (краниоклазия).

1. несоответствие между размерами таза матери и головкой плода;

2. неправильное вставление и предлежание головки (передний вид лицевого предлежания, лобное предлежание, заднетеменное вставление);

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

3. тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения (тяжелая форма гестоза, декомпенсированный порок сердца и др.);

4. невозможность извлечь последующую головку плода при тазовом предлежании. Указанные обстоятельства являются показаниями к краниотомии, если угроза для роженицы не может быть устранена другим путем, например кесаревым сечением.

Вакуум экстракция плода показания

1. раскрытие маточного зева не менее чем на 5-6 см;

2. таз женщины не должен быть абсолютно узким;

3. головка плода должна быть плотно фиксирована во входе в малый таз и помощник обязан также фиксировать ее сверху;

4. отсутствие плодного пузыря (возможна амниотомия).

Установлено, что перфорированная головка всегда быстро конфигурируется, опускается в малый таз и при этом значительно ускоряется раскрытие зева матки. Однако для извлечения плода после прободения его головки все же необходимо полное раскрытие зева (не меньше 10-12 см).

После краниотомии возможно извлечение плода (доношенного) через естественные родовые пути, если истинная конъюгата больше 6,5 см; если же она равна 6,5 см или меньше, доношенный плод можно извлечь только путем кесарева сечения. При оценке таза важно измерение не только входа, но и выхода из малого таза (воронкообразный таз).

Операцию производят на операционном столе под наркозом. Во время операции хирургу помогают ассистенты (врач, сестра).

1. операцию начинают после введения широких зеркал и проводят под контролем зрения;

2. головка должна быть фиксирована как через переднюю брюшную стенку, так и со стороны влагалища (путем захвата кожи волосистой части головки двумя пулевыми щипцами или щипцами Мюзо).

Первый этап – прободение головки. После соответствующей подготовки вводят зеркала и обнажают волосистый покров головки плода. Фиксируют ее через переднюю брюшную стенку (если головка подвижна или прижата ко входу в малый таз) и через влагалище, захватив кожный покров головки двумя мощными двузубцами (или пулевыми щипцами).

После фиксации головки плода двузубцами скальпелем рассекают кожу (спереди назад) и производят прободение головки перфоратором, лучше через большой родничок (рис. 25.43). При лицевом предлежании прободение осуществляют через глазницу или (что труднее) через твердое небо; при лобном предлежании – через глазницу или лобную кость; при заднем виде перфоратор вводят через рот плода.

Для перфорации головки плода используют два вида перфораторов: Феноменова и Бло (рис. 25.44).

Перфорация производится осторожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует производить прокалывающие или толкающие движения, так как они могут быть причиной соскальзывания копья с головки и нанести роженице опасную травму.

После этого обе рукоятки перфоратора сближают, острые края копья разводятся в стороны. Сближая и раздвигая их в различных направлениях, образуют на черепе 4-5 разрезов. Раздвинув копья до отказа, производят вращательное движение на уровне краев перфорационного отверстия, которое становится проходимым для 2 пальцев.

Вакуум экстракция плода показания

Рис. 25.43. Перфорация предлежащей

Рис. 25.44. Перфораторы, головки. а – феноменова; б – Бло.

Второй этап – разрушение и удаление головного мозга, эксцеребрация. После прободения головки производят разрушение (с помощью кюретки) и удаление мозга, так как одна перфорация свода черепа не влечет за собой значительного уменьшения объема головки. Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга плода. После разрушения мозга его необходимо удалить из полости черепа. Для этого в настоящее время проводят вакуум-аспирацию.

На этом операция перфорации головки и удаления мозга заканчивается. Если она была произведена при полном или почти полном открытии зева, то пулевые щипцы снимают, зеркала выводят из влагалища и тут же производят операцию краниоклазии (см. далее). Если же перфорация была произведена при недостаточном раскрытии маточного зева, то влагалищные зеркала удаляют, пулевые же щипцы, наложенные на кожу головки, оставляют, кольца их сближают и завязывают марлевым бинтом, который перекидывают через блок, прикрепленный к кровати, и к нему подвешивают груз в 300-500 г, т.е.

за перфорацией головки следует операция наложения кожно-головных щипцов по Уилт-Иванову. Эта операция позволяет ускорить раскрытие маточного зева. Пулевые щипцы, наложенные на кожу головки, прикрывают острые края перфорационного отверстия и этим защищают мягкие ткани родового канала от повреждений.

Если состояние роженицы позволяет, а родовая деятельность удовлетво-рительная, то роды можно вести самопроизвольно. В противном случае, как только наступит полное или почти полное раскрытие зева, роды заканчиваются с помощью краниоклазии.

Рис. 25.45. Краниокласт Брауна.

Рис. 25.46. Краниоклазия

Третий этап – краниоклазия. Краниоклазией называется операция извлечения перфорированной и уменьшенной в объеме головки плода с помощью специального инструмента – краниокласта.

Краниоклазия производится при наличии показаний к окончанию родов. После первых двух этапов (прободение черепа и разрушение мозга) следует приступить к извлечению плода при помощи краниокласта, если раскрытие шейки матки полное.

Вакуум экстракция плода показания

Краниокласт (рис. 25.45) представляет собой щипцы, состоящие из ложек, замка и рукоятки, а также двух веток (наружная и внутренняя), перекрещивающихся в центре. Обе ложки краниокласта имеют изгиб, соответствующий тазовой кривизне. Внутренняя ложка сплошная, имеет неровности (поперечные борозды) на выпуклой поверхности и предназначена для введения в полость черепа, наружная ложка – окончатая. Рукоятки снабжены сжимающим аппаратом особого устройства (винтогаечный запор).

1. введение и размещение ложек;

2. замыкание ветвей;

3. извлечение головки;

4. снятие краниокласта.

Первой под контролем “полуруки”, введенной во влагалище, через перфорационное отверстие в полость черепа вводят ложку внутренней ветви и рукоятку ее передают помощнику. Ложку стараются вводить как можно глубже. Оптимальным считается такое введение, когда выпуклая ее часть обращена к лицу, ввиду того что кости лицевого черепа соединены значительно прочнее.

Вместе с тем допустимо и введение, при котором выпуклая часть обращена к затылку (головка согнута и находится в заднем виде). После удаления зеркал окончатую ложку наружной ветви вводят также под контролем “полуруки” в соответствии с правилами введения, предусмотренными для введения второй ложки акушерских щипцов.

Эту ложку накладывают на наружную поверхность головки и соответственно положению ложки внутренней ветви. Затем производят замыкание и сжатие ветвей, проверяют правильность наложения краниокласта (на лицевую или затылочную часть черепа) и приступают к извлечению головки (рис. 25.46). Направление тракции при извлечении головки и их характер аналогичны таковым при операции наложения акушерских щипцов (по направлению оси родового канала).

После извлечения плод надо положить в ведро с водой, накрыть салфеткой и немедленно вынести из операционной.

1. дополнительная фиксация головки через влагалище двумя щипцами Мюзо за кожу волосистой части головки;

2. выполнение операции под контролем зрения (введение широких зеркал);

3. производство разреза кожи головки между щипцами Мюзо;

4. перпендикулярное к поверхности головки (а не косое) введение перфоратора.

Вакуум экстракция плода показания

Краниотомия последующей головки. Если попытка извлечь плод при тазовых его предлежаниях не удается и плод погиб или если затруднение с извлечением связано с гидроцефалией, необходимо прекратить дальнейшие попытки вывести головку плода из родового канала. В таких случаях производят перфорацию последующей головки с эксцеребрацией (рис. 25.47).

Техника операции. Помощник оттягивает за ножки туловище плода круто вниз, вводя пластинчатое зеркало между затылком плода и передней стенкой влагалища. Под защитой зеркала рассекают кожу головки. Пальцем руки, подведенной под участок рассеченной кожи, ее отслаивают от кости до тех пор, пока не будет обнаружено большое затылочное отверстие.

К нему приставляют копье перфоратора и пробуравливают отверстие в черепе. Эта манипуляция, как и последующие, производится так же и в том же порядке, как при перфорации предлежащей головки. Если не удалось обнаружить большое затылочное отверстие, то перфорацию головки производят в месте перехода шеи в затылок. Спавшуюся после эксцеребрации головку легко удалить из родового канала.

Рис. 25.47. Перфорация последующей головки.

Рис. 25.48. Клейдотомия.

Вакуум экстракция плода показания

Клейдотомия. Операция рассечения ключиц предназначена для уменьшения объема плечевого пояса. Техника операции была разработана Н.Н.Феноменовым, который и предложил ее название.

Показания. Операция выполняется только на мертвом плоде в тех случаях, когда вследствие больших размеров плечиков они задерживаются в родовом канале и в результате рождение плода приостанавливается. Такое осложнение чаще всего наблюдается в родах при тазовом предлежании, но встречается и при головных предлежаниях.

Техника операции. Сначала при помощи 4 пальцев левой руки, введенной во влагалище, определяют положение плечевого пояса и отношение его к плоскостям таза (рис. 25.48). Затем под контролем левой руки, тупыми ножницами Феноменова производят пересечение ключицы вместе с мягкими тканями. Пересечения одной ключицы бывает, как правило, достаточно для уменьшения окружности плечевого пояса настолько (2,5- 3,0 см), чтобы устранить препятствие для его продвижения.

Если этого недостаточно, то клейдотомию производят с противоположной стороны. Это в свою очередь позволяет уменьшить окружность плечевого пояса еще на 2,5-3,0 см. Операция клейдотомии крайне проста и обычно не сопровождается травматизацией родовых путей. В современных условиях используется весьма редко, причем чаще применяется в качестве вспомогательного вмешательства при декапитации плода, а не как самостоятельная операция.

Декапитация

Декапитация

Декапитация (обезглавливание) плода показана при запущенном поперечном положении плода и мертвом плоде. Суть операции сводится к отделению головки от туловища плода и последующему их поочередному извлечению.

Из всех предложенных модификаций декапитации наиболее рациональной, простой и безопасной является операция обезглавливания при помощи декапитационного крючка Брауна по Чудановскому (рис. 25.49). Перед началом операции производят влагалищное исследование, в ходе которого убеждаются в доступности шеи плода.

При выпавшей ручке предлагают ассистенту оттягивать ее вниз и вправо при первой позиции или вниз и влево при второй позиции до тех пор, пока плечевой пояс и шея плода не опустятся ниже и шея не станет доступной пальпации. После этого рукой (при первой позиции – правой, при второй позиции – левой), введенной во влагалище, захватывают шею плода так, чтобы I палец лежал на ее передней поверхности (позади лонного сочленения), а указательный – на задней.

Затем ножницами подсекают кожу на шее плода и пальцем пробуравливают канал в подкожной жировой клетчатке. Изогнутый конец крючка Брауна вводят в образовавшийся канал и, когда достигается и обхватывается позвоночник, производят поворот его ручки поочередно в одну и другую сторону при умеренном потягивании вниз.

Рис. 25.49. Декапитация.

1. комбинированный прием, при котором наружной рукой с целью прижатия головки ко входу в малый таз оказывают давление на матку, а двумя пальцами внутренней руки, введенными в рот, производят извлечение;

2. культю шеи захватывают двумя щипцами Мюзо в затылочной области, а два пальца внутренней руки также вводят в рот и извлечение производят при одновременном давлении на головку сверху, в надлобковой области;

3. культю шеи захватывают двумя щипцами Мюзо, притягивая ее ко входу в таз, производят наложение краниокласта (внутреннюю ложку вводят в полость черепа через большое затылочное отверстие, наружную накладывают на лицевую или затылочную часть черепа), а затем после замыкания его ветвей и снятия щипцов – извлечение.

При разогнутой головке возможно введение ложки внутренней ветви краниокласта в рот. Важным моментом при извлечении головки является четкое следование механизму родов. Третий способ извлечения отсеченной от туловища головки признан лучшим. По окончании операции декапитации обязательно производят осмотр родовых путей и контрольное ручное обследование стенок полости матки.

Эвисцерация, спондилотомия.

Рассечение позвоночника (спондилотомия) в сочетании с удалением внутренностей (эвисцерация) из брюшной или грудной полости (достаточно освободить одну из них) применяют в тех случаях, когда шея плода недоступна или труднодоступна. Для вхождения в грудную полость ножницами рассекают ребро, а для вхождения в брюшную полость – брюшную стенку.

При невыпавшей ручке манипуляцию осуществляют после введения широких зеркал, при выпавшей – под контролем руки, введенной во влагалище. Внутренние органы (печень с кишечником, легкие) удаляют через перфорационное отверстие, захватывая их при этом абортцангом или костными щипцами. Рассечение позвоночника производят ножницами, введенными в перфорационное отверстие.

Возможно нарушение целостности позвоночника и при помощи декапитационного крючка, однако данный способ считается не лучшим, так как высока вероятность смещения туловища плода. Затем под контролем зрения рассекают ножницами грудную (брюшную) стенку и поочередно извлекают головной и ножной концы плода.

Трудности при производстве эмбриотомии возникают в случае небольшого раскрытия маточного зева, отечности ручки, узости влагалища, недоступности шеи плода. При наличии экстренных показаний к операции и малом раскрытии маточного зева прибегают к двустороннему его рассечению. При выпавшей ручке ее следует оттягивать в сторону, чтобы облегчить доступ к туловищу и шее плода.

1. не следует сильно тянуть за выпавшую ручку

2. нельзя отталкивать головку, для того чтобы облегчить захват шеи плода

3. нельзя производить манипуляции без контроля зрения или руки

4. не рекомендуется вводить крючок Брауна поверх шеи (а не подкожно) и сильно тянуть за его рукоятку. Также категорически запрещается отсекать выпавшую ручку ввиду того, что это значительно осложняет ход эмбриотомии.

Прогноз эмбриотомии для роженицы зависит от исходного состояния (до операции) и при осторожном ее выполнении в целом благоприятен. Производство осмотра шейки матки в зеркалах и контрольного ручного обследования стенок полости матки позволяет своевременно диагностировать возможные осложнения (разрыв матки).

Глава 27. Послеродовые гйойно-септические заболевания

Новорожденным (neonatus) называется ребенок с момента рождения до 4 нед жизни.

Ребенок, родившийся при сроке беременности 38-42 нед, считается доношенным, 42 нед и более – переношенным, с 22-37-й недели беременности – недоношенным. Число детей, родившихся раньше срока, составляет в разных странах от 4 до 15 %.

Средние показатели массы тела доношенных новорожденных составляют 3600 г для мальчиков и 3500 г для девочек, длина тела 51 см.

Недоношенные дети имеют массу тела при рождении менее 2500 г, длину тела менее 46 см.

Вакуум экстракция плода показания

Голова новорожденного относительно велика. Она составляет 1/4 общей длины тела. Окружность головы 32-34 см, превышает окружность грудной клетки на 1-2 см.

Кожа розовая, бархатистая. Сальные железы развиты хорошо, потовые слабо. Защитная функция кожи недостаточно развита, в связи с чем в первые недели жизни ребенка она часто служит входными воротами инфекций.

Подкожный жировой слой развит, как правило, хорошо. Характерным для него является относительно большое содержание стеариновой и пальмитиновой и малое олеиновой кислот. В связи с этим подкожный жировой слой новорожденного значительно плотнее, чем у детей старшего возраста. Терморегулирующая функция кожного покрова у новорожденных выражена слабо, поэтому у них легко происходит перегревание и охлаждение, особенно у недоношенных детей.

Неблагоприятные условия внутриутробного развития плода вследствие соматических заболеваний матери и их обострения во время беременности, осложнений течения беременности могут явиться причиной рождения незрелого ребенка в срок, в том числе с низкой массой тела.

В связи с этим в настоящее время в неонатологии используется термин “низкая масса тела при рождении” для всех детей, родившихся с массой тела менее 2500 г, при этом в группу недоношенных включают лишь тех из них, которые родились до 37-й недели и имеют внешние признаки незрелости (тонкая кожа, выраженный сосудистый рисунок, пушковые волосы, покрывающие кожу туловища, лица, недоразвитие хрящей ушных раковин, слабая исчерченность стоп).

Мышечная система развита сравнительно слабо. Мышечная масса у новорожденного составляет 23 % от общей массы тела, в то время как у взрослых – 42 %. Непродолжительная общая мышечная гипотония, отмечаемая сразу же после рождения ребенка, сменяется гипертонией. Столь быстрая динамика обусловлена особенностями нервной системы новорожденных и в первую очередь поздним развитием пирамидных путей наряду с достаточной функцией экстрапирамидных путей, в связи с чем раздражения не достигают коры головного мозга, задерживаются в более низко расположенных центрах.

Костная система новорожденных содержит меньше плотных веществ (солей) и больше воды.

Кости мягкие, эластичные. В большей своей части по строению они близки к хрящевой ткани, вместе с тем отдельные кости не проходят хрящевую стадию – кости свода черепа, лица, ключиц и др.

Лицевые кости у новорожденных соединены прочно, а между черепными костями прощупываются щелевидные сагиттальный и венечный швы, ромбовидный передний (большой) родничок и треугольный задний (малый) родничок.

Наличие или отсутствие некоторых точек окостенения, определяемых рентгенологически, позволяет судить о зрелости новорожденных.

Грудная клетка представляет собой усеченный конус. Ребра мягкие, располагаются перпендикулярно к грудной кости. Межреберные мышцы развиты слабо.

Диафрагма располагается высоко, на уровне Тh8 справа и Th9 слева.

Позвоночник не имеет изгибов и постепенно при перемене положения тела приобретает характерную для взрослых форму.

На момент рождения органы дыхания не достигают полного развития. Дыхание новорожденных характеризуется большим диапазоном колебаний частоты, глубины и продолжительности дыхательных циклов.

Частота дыхания у здоровых доношенных детей от 40 до 70 в 1 мин, у недоношенных – от 30 до 70 в 1 мин. Преобладающим является брюшной тип дыхания. Характерно наличие пауз в дыхании, причем если у доношенных детей их продолжительность от 1 до 5-7 с, а в 1 мин их наблюдается 1 – 2, то у недоношенных она достигает 10-12 с, а количество – от 2 до 5. Соотношение фазы вдоха и выдоха от 1:1,3 до 1:4.

Объемы легочной и альвеолярной вентиляции особенно низки в первые 2-3 сут жизни, в связи с чем высокая потребность организма новорожденного в кислороде покрывается за счет большей частоты дыхания. Минутный дыхательный объем в значительной степени зависит от зрелости детей и составляет в первые часы 500-600 мл в 1 мин с тенденцией к увеличению и нормализации к концу 1-х суток жизни.

После рождения ребенка характер кровообращения меняется, что обусловлено прекращением плацентарного кровообращения и началом легочного дыхания. Артериальный (боталлов) и венозный (аранциев) протоки, овальное отверстие и остатки пупочных сосудов постепенно закрываются, а позднее облитерируются.

При гипоксии плода и асфиксии новорожденного закрытие эмбриональных протоков задерживается на 2-3 нед.

В таких случаях отмечается симптом шунта со сбросом крови справа налево через открытое овальное отверстие или слева направо через артериальный проток в легочную артерию.

Клинически это проявляется цианозом, систолическим шумом.

Сердце новорожденного относительно больших размеров, его масса составляет 0,84 % от массы тела (у взрослого 0,48 %) . Оно занимает более высокое и почти горизонтальное положение. Сердечный толчок определяется на уровне четвертого межреберья, на 0,5-1 см кнаружи от средней ключичной линии.

Сердечная деятельность ускорена, частота сердечных сокращений 120- 140 в 1 мин. Тахикардия обусловлена сравнительно малым ударным объемом, который устанавливается только к концу первого года жизни.

При рождении систолическое артериальное давление равно 45 мм рт.ст., в последующие дни оно достигает 60-80 мм рт.ст. Разница между артериальным и венозным давлением невелика (диастолическое давление при рождении 36 мм рт.ст., на 1-8-е сутки жизни – 46 мм рт.ст.).

Особенности ЭКГ новорожденного проявляются в виде правограммы, так как мышечная масса правого желудочка преобладает над таковой левого, зубец Р в стандартных отведениях высокий, в правых может быть отрицательным, зубец R в /отведении низкий, а зубец выражен хорошо. Интервал PQ составляет 0,09-0,12 с.

Главным органом кроветворения яатяется костный мозг. Кроме того, дополнительные очаги кроветворения выявляются в печени, селезенке, лимфатических узлах и др. В период новорожденносги кроветворение сохраняет в определенной степени эмбриональный характер. Наряду со зрелыми клетками крови в костном мозге находят и молодые форменные элементы. Общее количество крови по отношению к массе тела новорожденного составляет 11 – 19%.

Концентрация гемоглобина повышена до 180-230 г/л, причем Д его представлено фетальным гемоглобином. Число эритроцитов обычно более 510 /-“, цветовой показатель более 1.

Перечисленные свойства крови компенсируют гииоксемию, возникающую в родах. В течение постнатального периода отмечаются изменения в содержании эритроцитов и НЬ в периферической крови. На 4 – 7-е сутки жизни число эритроцитов составляет 5,1 10 / и НЬ 186 г/л, а на 10-е сутки жизни 4,98-10 /л и 175 г/л соответственно.

Общее количество лейкоцитов в пуповинной крови составляет 14* с постепенным уменьшением в последующем. К 8-м суткам жизни число лейкоцитов составляет 10,47*109/л

Характерный для первого дня жизни ребенка нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево постепенно снижается и на 4-6-е сугки отмечается “перекрест” кривых нейтрофилов и лимфоцитов.

Свертываемость крови у новорожденных не отличается от нормальных показателей у взрослых (до 5 мин), то же самое относится и к длительности кровотечения (до 4 мин).

Как в функциональном, так и в морфологическом отношении пищеварительная система у новорожденного в значительной степени незрелая.

Полость рта мала, слюнные железы функционируют слабо. Слюна не оказывает должного влияния на начальном этапе пищеварения из-за низкого содержания амилазы и полного отсутствия муцина и мальтазы. Строение полости рта приспособлено к акту сосания. Глотательное движение происходит через каждые 3-4 сосательных движения.

Во время сосания не исключено заглатывание воздуха – аэрофагия. Длина пищевода составляет 10-12 см, мышечный слой развит слабо, эластическая ткань тоже, что может быть причиной обратного движения в ротовую полость проглоченной пищи.

Вместимость желудка в 1-й день 20 мл, но к 5-м суткам уже 50 мл, а на 10-14-е сутки – 70-80 мл.

Слизистая оболочка желудка нежная. Желудочная секреция начинается с момента поступления пищи в рот или прямо в желудок. Желудочный секрет содержит птиалин, пепсин, соляную кислоту, но активность их недостаточна.

Опорожнение желудка происходит через 2-2,5 ч. В двенадцатиперстной кишке пища подвергается воздействию панкреатического сока, в составе которого имеется трипсин, липаза, амилаза, панкреатин и др. Длина кишечника составляет 3,5 м, слизистая оболочка богато васкуляризирована. Железы кишечника и мышечный слой недоразвиты.

В первые 3 дня после рождения наблюдается отхождение мекония, образование которого в кишечнике плода начинается с 3-4-го месяца внутриутробной жизни. Затем меконий заменяется коричневыми или зеленовато-желтыми, а позднее золотисто-желтыми кашицеобразными испражнениями.

В первые 2 нед частота стула у ребенка 6-8 раз, а затем постепенно урежается до 2 раз в сутки.

Мочеполовая система. Почки новорожденного относительно велики, однако корковый слой и извитые канальцы недоразвиты, концентрационная способность их выражена слабо и составляет около 50 % таковой взрослого человека, выявлена слабая элиминационная способность солей. Мочевой пузырь располагается высоко, его объем 50-80 мл.

Обмен веществ и энергия. Основной обмен у новорожденных, как правило, в два раза выше, чем у детей старшего возраста. Неустойчивость обменных процессов обусловливается в значительной степени недостаточным регулирующим действием нервной системы, а также недостаточной активностью некоторых ферментов.

Уход за новорожденным

В основе ухода за новорожденным в постнатальном периоде лежат создание оптимально комфортных условий окружающей среды и обеспечение физиологических потребностей в основных ингредиентах – белках, липидах, углеводах, витаминах, а также в жидкости.

Температура воздуха в родильном блоке должна составлять 24 – 26 °С, в палате же новорожденных – не ниже 22 °С.

Ежедневно утром перед первым кормлением ребенка взвешивают, измеряют температуру тела и полученные данные вносят в карту развития ребенка.

Ежедневный туалет новорожденного включает в себя обработку глаз, подмывание, обработку остатка пуповины или пупочной ранки.

Глаза обрабатывают стерильными ватными шариками, смоченными раствором калия перманганата (1:8000) от наружного угла глаза к переносице.

При ежедневном осмотре новорожденного особое внимание обращают на состояние кожного покрова, пуповинного остатка, пупочной ранки.

Культю пуповины обрабатывают 70 % этиловым спиртом, а затем 5 % раствором калия перманганата. Этиловый спирт можно заменить 3 % раствором перекиси водорода. Пупочную ранку необходимо обрабатывать большим количеством 3 % раствора перекиси водорода с обязательным удалением корочки. Затем края и дно ранки обрабатывают 5 % раствором калия перманганата.

При наличии грануляций на дне ранки целесообразно использовать ляписный карандаш с целью их прижигания.

Перед каждым кормлением ребенка подмывают проточной водой температуры 34-35 °С. Здорового новорожденного выписывают из родильного дома на 4 – 5-е сутки жизни после вакцинации БЦЖ.

Хориоамнионит

Хориоамнионит

Инфекцию амниона, или эндометрит во время родов, в настоящее время называют хориоамнионитом. В последние годы хориоамнионит встречается в 0,78 % случаев. Инфицирование чаще всего происходит при преждевременном разрыве плодных оболочек или во время диагностических манипуляций (амниоскопия или амниоцентез, кордоцентез). По мере удлинения безводного промежутка независимо от причин разрыва оболочек риск развития внутриутробной инфекции возрастает.

Некоторые бактерии (стрептококк группы В) склонны внедряться в целостные оболочки, иногда без какого бы то ни было предрасполагающего фактора, особенно при наличии хронической инфекции гениталий или мочевыводящих путей.

Инфицированность околоплодных вод и оболочек плода определяется чаще, чем развиваются клинические проявления хориоамнионита у беременной или роженицы, но при этом может быть выявлена внутриутробная инфекция у плода.

Возбудителями хориоамнионита могут быть анаэробы (27,3 %) , энтерококки (18,2%), стрептококки (22%) и стафилококки (11,7%); нередко – сочетание возбудителей.

При внутриматочной инфекции у беременной или роженицы нередко на фоне относительно длительного безводного периода отмечаются ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, озноб, тахикардия, гноевидные выделения из половых путей. В периферической крови нарастает лейкоцитоз. Развивается тахикардия у плода. У некоторых рожениц при пальпации определяется болезненность матки.

С момента установления диагноза хориоамнионита роды следует проводить по методике интенсивного родоразрешения.

Начинают терапию с применения антибиотиков; используют полусинтетические пенициллины в сочетании с метронидазолом. Необходимо назначать антиагрегантные препараты – реополиглюкин, трентал или компламин. Следует самым тщательным образом следить за динамикой артериального давления и диуреза.

С целью ускорения родоразрешения внутривенно вводят окситоцин. За 30-40 мин до введения окситоцина назначают промедол с димедролом и дипразином. Премедикация рассчитана на предупреждение внутриматочной эмболии. Второй период родов не должен быть длительным; если он превышает 1’/2 2 ч, следует применить акушерские щипцы или вакуумэкстракцию.

Во время родов или операции необходимо следить за показателями гемодинамики, функцией почек, бактериологическим анализом выделений, исследовать урои гемокультуры. Особое внимание следует обратить на состояние системы гемостаза; выявление признаков подострого ДВС-синдрома служит показанием к использованию (наряду с антиагрегантами) гепарина. При тенденции к артериальной гипотензии необходимо назначить преднизолон.

После родов или операции интенсивную терапию продолжают до стойкой нормализации температуры тела и улучшения состояния больной.

В раннем послеродовом периоде возможно акушерское кровотечение гипотонического или коагулопатического характера. Чаще кровотечение имеет смешанный генез; на фоне подострого ДВС-синдрома развивается гипотония матки. К такому кровотечению у больных с хориоамнионитом следует подготовиться. Необходимо иметь запас сухой или лучше свежезамороженной плазмы, донорской крови и эритроцитной массы.

Аннотация

Клинические рекомендации
(протокол лечения) посвящены актуальной проблеме современного
акушерства – влагалищному оперативному родоразрешению.Данные клинические
рекомендации предполагают выбор способов оперативного влагалищного
родоразрешения. Представлена техника проведения операций, показания
и противопоказания к их проведению.Клинические рекомендации
(протокол лечения) предназначены для врачей акушеров-гинекологов
родовспомогательных учреждений всех групп.

Введение

Одной из важнейших задач,
стоящих перед врачами акушерами-гинекологами, является обеспечение
благоприятного исхода беременности и родов для матери и плода.
Высокая частота кесарева сечения значимо не влияет на снижение
показателя перинатальной смертности, а тем более на
заболеваемость.Не способ родоразрешения,
а антенатальная охрана плода, использование современных
диагностических и лечебных технологий, а также успехи и достижения
неонатологии могут изменить частоту и структуру перинатальной
заболеваемости и смертности [1, 2].

Частота родоразрешающих
операций в современном акушерстве в значительной степени
определяется показаниями, обусловленными состоянием плода и
расширением показаний, зачастую не обоснованных, к проведению
операции кесарева сечения (КС) при: тяжелых формах фетоплацентарной
недостаточности (ФПН), синдрома задержки роста плода (СЗРП) и
хронической гипоксии плода.

В связи с этим, такие родоразрешающие
операции, как вакуум-экстракция плода (ВЭП) и акушерские щипцы (АЩ)
в современном российском акушерстве потеряли свою значимость, и
частота их применения сведена к минимуму.Кроме того, низкая
частота применения этих операции в нашей стране, связанная с
неверным мнением о высоком риске травматизма, как для плода, так и
для матери, не отменяет необходимость в их использовании, а также
квалификационную обязанность врача акушера-гинеколога владеть
указанными акушерскими операциями.

Код МКБ-10: О81 Роды одноплодные,
родоразрешение с наложением щипцов или с применением
вакуум-экстрактора

О81.0 Наложение низких
[выходных] щипцов

О81.1 Наложение средних
[полостных] щипцов

О81.2 Наложение средних
[полостных] щипцов с поворотом

О81.3 Наложение других и
не уточненных щипцов

О81.4 Применение
вакуум-экстрактора

О81.5 Родоразрешение с
комбинированным применением щипцов и вакуум-экстрактора

О83.0 Извлечение плода за
тазовый конец.

О83.8 Другие уточненные
виды акушерского пособия при одноплодных родах

О66.0 Затрудненные роды
[дистоция] вследствие предлежания плечика

Общие
положения

1) Родоразрешение с
помощью акушерских щипцов.

1. Использование как АЩ,
так и ВЭ связано с повышенным числом осложнений со стороны матери и
плода. Однако, по числу внутричерепных кровоизлияний эти операции
не отличаются от кесарева сечения, выполненного в родах.

2. Наиболее часто
специалисты отдают предпочтение в пользу выбора ВЭ, чем АЩ. Однако,
наложение ВЭ чаще связано с кефалогематомами 2,4%, кровоизлияниями
в сетчатку 2%, но меньше связано с травмой влагалища и промежности
(0,6%). Различий в оценке новорожденных по шкале Апгар после данных
оперативных пособий практически нет (1,7%).

Противопоказания к оперативному влагалищному родоразрешению

1) С целью укорочения
второго периода родов по показаниям со стороны матери и/или плода
(АЩ и ВЭП) (слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия
плода различной степени тяжести, экстрагенитальная патология
матери, кровотечение во втором периоде родов и т.д.)

2) При наличии
медицинских показаний к исключению потуг по состоянию матери в
плановом порядке. Метод оперативного влагалищного родоразрешения с
помощью АЩ должен быть обсужден в антенатальный период.

3) При наличии
медицинских показаний к исключению потуг по состоянию матери в
экстренном порядке. Решение о методе родоразрешения должно быть
принято коллегиально.

4) При затрудненном
рождении головки при тазовом предлежании (АЩ).При невозможности
выполнить влагалищное оперативное родоразрешение – показано
родоразрешение путем кесарева сечения. Последовательное
использование инструментов (ВЭ и АЩ) увеличивает риск травматизма
плода.При неэффективности ВЭП врач
акушер-гинеколог должен взвесить риски между последующим наложением
акушерских щипцов и абдоминальным родоразрешением (Уровень
доказательности В) [3].

1) Вакуумная экстракция
ограничена при сроке беременности менее 36 недель в виду высокого
риска внутричерепного кровоизлияния (допустима в сроке 34-36 при
предполагаемой массе плода 2500 г) и абсолютна противопоказана при
сроке 34 недели и менее (уровень D) [3]. В исключительных
случаях (острая гипоксия плода) и недоношенном сроке гестации,
могут быть использованы АЩ для недоношенных плодов.

Болезни плода (нарушение
остеогенеза, генетически прогнозируемые нарушения гемостаза).
Однако фетальный риск абдоминального родоразрешения при нахождении
головки низко в тазу должен быть взвешен (уровень доказательности
4) [13]Тазовое, лицевое, лобное
предлежание для ВЭ, тазовое и лобное предлежание для АЩ.

[13]Высокое стояние головки
плода (выше, чем в широкой части полости малого таза для ВЭ и узкой
части для АЩ) [13].Острая гипоксия плода при
стоянии головки выше плоскости узкой части (для акушерских щипцов)
и плоскости выхода (при наложении ВЭП) [14]Вирусная инфекция у
матери сама по себе не является противопоказанием к оперативным
родам.

Однако риск повреждения кожных покровов у плода должен быть
учтен [14]Различные диагностические
процедуры на головке плода (забор крови, ранее установленный
спиральный электрод) в следствие развития гематом и кровоточивости
(уровень доказательности 2). Различий в частоте указанных
осложнений между ВЭП и АЩ в двух рондомизированных исследованиях
показано не было [3].

2) Относительным
противопоказанием к ВЭП является нахождение головки в полости
малого таза с незаконченной ротацией (стреловидный шов ротирован
более 45 градусов от срединной линии таза) [3].Со стороны матери:
[3]

3) Анатомически узкий таз
2-3 степени сужения и клинически узкий таз;

4) Необходимость
исключить потуги по состоянию роженицы (для наложения ВЭП);

1) анатомических
ориентиров таза матери и плода и их взаимоотношения;

2) характер вставления
предлежащей части;

1) анатомические
ориентиры на головке плода;

2) анатомические
ориентиры таза матери;

3) взаимоотношение
ориентиров на головке плода и таза матери;

4) определить характер
вставления головки плода (не путать с позицией плода).

1) Опознавательные
точки на головке плода: стреловидный шов (для уточнения вида
вставления, наличия или отсутствия асинклитизма). малый и большой роднички (для уточнения
вида вставления, наличия или отсутствия асинклитизма). Характерный
признак – пальпация лобного шва головки плода как продолжение
стреловидного шва).

верхушки ушных раковин, теменные бугры
(дополнительные ориентиры) глазные впадины, переносье, нос, рот,
подбородок плода (диагностика разгибательных головных
предлежаний).Соотнесение проводной
точки с вышеперечисленными анатомическими структурами позволяет
установить характер вставления головки плода и определить диаметр
ее большого сегмента, даже в случаях наличия ее выраженной
конфигурации и родовой опухоли.

2) Анатомические
ориентиры таза матери (Табл.1 и приложение N 3):Положение
головки в полости малого таза определяется по большому
сегменту головки плода. Поэтому Феноменов Н.Н.
рекомендует проводить исследование не двумя пальцами, а полурукой,
чтобы достичь уха и точно определить местоположение головки в
тазу.

________________ Под большим сегментом головки плода
понимают ее наибольшую окружность, которой она проходит через
плоскости малого таза.Диаметры
большого сегмента головки: при её максимальном сгибании – минимальный
косой размер – distantia bregmatico-cervicale; при переднем виде затылочного вставления –
малый косой размер – distantia suboccipito-bregmatica;

при заднем виде затылочного вставления –
средний косой размер – distantia subocippito-frontalis; при переднеголовном вставлении – прямой
размер – distantia fronto-occipitalis; при лобном вставлении – большой косой
размер – distantia mento-occipitalis; при лицевом вставлении – вертикальный
размер distantia tracheo-bregmatica.

Определение
высоты стояния головки плода:При головном
предлежании (см. табл.1)Головка плода в плоскости
входа в малый таз (над входом, прижата ко входу, малым сегментом,
большим сегментом) оперативное родоразрешение влагалищным путем
(высокие полостные АЩ) в настоящее время не применяется. Показано
кесарево сечение.

Таблица 1

Анатомические ориентиры таза матери в зависимости от
позиции головки плода [15]

Наружное и
внутреннее влагалищное исследование

Головка малым
сегментом

Над лоном определяется большая часть
головки

Определяется средняя и нижняя часть лонной
кости

До мыса (если достигается) можно достичь
только согнутым пальцем за головкой

Передняя часть крестца доступна не вся

Головка фиксирована во входе в малый таз

Головка большим сегментом во
входе в малый таз

Большая часть головки не определяется

Определяется нижний и средний край лонной
кости

Достигается нижняя часть крестцовой впадины
(4 и 5 крестцовые позвонки)

Седалищные ости определяются

Головка в широкой полости
малого таза

При наружном исследовании определяется
только шейно-плечевая область плода

Достигается только нижний край лобковой
кости

Достигается только нижняя часть крестцовой
впадины (4 и 5 крестцовые позвонки)

Седалищные ости определяются

Головка в узкой полости малого
таза

Головка над лоном не определяется,
определяется лишь шейно-затылочная область

Лонная и крестцовая кости не
достигаются

С трудом достигается крестцово-копчиковое
соединение

Седалищные ости не определяются

Стреловидный шов в косом размере ближе к прямому

Плоскость выхода

Головкой выполнена вся крестцовая
впадина.

Седалищные ости,
крестцово-копчиковое сочленение, лобковая кость не
достигаются

При нахождении головки в широкой части
малого таза, при отсутствии экстренных показаний к родоразрешению,
может быть применена ВЭП. При наличии экстренных показаний (острая
гипоксия плода, состояние роженицы) необходимо рассмотреть вопрос в
пользу абдоминального родоразрешения. При нахождении головки в узкой части малого
таза и отсутствии экстренных показаний к родоразрешению – с успехом
могут быть использованы как АЩ, так и ВЭП.

1. Расположение
стреловидного шва.

2. Расположение малого и
большого родничка; локализацию проводной точки по отношению к
малому и большому родничкам.

3. Расположение лобного
шва.

4. Расположение больших
теменных бугров и ушек плода;

5. Наличие или отсутствие
асинклитизма.

6. Опознавательные точки,
характеризующие границы соответствующих плоскостей таза.

7. Определение диаметра
большого сегмента головки; и его отношение к плоскостям таза и их
границам.

8. Определить направление
тракций.

Основные условия проведения влагалищных оперативных родов

1) Полное открытие
маточного зева и отсутствие плодного пузыря.

2) Живой плод.

3) Головное предлежание,
а также при затруднении выведения головки при родах в тазовом
предлежании (АЩ).

4) Соответствие размеров
таза матери и головки плода.________________ 3алогом успешного выполнения операции АЩ и
ВЭП является знание границ плоскостей костного таза и особенностей
его строения у конкретной роженицы. Зачастую нераспознанное не
резко выраженное несоответствие между костным тазом матери и
головкой плода приводит к остановке продвижения последней,
особенностям её вставления и необходимости закончить роды
оперативно.

1) Индексе массы тела
роженицы более 30.

2) Предполагаемом весе
плода более 4000 г.

3) При заднем виде
затылочного предлежания

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

4) При нахождении головки
плода в широкой части полости малого таза.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector