Субкортикальная киста головки бедренной кости

Механизм формирования

Обычно киста в тазобедренном суставе встречается у пожилых людей. Однако сегодня это распространенное заболевание среди подростков обоих полов. Причиной развития патологии могут стать:

  • травмы (перелом);
  • дегенеративные заболевания;
  • наследственные факторы;
  • обострение воспалительного процесса;
  • возрастные изменения;
  • недостаточное снабжение сустава питательными веществами, ослабленное кровоснабжение;
  • низкая прочность костной ткани.

Солитарная кистовидная перестройка развивается по определенной схеме:

  1. как следствие плохого кровоснабжения сустава;
  2. в результате костные ткани не получают необходимые для нормального функционирования вещества, что провоцирует их разрушение;
  3. повышается активность ферментов, способствующих расщеплению белков;
  4. наступает этап образования кисты с высоким внутренним давлением;
  5. из-за высокого давления оболочка образования разрушается;
  6. давление ослабевает, снижается активность воспаления;
  7. формируется новая костная ткань.

https://www.youtube.com/watch?v=baIw-jnAqUo

Данный вид образования может поражать тазобедренные суставы, трубчатые кости. Является распространенной патологией среди мальчиков подростков, увеличивает вероятность перелома, препятствует занятию спортом, вызывает боли.

Аневризмальная киста встречается редко. Ее полости довольно крупные и заполненные кровью, перепонки тонкие. Формируется в позвоночнике, тазе. Чаще данное заболевание развивается у девочек подростков. В остальных случаях встречается крайне редко. Развивается по причине кровоизлияния в сустав, из-за чего он быстро увеличивается, наступает его разрушение.

Классификация

На сегодняшний с учетом особенностей течения остеонекроза головки бедренной кости наиболее ценной для выбора тактики лечения данного заболевания является классификация Association Research Circulation Osseous (ARCO) основанная на обобщении наблюдений различных центров. входящих в ее состав [2,5,17]. (Таб. 1)

Классификация Association Research Circulation Osseous (ARCO)             Таблица 1

0 Стадия

При выполнении различных исследований очаг поражения не определяется. Диагноз может быть поставлен по данным биопсии.

1 Стадия

Отсутствие рентгенологических изменений. Очаг определяется при радионуклидном сканировании и/или на МРТ.

II Стадия

В головке бедренной кости при рентгенографии, МРТ и радионуклидном сканировании определяются первые признаки остеонекроза, без нарушения формы суставной поверхности или субхондрального перелома.

A

Меньше 15% головки бедренной кости

В

От 15% до 30% головки бедренной кости

С

Более 30% головки бедренной кости

III Стадия

Субхондральный перелом без нарушения сферичности головки бедренной кости. В субхондральной кости наблюдаться «знак полумесяца»

A

Вовлечено меньше 15% кости по отношению к суставной поверхности

В

Вовлечено от 15% до 30% кости по отношению к суставной поверхности

С

Вовлечено более 30% кости по отношению к суставной поверхности

IV стадия

Импрессия (уплощение) участка головки бедренной кости

A

Вовлечено меньше 15% кости по отношению к суставной поверхности

В

Вовлечено от 15% до 30% кости по отношению к суставной поверхности

С

Вовлечено более 30% кости по отношению к суставной поверхности

V Стадия

Все вышеуказанные изменения в сочетании с сужением суставной щели (вторичный артроз)

Stage VI

Тотальные дегенеративно-дистрофические изменения сустава

В тазобедренном суставе могут обнаружить несколько видов новообразований. Они имеют разную классификацию, которая характеризируется локализацией и механизмом развития опухоли.

  • Костная киста бедренной кости.
  • Киста шейки бедренной кости.
  • Киста головки бедренной кости.
  • Солитарные и аневризмальные кисты.

Костные образования считаются наиболее опасными, поскольку разрушают ближайшие к себе ткани и требуют специфическое лечение. Патология бывает односторонней и двухсторонней, может состоять из одной или множества камер.

Список литературы

ТБС – тазобедренный сустав

ОГБК – остеонекроз головки бедренной кости

ЭП – эндопротезирование

VAS – визуально-аналоговая шкала.

д.м.н. – доктор медицинских наук

к.м.н. – кандидат медицинских наук

КТ – компьютерная томография

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МРТ – магнитно-резонансная томография

НИИ­– Научно-исследовательский институт

РИД – радиоизотопная диагностика

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

РФ – Российская Федерация

УЗИ – ультразвуковое исследование

Термины и определения

Ишемия – нарушение локального кровообращения.

Декомпрессия очага остеонекроза – оперативное вмешательство, направленное на снижение давления в очаге остеонекроза с целью прерывания патологического каскада реакций.

Коллапс головки бедренной кости – проседание нагружаемого полюса головки бедренной кости над очагом асептического некроза.

Ротационная остеотомия проксимального отдела бедренной кости – оперативное вмешательство, направленное на выведение пораженного полюса головки бедренной кости из-под нагрузки.

Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе

Импинджмент – патологический контакт сочленяющихся костей в суставе, сопровождающийся болью, дискомфортом и рентгенологической картиной структурных изменений сочленяющихся костей в месте патологического контакта.

Остеофиты – краевые костные разрастания по краю вертлужной впадины и границе головки и шейки бедренной кости.

Субкортикальная киста головки бедренной кости

Эндопротезирование тазобедренного сустава – высокотехнологичная операция, заключающаяся в замене тазобедренного сустава на искусственный.

Остеонекроз головки бедренной кости – заболевание, обусловленное гибелью нагружаемого полюса головки бедренной кости вследствие нарушения местного кровообращения с последующим нарушением конгруэнтности суставных поверхностей и развитием вторичного коксартроза. [1]

Возможные осложнения

Кистозное образование может сопровождаться определенными осложнениями:

  • сдавливанием нервов;
  • тромбофлебитом;
  • появлением контрактур;
  • деформацией конечности.

У молодых пациентов лечение обычно имеет благоприятный прогноз. Молодой организм может быстро восстанавливаться, поэтому развитие рецидива исключается.

Взрослый пациент переносит лечение тяжелее, рецидивы встречаются чаще. Опухоль могут неправильно дифференцировать. Реабилитационный период дольше, риск развития осложнений выше.

Неправильное или несвоевременное лечение кисты чревато осложнениями. Опасные среди них:

  • сдавливание нервно-сосудистого пучка;
  • тромбофлебит;
  • появление контрактур;
  • деформация конечности.

Такие доброкачественные образования в редких случаях способны к малигнизации и перерождению в онкологическую патологию. Но для тазобедренного сустава появление полости с содержимым — опасный процесс. В ходе роста и уплотнения стенок возникает риск сдавливания нервных отростков, стягивания или сужения сустава.

На фоне недостатка кровообращения может начаться процесс разрушения костной ткани. В месте сочленения сустава происходит деформация, приводящая к укорачиванию конечности. Все вышеперечисленные осложнения возможны при затяжной болезни. Это происходит, если её не лечат.

Приложение В. Информация для пациентов

trusted-source

Пациентам после замещения тазобедренного сустава на искусственный на фоне остеонекроза не рекомендуются тяжёлая физическая работа и чрезмерные спортивные нагрузки, связанные с бегом, прыжками, подъёмом и переносом тяжестей, так как это может сократить срок службы компонентов эндопротеза и привести к необходимости реэндопротезирования.

– ходить с опорой на костыли в течение 12 недель;

– на 12-14 сутки прибыть для снятия швов в поликлинику по месту жительства;

– после снятия швов пройти курс реабилитации (ЛФК, массаж, тренажёры, бассейн и др.);

– выполнить контрольную рентгенографию сустава через 3 месяца после операции для определения дальнейшего режима осевой нагрузки на конечность;

Субкортикальная киста головки бедренной кости

– в дальнейшем исключить тяжёлые ударные и статические нагрузки на сустав;

– проходить курсы реабилитационного консервативного лечения.

Эндопротезирование тазобедренного сустава – это реконструктивное хирургическое вмешательство, заключающееся в замещении изменённого сустава на искусственный с целью уменьшения интенсивности болей, восстановления подвижности в тазобедренном суставе и опороспособности нижней конечности.

Преимущества эндопротезирования тазобедренного сустава перед другими видами хирургического лечения заключаются в быстрой активизации больных, ранней нагрузке на оперированную конечность и восстановлении движений в суставе, а также положительных предсказуемых отдалённых результатах. Продолжительность функционирования современных моделей эндопротезов составляет 90–95% через 15 лет, более 80–90% через 20 лет и 75–80% через 25 лет после операции.

К сожалению, многие пациенты с выраженными степенями остеонекроза головки бедренной кости неоправданно долго воздерживаются от данного вида лечения ввиду страха перед хирургическим вмешательством и недостаточной информированности. Им приходится ежедневно терпеть боль, ограничивать свою активную жизнь, испытывать эмоциональные страдания.

Эндопротезирование тазобедренного сустава выполняется под спинномозговой или общей (эндотрахеальный наркоз) анестезией. Оптимальной и легко переносимой является спинномозговая анестезия. Она применяется у соматически здоровых пациентов и пациентов с умеренно выраженными сопутствующими заболеваниями.

При наличии противопоказаний к спинномозговой анестезии, чаще всего у пациентов, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, применяется общая анестезия (эндотрахеальный наркоз). Современные лекарственные препараты, применяемые при проведении наркоза, позволяют свести к минимуму риск осложнений и максимально сгладить неприятные ощущения во время операции и при выходе из наркоза.

Послеоперационный период. После окончания операции Вас доставят в отделение интенсивной терапии, где Вы останетесь до вечера текущего дня или утра следующего дня. Там врачи-реаниматологи и медицинские сёстры будут контролировать состояние Вашего организма, выполняя необходимые лечебные мероприятия: введение обезболивающих лекарств, при необходимости – переливание крови и её заменителей и тому прочее. При наличии выраженной послеоперационной анемии восполнение кровопотери без переливания компонентов крови невозможно!

Во время операции хирурги восстанавливают движения в тазобедренном суставе, но после операции боль может ограничивать сгибание и разгибание. Ваша основная задача в послеоперационном периоде – контролировать болевой синдром, своевременно принимая назначенные лекарственные.

В первый день после операции чаще всего рекомендуется соблюдать постельный режим. Движения оперированной конечности допустимы в полном объеме. При удовлетворительном общем состоянии Вы можете садиться в кровати, свешивать ноги, вставать с дополнительной опорой на костыли. Перед сном и по мере необходимости Вам будут введены обезболивающие и седативные (снотворные) препараты.

Вас осмотрит врач лечебной физкультуры. Исходя из особенностей оперативного вмешательства, он подберет индивидуальную программу послеоперационной реабилитации. Каждому упражнению, назначенному врачом лечебной физкультуры, Вы будете обучены методистом лечебной физкультуры. Он будет заниматься с Вами один раз в день на протяжении всего послеоперационного периода, остальное время в течение дня заниматься необходимо самостоятельно. Передвигаться по палате и отделению необходимо с использованием костылей.

Упражнения для реабилитации

Соблюдайте следующие простые правила: движения в оперированном суставе должны быть: плавными и равномерными, а амплитуда нарастать постепенно.

1. Упражнения для укрепления мышц нижней конечности.

1.1. Напрягите мышцы бедра, разогнув нижнюю конечность в коленном суставе. Удерживайте ее в таком состоянии 5–10 секунд. Повторите это упражнение 10 раз, отдохните и повторяйте упражнение до наступления усталости мышц бедра.

1.2. Поднятие прямой ноги. Лежа на кровати, напрягите мышцы бедра, полностью выпрямив нижнюю конечность, поднимите ногу на несколько сантиметров над кроватью. Удерживайте ее в таком положении в течение 5–10 секунд. Осторожно опустите. Повторите это упражнение 10 раз, отдохните и повторяйте упражнение до наступления усталости мышц бедра. Это упражнение можно делать из положения лежа или сидя.

1.3. Ритмично поднимайте и опускайте стопу, напрягая мышцы голени. Выполняйте это упражнение по 2–3 минуты 2–3 раза в час.

2. Упражнение для разгибания нижней конечности.

Сверните полотенце и положите его под пятку так, чтобы она не касалась кровати. Напрягая мышцы бедра, постарайтесь полностью разогнуть голень и задней поверхностью коленного сустава прикоснуться к кровати. Повторяйте это упражнение до наступления усталости мышц бедра.

3. Ходьба. Ходьба по прямой поверхности и ступенькам – это упражнение на развитие силы и выносливости. Вскоре после операции Вы начнете передвигаться по палате. Ранняя активность будет способствовать Вашему быстрому выздоровлению и поможет восстановить силу мышц и амплитуду движений в коленном суставе.

Субкортикальная киста головки бедренной кости

3.1. Применение ходунков. Ходунки помогают поддерживать равновесие. В первое время при ходьбе следует стараться как можно меньше нагружать прооперированную нижнюю конечность весом своего тела.

Правила передвижения при помощи ходунков

Этап 1. Обеими руками поднять и поставить ходунок в 10–15 см впереди себя. Убедиться, что все четыре ножки ходунка устойчиво упираются в пол.

Этап 2. Опереться на ходунок и перенести на него основной вес своего тела.

Этап 3. Прооперированной нижней конечностью шагнуть вперед (внутрь ходунка). Следите за тем, чтобы нога не зацепилась за ножку ходунка.

Субкортикальная киста головки бедренной кости

Этап 4. Крепко ухватившись за ходунок обеими руками, сделать шаг вперед (внутрь ходунка) неоперированной нижней конечностью.

4.2. Применение костылей. Когда мышцы нижней конечности достаточно окрепнут, вместо ходунков можно будет пользоваться костылями.

Этап 1. Крепко ухватитесь за ручки костылей. Основной вес необходимо удерживать руками, а не подмышками.

Этап 2. Одновременно вперед переносите оперированную ногу и оба костыля.

Этап 3. Переносите вперед неоперированную ногу.

Этап 1. Ставьте костыли и оперированную ногу на нижнюю ступеньку.

Этап 2. Удерживая равновесие при помощи костылей, опускаете на ступеньку неоперированную ногу.

Этап 1. Поставив костыли вертикально на пол, надежно опереться на них.

Этап 2. Поднять неоперированную ногу и поставить ее на ступеньку.

Этап 3. Наклонившись на костылях вперед, подняться на ступеньку, на которой стоит неоперированная нога.

Масса тела должна распределяться между костылями и неоперированной ногой. Всегда начинайте движение вверх со здоровой ноги, а вниз – с оперированной. Помните: вверх – со здоровой, вниз – с больной.

4.3. Передвижение с одним костылем. Когда Вы сможете гулять и стоять более 10 минут (обычно пациенты достигают этого через 2–4 недели после операции), целесообразно переходить к ходьбе с опорой на трость или один костыль. Всегда держите трость в руке, противоположной прооперированной ноге. При подъеме или спуске по лестнице всегда используйте дополнительную опору на перила. Всегда начинайте движение вверх со здоровой ноги, а вниз – с оперированной. Помните: вверх – со здоровой, вниз – с больной.

 Лечебная физкультура (ЛФК) Цель: укрепление мышц бедра и голени оперированной конечности; увеличение амплитуды движений в оперированном суставе, предотвращение развития тугоподвижности и контрактур; снижение массы тела; уменьшение болевого синдрома в оперированном коленном суставе.

Самостоятельно, в домашних условиях ежедневно продолжайте выполнять комплекс упражнений, которому Вас обучил врач лечебной физкультуры. В условиях поликлиники, санатория или реабилитационного центра, где к комплексу стандартных упражнений будут добавлены современные методы реабилитации (механотерапия, массаж и физиотерапия).

Важно!

1. От 4 до 12 недель после операции носить специальные чулки (из компрессионного трикотажа), обеспечивающие тонизирующий эффект и снижающие риск тромбоэмболических осложнений.

2. В течение первого года температура кожи в области оперированного сустава может быть повышена, может отмечаться отёк, лёгкая болезненность.

 3. Если на фоне полного благополучия произойдет повышение температуры тела, обострение болей и усиление отёка в прооперированном тазобедренном суставе, появятся выделения в области послеоперационного рубца, необходимо незамедлительно обратиться к лечащему врачу за консультацией.

4. Ежедневно продолжайте самостоятельно выполнять упражнения, описанные выше.

5. Используйте дополнительную опору на костыли или трость до полного восстановления опороспособности прооперированной нижней конечности.

Профилактика

Чтобы исключить возникновение кисты тазобедренного сустава, необходимо тщательно контролировать здоровье опорно-двигательного аппарата. Людям пожилого возраста рекомендовано принимать хондропротекторы, которые способствуют сохранению качества хрящевой ткани и замедлению износа сустава. Необходимо минимизировать ситуации, которые опасны травмами для конечностей, придерживаться здорового питания. Обязательно чередование активного и сидячего образа жизни.

Только своевременная диагностика и терапия исключают осложнения от опухоли в тазобедренном суставе. При обнаружении первых симптомов, связанных с повреждением органа, рекомендовано посетить ортопеда.

Евгения Низамова

Акушер-гинеколог, эндоскопический хирург

Больше статей

Специфическая профилактика включает мероприятия, направленные на максимальное снижение контакта молодых пациентов с триггерными факторами.

  • Рекомендуется регулярное диспансерное наблюдение за пациентами с жалобами на боли в области тазобедренного сустава [39,45].

Субкортикальная киста головки бедренной кости

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется соблюдение ортопедического режима при выполнении бытовых и трудовых физических нагрузок [27,39,45].
  • Рекомендовано диспансерное наблюдение осуществлять в амбулаторном порядке через 2-3 месяца после начала лечения (клинический осмотр) и затем ежегодно (контрольный осмотр и рентгенография). Далее, по мере необходимости которую определяет врач или сам пациент на основании имеющихся жалоб. После выполнения органосохраняющих операций МРТ или КТ в динамике может использоваться для мониторинга прогрессирования патологического процесса, а после эндопротезирования – рентгенография через 6 и 12 месяцев, затем один раз в пять лет [39,40].

Киста тазобедренного сустава — это доброкачественное полое образование, наполненное жидкостью. В большинстве случаев является осложнением воспалительных поражений и дегенеративных процессов в сочленениях скелета. Киста бедренной кости требует обязательного врачебного контроля и лечения, для восстановления нормального функционирования конечности.

Суставная киста представляет собой шаровидный вырост хрящевой ткани, плотно-эластичной структуры с четкими границами. Размеры образования могут достигать 5 см. Особые внешние проявления для кисты не характерны: отсутствует покраснения, отечность кожных покровов в пораженном месте. Образование может уменьшаться в размерах, исчезать полностью.

Основными причинами возникновения полого выроста являются дегенеративные процессы в тканях хряща, воспалительные поражения (бурситы, артриты). Факторы, способствующие формированию кистозной структуры: нарушения метаболизма, инфекционные поражения, наследственность.

В большинстве случаев новообразование не проявляется болезненностью и дискомфортом. Общие симптомы характеризуются:

  • Возникновением неприятных ощущений во время интенсивных двигательных нагрузок, ноющей болезненности в районе сустава;
  • Человек неосознанно ищет опору, находясь в положении стоя;
  • При крупных размерах образований, наблюдается ограничение двигательной функции;
  • Возникновений изменений, нарушений походки;
  • Разрастание кистозной структуры провоцирует разрушение суставных тканей, может привести к патологическому перелому бедренной шейки.

Неявные проявления патологии, в большинстве случаев, не вызывают у пациента опасения. Это приводит к тому, что человек обращается к врачу уже после окончательного формирования кисты или в случае разрыва образования. Жидкость распространяется из лопнувшей кисты в мягкие ткани бедра, близлежащие костные ткани (вертлужная впадина), провоцирует острое воспаление и боль.

  1. При наличии хронических заболеваний, связанных с костной, опорно-двигательной системой нужно исключить вероятность любых травм, механических повреждений суставов.
  2. Вести здоровый образ жизни, соблюдать режим питания, отказаться от вредных привычек.
  3. Во избежание развития осложнений проходить своевременное медицинское обследование.
  4. Если человек занимается спортом, нужно обязательно раз в полгода проходить профилактические осмотры у ортопеда.

При появлении любой негативной симптоматики, например отечности, нужно срочно обратиться к врачу для постановления точного диагноза и назначения адекватных методов терапии. Если игнорировать кисту в тазобедренном суставе, она будут сопровождаться различным дискомфортом, болью, спровоцирует развитие серьезных осложнений. Лучше не допускать обострение патологии и не заниматься самолечением.

Субкортикальная киста головки бедренной кости

Киста — опухолеобразное образование, представляющее собой полость с жидкостью. Имеет признаки доброкачественности. Её появление в тазобедренной области не редкость. Заболеванию свойственно располагаться в длинных трубчатых костях. Для подтверждения диагноза прибегают к рентгенологическому исследованию и другим современным видам диагностики.

Причины возникновения у взрослых и детей

По статистике киста в кости чаще всего диагностируется у детей и подростков в возрасте 5-15 лет. У взрослых проблема встречается реже. Вероятность, что образование трансформируется в злокачественное 1-2%. Если выполнять все рекомендации доктора, риски и вовсе сводятся к нулю.

Основные причины возникновения кисты на бедренной кости:

  • воспалительный процесс: остеомиелит, артрит;
  • патология эмбриогенеза;
  • дегенеративный процесс: остеоартроз;
  • травма: перелом, ушиб.

1.2 Этиология и патогенез

В настоящее время отсутствует однозначное понимание роли различных этиологических факторов в развитии остеонекроза головки бедренной кости. Прежде всего, это связано с тем, что большинство сообщений о роли тех или иных триггерных факторах основываются на данных отдельных поперечных исследований, или исследований методом случайного контроля.

Основной причиной развития посттравматического остеонекроза является прямое механическое повреждение сосудов, питающих головку бедренной кости, вследствие переломов костей, образующих тазобедренный сустав в сочетании с вывихом головки бедренной кости или без такового. В данном случае ключевую роль играют не только степень смещения отломков или тип вывиха головки бедренной кости, но и срок, прошедший с момента травмы до оказания специализированной помощи.

Остеонекроз, как осложнение переломов шейки бедренной кости, наблюдается в 15-50% случаев и так же напрямую зависит от степени смещения отломков, времени прошедшего с момента травмы, точности репозиции и стабильности фиксации. [5,6]

Субкортикальная киста головки бедренной кости

Кроме того, ушибы тазобедренного сустава также могут провоцировать развитие остеонекроза головки бедренной кости. По всей видимости, это связанно с тромбозом внутрикостных капилляров или окклюзией синусов вызванной отеком костного мозга. [7].

Механизмы развития остеонекроза головки бедренной кости не связанного с травмой тазобедренного сустава более сложные. Триггерными факторами могут служить прием кортикоидов, злоупотребление алкоголем, серповидно-клеточная анемия, болезнь Гоше, кессонная болезнь, различные виды коагуолопатий, системная красная волчанка, жировой гепатоз, воздействие ионизирующего излучения. Установлена связь заболевания с заболеваниями ЖКТ, злокачественными новообразованиями, трансплантацией органов и тканей и даже беременностью.

Не смотря на, казалось бы, четко установленную роль вышеперечисленных факторов в формировании остеонекроза головки бедренной кости, до сих пор весьма сложно ответить на вопрос, что же именно послужило толчком к развитию заболевания у конкретного пациента. К примеру, многие авторы, базируясь на данных отдельных поперечных исследований, указывают на четкую связь развития заболевания с приемом кортикостероидов. Так D.T. Felson и J.J.

Anderson наблюдали развитие заболевания у пациентов, получавших кортикостероиды в 10-30% случаев. [5,8,9,10]. Отдельными исследованиями установлено, что суточная доза преднизолона более 2 грамм или эквивалентная ей доза другого стероидного препарата повышает риск развития остеонекроза головки бедренной кости.

Несмотря на то, что у пациентов, принимающих стероиды, нередко встречаются также другие вероятные причины развития заболевания, прием стероидов свыше указанной дозировки в течение 2-3 месяцев является самостоятельным фактором риска в развитии остеонекроза головки бедренной кости [2,11, 12]. В одном из исследований среди пациентов с тяжелым острым респираторным синдромом (атипичной пневмонией) риск развития остеонекроза головки бедренной кости увеличивался от 0,6%, у пациентов, не принимавших стеройдые препараты до 13% у пациентов принимавших данные препараты с курсовой дозой более 3 г [2,13] Однако, рекомендовано учитывать тот факт, что при некоторых состояниях, таких как почечная и печеночная недостаточность, васкулит, вызванный системной красной волчанкой и т.д.

В случае остеонекроза головки бедренной кости, развившегося на фоне чрезмерного употребления алкоголя, встает вопрос о количестве алкоголя, которое можно назвать чрезмерным. Ряд авторов говорит о возрастании относительного риска развития остеонекроза с 3,2%при приеме менее 8 мл в день чистого этанола до 13,1% при приеме более 8 миллилитров чистого этанола ежедневно [8].

По данным MatsuoK. употребление различных спиртных напитков, суммарная доля чистого этанола которых превышает 400 мл. в неделю, риск развития остеонекроза увеличивается в 9,8 раз [9]. Однако рекомендовано помнить, об общем состоянии организма конкретного пациента, наличии сопутствующих заболеваний, перенесенных оперативных вмешательствах и роде профессиональной деятельности, которые могли бы послужить дополнительными триггерными факторами в развитии заболевания.

У большинства пациентов страдающих алкогольной зависимостью в биохимическом анализе крови можно выделить маркеры, указывающие на токсическое поражение печени и почек (повышенное содержание аспартатаминотрансаминазы, ?-глутамилтранспептидазы, уратов и триглицеридов сыворотки).Таким образом, остаётся не ясным, что именно является первичным в формировании данного типа асептического некроза, непосредственное влияние алкоголя на костный мозг и сосуды, питающие головку бедренной кости, или дефект минерализации костной ткани вследствие печеночной или почечной недостаточности.

На сегодняшний день не вызывает сомнения, что в развитии остеонекроза головки бедренной кости могут играть роль те или иные нарушения системы свертываемости крови.R.A. Asherson с соавторами подчеркивали связь остеонекроза головки бедренной кости и СКВ [14]. R.B.Francis сообщил о повышении свертываемости крови у пациентов страдающих серповидно-клеточной анемией [15]. Поданным C.J. Bartonи W.P.

Cockshott у пациентов, страдающих гемоглабинопатией СС или SC остеонекроз регистрировался в 4-20% случаев [16]. Ряд авторов также указывали, что тромбофилия и снижение фибринолитической активности являются важными этиологическими факторами развития остеонекроза головки бедренной кости у взрослых и болезни Пертеса у детей [5,17].

Достаточно интенсивное или длительное воздействие ионизирующего излучения может привести к гибели костной ткани и как следствие привести к развитию остеонекроза головки бедренной кости. Это связанно с комбинированным поражением мелких кровеносных сосудов, клеток костного мозга и остеоцитов. Зависимость такого рода изменений от дозы в основном наблюдалась в прошлом, когда активно применялось излучение малой интенсивности.

Остеонекроз вследствие кессонной болезни (дисбарический остеонекроз) насегодняшний день представляет более исторический интерес [2,5,17], но может произойти развитие заболевания вследствие плохо управляемой декомпрессии. Ранее остеонекроз головки бедренной кости считался профессиональным заболеванием глубоководных водолазов и строителей подводных сооружений. После введения современных медицинских стандартов охраны труда данный вид остеонекроза наблюдается крайне редко [2,5,17].

Аномалии развития сосудов, питающих головку бедренной кости, так же могут послужить причиной развития остеонекроза. По мнению отдельных авторов, у таких пациентов развитие заболевания может наблюдаться внезапно на фоне полного здоровья в отсутствии выше перечисленных факторов риска. В данном случае ключевая роль отводиться отсутствию или гипоплазия части сосудов, проходящих в капсуле тазобедренного сустава и питающих головку бедренной кости. [2,5,17,19]

внутрисосудистый – вследствие внутрисосудистого стаза или тромбоза; внесосудистый – обусловленный сжатием капилляров, вследствие отека костного мозга. Какой бы из этих механизмов не был первичен, оба они наблюдаются на самых ранних стадиях заболевания и неотъемлемо усиливают действие друг друга [20,17].

Исключением является прямое воздействие на остеоцит больших доз ионизирующего излучения или химиопрепаратов, в этом случае его гибель происходит в условиях нормальной микроциркуляции [7].

В патогенезе остеонекроза немаловажную роль играют особенности анатомии и архитектоники головки бедренной кости. Головка бедренной кости участвует в образовании тазобедренного сустава и как следствие большая ее площадь покрыта хрящевой тканью, уменьшающей поверхность, через которую могут проходить питающие сосуды.

Капиллярное сосудистое русло головки бедренной кости лишено адвентициального слоя, следовательно, проходимость сосудов напрямую зависит от объема и давления окружающего костного мозга. Снаружи головка бедренной кости покрыта плотной костной тканью и как следствие одни ее элементы могут расширяться только за счет других.

Таким образом, любое изменение внутрикостного давления запускает порочный круг патологических реакций. Так любое снижение притока крови вследствие тромбоза, механического разрыва местного кровоснабжения, ретроградного снижения притока крови по артериолам вследствие венозного застоя или сдавление капилляров вследствие отека костного мозга вызывает ишемию.

Стволовые клетки погибают от аноксии через 12-48 часов, однако макроизменения пораженного сегмента наступают через несколько дней или даже недель. В этот период наиболее яркую картину гистологических изменений можно наблюдать в костном мозге: изменение контуров клеток, воспалительная инфильтрация, отек костного мозга, появление гистиоцитов.

В конечном счете, погибший участок костного мозга заменяется недифференцированной мезенхимальной тканью. Одной из характерных черт является ремоделирование костной ткани в участке, перенесшем ишемию. Через несколько недель на границе погибшей и живой костной ткани можно наблюдать появление новых кровеносных сосудов и остеобластов.

Однако репарация костной ткани происходит крайне медленно и всегда идет от здоровой кости вглубь очага. Таким образом, нарушения структуры костной ткани происходят именно в наиболее удаленных от здоровой кости участках, пострадавших от ишемии. Структурные изменения характеризуются появлением линейных тангенциальных переломов в непосредственной близости от суставной поверхности.

В дальнейшем из-за постоянных сдвигающих нагрузок в области трещин происходят разрывы хрящевой ткани, приводя к ее отслоению над погибшим сегментом. Тем не менее, до последних стадий заболевания суставной хрящ сохраняет свою жизнеспособность и толщину. На заключительной стадии заболевания происходит фрагментация погибшей кости, что приводит вначале к деформации, а потом разрушению суставных поверхностей [2,5,17].

Виды образований

Субкортикальная киста головки бедренной кости

Кисты в области бедра классифицируют по нескольким критериям. В зависимости от места расположения они бывают:

  • на бедренной кости;
  • на шейке бедренной кости;
  • на головке бедренной кости.

Также патология может поражать коленный или голеностопный суставы. В нижней части срадают большеберцовая и таранная кости.

По типу жидкости, которой наполнены кисты, их подразделяют на два вида:

  1. Солитарные. Внутри прозрачная жидкость. Поражают крупные трубчастые кости. Чаще диагностируются у мужчин в возрасте 20-30 лет.
  2. Аневризматические. Внутри содержится кровь. Поражают костные структуры любых размеров, включая позвоночник.

Симптомы и этиология у кист разного вида отличаются. Именно поэтому перед назначением схемы лечения врач назначает комплексной обследование, чтобы установить точный размер и локализацию новообразования.

1.3 Эпидемиология

Остеонекроз головки бедренной кости относится к числу относительно редких заболеваний тазобедренного сустава. В США ежегодно регистрируется от 300 до 600 тысяч случаев заболевания остеонекрозом головки бедренной кости [2,5,17]. В структуре первичного эндопротезирования тазобедренного сустава США частота оперативных вмешательств у пациентов с подтвержденным диагнозом остеонекроза головки бедренной кости составляет от 5 до 12 % [21].

Однако, по данным Норвежского регистра артропластики среди более 90 тысяч операций по замене тазобедренного сустава на долю остеонекроза пришлось лишь 3 % оперативных вмешательств, в разные годы колебания составили от 0,2% до 3,7% [22]. В Англии на долю остеонекроза головки бедренной кости приходится от 2,5% до 3,0% случаев [23].

В структуре первичного эндопротезирования РНИИТО им. Р.Р. Вредена на долю остеонекроза головки бедренной кости приходится порядка 12,9% операций по замене тазобедренного сустава [24]. Несомненно, структура первичных операций эндопротезирования тазобедренного сустава выполненных на базе ФГБУ РНИИТО им. Р.Р.

Вредена может существенно отличаться от общей картины первичных оперативных вмешательств по замене тазобедренного сустава, выполняемых на всей территории Российской Федерации. К сожалению, отсутствие на сегодняшний день единого регистра, включавшего все случаи заболеваний тазобедренного сустава зарегистрированных во всех клиниках РФ делает невозможным составить полную эпидемиологическую картину по заболеваемости остеонекрозом головки бедренной кости в нашей стране.

Симптомы патологии

Клиническая картина заболевания долгое время может протекать бессимптомно. Особенно в случае солитарной кисты бедренной кости или тазобедренного сустава. Часто патология обнаруживается случайно при переломах. Возможные признаки:

  • небольшой отек;
  • редкие и краткосрочные боли;
  • хромота.

Аневризматическая киста имеет более яркую и выраженную симптоматику. Основные характеристики:

  • повышение температуры тела;
  • гиперемия кожи;
  • сильная боль в области бедра;
  • увеличивающийся отек;
  • хромота;
  • расширение подкожных вен;
  • нарушение двигательных функций сустава.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Субкортикальная киста головки бедренной кости

M85.4 – Единичная киста кости

M87 – Остеонекроз

M87.0 – Идиопатический асептический некроз кости

M87.1 – Лекарственный остеонекроз

M87.2 – Остеонекроз, обусловленный перенесенной травмой

M87.3 – Другой вторичный остеонекроз

M87.8 – Другой остеонекроз

M87.9 – Остеонекроз неуточненный.

Диагностические мероприятия

Установить точный диагноз может врач-ортопед или хирург. Нередко пациенты из-за общего дискомфорта сначала обращаются к невропатологу. Большой процент кист в суставах выявляется случайно, когда проводится профилактическое обследование.

В дальнейшем уточнении диагноза важность имеют и лабораторные, и инструментальные методы. При воспалительном процессе в крови повышаются показатели лейкоцитов.

  • Рентген. На снимке будет отображаться образование, имеющее круглую или овальную форму. Но точной картины рентген не передаёт. На нём не будут показаны границы кисты и другие особенности.
  • УЗИ. Относится к более информативному обследованию. С его помощью определяют расположение опухоли, её структуру и границы. На мониторе чётко видно содержимое.
  • КТ и МРТ. Современные методы исследования костной и хрящевой ткани. Благодаря трёхмерному изображению врач устанавливает степень разрушения сустава, влияние кисты на близлежащие ткани и уровень развития опухоли.
  • Пункция. К такому анализу жидкости в капсуле прибегают по особенным показаниям. Специальной иглой осуществляют прокол, и производят забор содержимого.
    Пункция позволяет взять содержимое капсулы для анализа

    Пункция позволяет взять содержимое капсулы для анализа.

В ходе диагностики могут определить одну из видов кисты. Они классифицируются по причине возникновения и расположению.

  • На бедренной кости. В этом случаев полость находится близко к суставу, но не сообщается с ним. Опухоль достигает 3 см, может распространиться по поверхности костной ткани.
  • Головка. Нередко поражение возникает на фоне аневризмальной или субхондральной кисты тазобедренного сустава. В субхондральный процесс включены нарушения из-за деформации костной ткани по причине артрита. На головке может располагаться опухоль с несколькими полостями.
    Возникает из-за деформации костной ткани по причине артрита

    Возникает из-за деформации костной ткани по причине артрита.

  • Аневризмальная киста образуется по причине травм, где в полости скапливается не только суставная жидкость, но и кровь. Такую патологию часто определяют у девочек и женщин.
  • Шейка сустава. Кисты в этой области образуются крайне редко. Основным фактором развития патологии является остеопороз. В группу риска попадают курящие женщины с астеническим телосложением.
  • Развитие солитарной патологии происходит сначала в длинной трубчатой кости. Разрастаясь, она может достичь тазобедренного сустава. Уже при размерах в 5 мм у пациента отмечается хромота и боль. Орган сохраняет подвижность до первых осложнений.

От правильности диагноза зависит успех последующего лечения. Прогноз врача обязательно должен быть подтвержден современными методами диагностики. Наиболее точные из них:

  1. Рентгенография. Помогает определить фазу патологического процесса. На этапе остеолиза на снимке видно разрежение метафиза и его соприкосновение с зоной роста. Фаза отграничения характеризуется ячеистым рисунком на месте полости, отделенного от нормальной кости. В фазе восстановления выявляется участок уплотнения костной ткани или остаточная полость небольшого размера.
  2. Компьютерная томография. Позволяет получить более детальное изображение кости, оценить мельчайшие дефекты и «заглянуть» внутрь. Изображения могут быть представлены в любом масштабе, проекции и даже в трехмерном формате.
  3. УЗИ. Обязательный вид диагностики для обнаружения источника болезни, изучений аномалий и внутрисуставных патологий. Не требует специальной подготовки от пациента.
  4. Пункция кости. Забор содержимого кости для определения характера новообразования.
  5. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Быстрый и точный метод исследования, который позволяет получить данные о костных и мягких тканях в тазобедренной части. Проводится в сложных случаях или когда обычная рентгенография не способна выявить патологию.

В дальнейшем с помощью рентгена проводится контроль за эффективностью терапии.

Профилактические меры

Самый результативный метод профилактики кист — регулярное посещение врача. Особенно это касается детей с предрасположенностью к заболеванию. Другие способы поддержания здоровья опорно-двигательной системы:

  • полноценный и сбалансированный рацион;
  • умеренные физические нагрузки;
  • оберегание себя от переломов, ушибов.

Следует прислушиваться к своему организму в утренние и вечерние часы. В это время могут появляться первые симптомы — приглушенная боль, дискомфорт, онемение конечностей, проблемы с координацией движений.

2.3 Лабораторная диагностика

В настоящее время отсутствует «золотой стандарт» лабораторной диагностики остеоартроза, что связано со слишком малой концентрацией маркёров в крови и моче, а также наслоением параллельно текущих патологических процессов в других суставах.

  • Рекомендуется стандартный комплекс лабораторных исследований, включающий в себя клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмму, определение маркеров гепатита и сифилиса, группы крови и резус-фактора [31].

2.5 Иная диагностика

При наличии данных МРТ обследования на ранних стадиях и Rg и КТ на поздних стадиях заболевания постановка диагноза остеонекроз головки бедренной, как правило, не вызывает трудностей.

  • Рекомендовано выявление заболеваний с относительно схожей клинической картиной [38].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2 )

  • Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений рекомендовано применение прямых и непрямых антикоагулянтов [27,28,31].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Для профилактики инфекционных осложнений рекомендовано применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия [27, 28].

Диагностика кисты тазобедренного сустава

Киста тазобедренного сустава – это новообразование, внутри которого содержится жидкая биологическая среда. Размер выпячивания достигает 5-7 см, оно неподвижно, имеет четко очерченные границы, локализуется в области суставной сумки или сухожилия. Причины появления – воспаления, повреждения тазобедренного сустава (перенесенные или текущие), дегенерация его тканей.

Нарушение походки, боль и слабость в ногах может свидетельствовать о начинающемся или прогрессирующем заболевании тазобедренного сустава. Согласно МКБ 10 для кисты бедренного сустава и кости выделен шифр диапазоном S70-S79. Нередко диагностика затянута из-за длительного отсутствия характерной симптоматики, и болезнь выявляется при профессиональном осмотре.

Субкортикальная киста головки бедренной кости

Кистозная перестройка обычно является следствием дегенеративно-дистрофических изменений сустава таза. Кости в местах сочленения изнашиваются, суставной хрящ теряет амортизирующие свойства. Киста представлена округлой тугоэластичной полостью заполненной жидким содержимым.

Такая киста относится к доброкачественным образованиям, не склонна к перерождению в злокачественную опухоль и метастазированию. Обычно развивается из синовиальной оболочки или сухожильного влагалища, в некоторых случаях регистрируется киста бедренной кости. Имеет четкие границы, может достигать 50-60 мм в диаметре.

Как правило, киста сустава носит асептический характер – не бактериальная причина, в таких ситуациях в 0,2 % способна рассасываться и исчезать. При инфекционном осложнении требуется немедленное медицинское вмешательство с назначением курса терапии ввиду высокого риска поражения мягких тканей бедра.

При малых размерах кисты симптомы слабо выражены или совсем отсутствуют. При обращении к хирургу, травматологу или ортопеду пациенты предъявляют жалобы:

  • ноющая и тянущая боль, неприятные ощущения в проекции сустава бедра;
  • изменение походки с появлением хромоты;
  • желание найти опору в положении стоя: облокотиться на стол, дверь или костыль;
  • нарушение функции сустава при внушительных объемах кости, ограничение двигательной активности;
  • спонтанные переломы шейки или тела бедренной кости.

В практической травматологии выделяют 2 вида доброкачественного образования тазобедренной кости в зависимости от содержимого. Солитарная киста бедренной кости содержит синовиальную жидкость, аневризмальная – желеобразное вещество с геморрагическим компонентом (прожилки и сгустки крови).

Киста тазобедренного сустава возникает при наличии дегенеративных изменений и воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата. Болезнь носит доброкачественный характер, но при отсутствии терапии она способна нанести немалый вред организму человека.

В организме человека тазобедренный сустав является самым крупным сочленением. Он испытывает каждодневные нагрузки во время движения и физической работы, под тяжестью тела. Но также различные травмы и ушибы часто приходятся на этот участок скелета. Таким образом, к основным причинам развития заболевания относятся:

  • дегенеративно–дистрофические изменения;
  • травмы, ушибы;
  • остеопороз, артрит, артроз;
  • возрастные изменения;
  • наследственная предрасположенность.

Под влиянием этих факторов начинают развиваться воспалительные процессы, которые затрагивают хрящевую прослойку, происходит формирование субхондральной кисты. Множественные полости новообразования начинает заполнять синовиальная жидкость.

Чтобы правильно подобрать тактику терапии и предотвратить дальнейшие рецидивы, следует установить точную причину возникновения кисты и начать ее лечение.

Покраснение и отечность кожных покровов пораженного участка для нее не характерны. Образование может как увеличиться, так и самопроизвольно исчезнуть.

Новообразование в суставе практически никогда не вызывает сильный дискомфорт и болевой синдром. Существует ряд характерных симптомов:

  • неприятные ощущения и ноющая боль в пораженном суставе появляются в результате двигательной активности и интенсивной нагрузки;
  • в положении стоя больной неосознанно начинает искать опору;
  • крупные размеры новообразования способны существенно ограничить двигательную активность, что приводит к нарушению походки;
  • разрастание кисты может спровоцировать разрушение сустава, что грозит переломом шейки бедра.

Вялое течение заболевания часто не вызывает никаких опасений у пациента. Поэтому человек обращается к врачу уже с кистой больших размеров или в случае ее разрыва. Синовиальная жидкость из лопнувшего образования проникает в бедренные и соседние костные ткани (вертлужная впадина), возникает сильная боль и воспаление.

Диагностика

Субкортикальная киста головки бедренной кости

В некоторых случаях врач может назначить пункцию для выявления воспалительного процесса и для взятия анализа кистозной жидкости. Этот метод позволяет уменьшить кисту, снизить давление на прилегающие ткани и определить способ дальнейшего лечения.

Стандартные лабораторные исследования крови и мочи также назначаются врачом. Но они могут проинформировать только об общем состоянии организма пациента. Повышенный уровень лейкоцитов лишь свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Никакой полезной информации при образовании в тазобедренном суставе они не несут.

Лечебные меры

Лечение новообразования проводится как консервативным, так и радикальным способом. Какой метод выбрать, решает врач, который оценивает состояние пациента и течение заболевания.

Медикаментозная терапия неспособна устранить болезнь, но она может повлиять на рост кисты и предупредить развитие осложнений. Для лечения используют нестероидные противовоспалительные средства в виде таблеток и мазей.

Для улучшения кровообращения и подвижности пораженного сустава назначают физиотерапевтические процедуры, это:

  • электрофорез;
  • лазерная и магнитная терапии;
  • озоно–кислородные инъекции;
  • ЛФК (лечебная физическая культура).

Медикаментозная терапия не гарантирует полного выздоровления, поэтому в качестве основного лечения врач рекомендует операцию по удалению кисты. Хирургическое вмешательство показано в следующих случаях:

  • быстрый рост образования;
  • высокая вероятность разрыва кисты;
  • сдавливание ближайших сосудов и нервных пучков;
  • риск развития осложнений, например венозный тромбофлебит.

Новообразование удаляют под местной анестезией. Операция подразумевает полное иссечение кисты вместе с капсулой, в которой содержится синовиальная жидкость. Для достижения максимального эффекта врачи применяют артроскоп. После хирургического вмешательства реабилитационный период длится 2–3 недели.

Использование рецептов нетрадиционной медицины для устранения кисты в суставе малоэффективно. Народные средства способны только снять отечность и немного купировать боль.

Причины кисты тазобедренного сустава заключаются в развитии воспалительных или дегенеративных процессов в этой области. Редко причиной образования кисты в тазобедренном суставе является его травматизация, однако такие случаи возможны.

Симптомы кисты тазобедренного сустава характеризуются возникновением болевых ощущений в этой области, чувством онемения и ограничением подвижности поражённого участка. Болевой синдром, как правило, не возникает в состоянии покоя и даёт о себе знать при движении. В месте образования кисты может появляться припухлость, также может снизиться чувствительность.

Диагностика кисты тазобедренного сустава проводится при помощи визуального осмотра и пальпации, а также с применением методов рентгенологического исследования и магнитно-резонансной томографии. Для анализа содержимого кисты осуществляют её пунктирование.

Лечение кисты тазобедренного сустава, как и других видов кист, может быть оперативным или консервативным. В первом случае киста полностью иссекается, во втором – проводится откачивание содержимого полости кисты. Щадящие методы хирургического вмешательства, такие как артроскопия, позволяют минимизировать травмирование сустава и развитие осложнений. При консервативном лечении кисты тазобедренного сустава существует вероятность её рецидивирования.

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность – “Лечебное дело”

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl Enter.

Киста сустава представляет собой доброкачественное образование в виде заполненной жидкостью полости, расположенной в ткани сустава, которое возникает в результате развития воспалительных процессов, травмирования или дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов.

Чаще всего кисты образуются в коленных, голеностопных, тазобедренных суставах.

Киста сустава может развиваться без проявления симптомов или сопровождаться болью при движении пораженного сустава, онемением расположенных рядом тканей.

Выбор метода лечения кисты сустава определяется ее размерами и тем, насколько выражена ее симптоматика.

Тазобедренный сустав – многоосный, шаровидный суставный комплекс, образованный суставной поверхностью головки бедренной кости и полулунной поверхностью вертлужной впадины. Киста тазобедренного сустава может не иметь внешних проявлений, как киста коленного сустава.

Патогенез кисты тазобедренного сустава также характеризуется формированием полости, заполняемой синовиальной жидкостью. При таком типе кистозного образования пациент ощущает болезненность при движении гораздо раньше, нежели при поражении кистами других суставов (коленного, голеностопного). Многие пациенты отмечают скованность движений, дискомфорт, онемение, потерю чувствительности пораженной области.

Заключение

Исследователи предполагают, что у пациентов с артрозом коленных суставов появление субхондральных костных кист указывает на ускоренное разрушение хряща и прогрессирование деформации. Последствия кисты в тазобедренном суставе заключаются в том, что головка бедренной кости быстрее теряет округлую форму, функция сустава нарушается.

Субкортикальная киста головки бедренной кости

Ортопед. Стаж: 4 года.
Образование: Диплом по специальности «Лечебное дело (Лечебно-профилактическое дело) «, Ижевская государственная медицинская академия (2015 г.)

Курсы повышения квалификации: «Ортопедия», Ижевская государственная медицинская академия (2019 г.)

Кистозное новообразование тазобедренного сустава сложно поддается выявлению. В диагностике ориентируются на результаты методов лучевой визуализации, поскольку тазобедренный сустав считается трудно доступным участком для других способов исследования. Хирургическое устранение кисты – преимущественный способ ее ликвидации.

В 1 из 10 случаев наблюдаются трудности с заживлением раны. Во избежание развития послеоперационных осложнений целесообразно проводить раннюю профилактику схематическим введением антибиотиков. Это позволит предотвратить развитие признаков даже метиллинрезистентной раневой инфекции на участке оперативного вмешательства. Допустимо ограничить комплекс восстановительных процедур только массажем и лечебной физкультурой.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector