ПЛЕВРА — Большая Медицинская Энциклопедия
Эмбриология
С 20—21-го дня развития эмбрион человека вступает в так наз. сомитный период, когда из участков мезодермы, прилегающих к хорде и нервной трубке, формируются первичные сегменты — сомиты (см.). Из боковых, более тонких участков мезодермы (см.) образуются спланхнотомы, или боковые пластинки. Затем спланхнотомы расслаиваются на два листка — спланхни-ческий, или висцеральный [(mesoder-ma splanchnicum (viscerale)], и соматический, или париетальный [meso-derma somaticum (parietale)], между которыми формируется полость — целом (см.).
На 5-й неделе внутриутробного развития у эмбриона между печенью и сердцем появляется поперечная перегородка (septum transversum), которая делит целом на грудную и брюшную части, хотя и не полностью. Из отдела целома, расположенного краниальнее этой перегородки, по обеим сторонам от сердца формируются так наз.
плевральные каналы, в к-рые прорастают легочные почки. От дорсолатеральных стенок целома в направлении поперечной перегородки растут плевроперикардиальные складки (plicae pleuropericardiales), к-рые соединяются с поперечной перегородкой внизу. Эти складки делят плевральные каналы на плевральную и перикардиальную полости.
Грудная и брюшная части целома на этой стадии сообщаются между собой через плевроперитонеальные отверстия (hiatus pleuroperitoneales), к-рые зарастают на 7-й неделе развития эмбриона. На 8-й неделе растущие легкие достигают образовавшейся диафрагмы, смещают ее задние, боковые и передние отделы книзу, придавая диафрагме куполообразную форму. Т. о.
в грудной полости образуются три серозных мешка — два плевральных и один перикардиальный. Часть П., выстилающая изнутри грудную клетку, развивается из соматической мезодермы, медиастинальная П. — из плевроперикардиальных складок, а диафрагмальная — из поперечной перегородки и плевроперитонеальных складок. П., которая покрывает поверхность легких, происходит из спланхнической мезодермы.
Нарушение процессов развития плевроперитонеальных складок в эмбриогенезе (чаще всего это происходит слева) после рождения может обусловить возникновение сообщения между плевральной и брюшной полостью и выхождение внутренностей из брюшной полости в плевральную. При неполном развитии плевроперикардиальных складок возможен порок развития в виде сообщения полости перикарда с плев ральной полостью.
Функции
Плевральная полость с формирующими её плевральными листками помогают осуществлению акта дыхания. Содержащаяся в плевральных полостях жидкость способствует скольжению листков плевры друг относительно друга при вдохе и выдохе. Герметичность плевральных полостей, постоянно поддерживающая в них давление ниже атмосферного, а также поверхностное натяжение плевральной жидкости, способствуют тому, что лёгкие постоянно удерживаются в расправленном состоянии и прилежат к стенкам грудной полости. Благодаря этому, дыхательные движения грудной клетки передаются плевре и лёгким.
Плевральная полость с формирующими её плевральными листками помогают осуществлению акта дыхания. Содержащаяся в плевральных полостях жидкость способствует скольжению листков плевры друг относительно друга при вдохе и выдохе. Герметичность плевральных полостей, создающая постоянное давление в них (имеющее отрицательные значения по сравнению с атмосферным), а также поверхностное натяжение плевральной жидкости, способствуют тому, что лёгкие постоянно удерживаются в расправленном состоянии и прилежат к стенкам грудной полости. Благодаря этому, дыхательные движения грудной клетки передаются плевре и лёгким.
Гистология
Гистол. строение всех отделов П. сходно, однако ориентация пучков эластических и коллагеновых волокон в них различна в зависимости от степени подвижности этих отделов П. и направления их движения. В П. различают шесть взаимосвязанных слоев: 1) мезотелий; 2) собственную пластинку (основную, пограничную мембрану);
Мезотелий П. образован мезотелио-цитами (см. Мезотелий) толщиной 5—8 мкм и диаметром 30—50 мкм. На их поверхности, обращенной в плевральную полость, имеются подвижные микроворсинки — цитоплазматические выросты длиной 8— 9 нм и толщиной 0,5—3 мкм. Микроворсинки облегчают функцию скольжения плевральных листков относительно друг друга;
Поверхностный слой коллагеновых пучков формируется неодинаково ориентированными в разных участках П. коллагеновыми волокнами. В медиастинальной П. и в межреберных зонах реберной П. эти пучки образуют подобие решеток, ограничивающих овальные лакуны диаметром 2—6 мкм. В этих местах к ме-зотелиальному слою близко прилежит кровеносная и лимф, сеть, в результате чего образуются так наз.
Поверхностная коллагеново-эластическая сеть состоит в основном из эластических волокон и значительно меньшего числа коллагеновых пучков, к-рые формируют более или менее равномерную мелкопетлистую сеть.
Глубокая эластическая сеть слагается из отдельных эластических волокон и их пучков, ориентировка которых различна. В париетальной П. она равномерно широкопетлистая, а в висцеральной П. направлена косо, параллельно поверхностному слою коллагеновых волнообразных пучков.
Глубокая коллагеиово-эластиче-кая сеть, наиболее развитый слой П., состоит из толстых извитых пучков эластических и коллагеновых волокон, соединенных в виде решетки.
Клетки (камбиальные элементы, фибробласты, макрофагоциты, тканевые базофилы, лимфоциты) наиболее густо локализованы в глубокой коллагеново-эластической сети и в меньшем количестве встречаются в других слоях П. Сеть крупных кровеносных и лимф, сосудов, а также пучки нервных волокон расположены в глубокой коллагеново-элас-ической сети. Кровеносные и лимф, капилляры залегают в поверхностной коллагеново-эластической сети.
На поверхности П. имеются плевральные ворсинки (villi pleurales), число которых увеличивается с возрастом. По мнению М. А. Барона, они являются реактивными структурами, подобно другим реактивным структурам внутренних оболочек; по мнению Мерроу (Р. Е. Marrow), плевральные ворсинки служат для всасывания жидкости из плевральной полости.
В гистол, структуре П. существуют возрастные различия. Крупнопетлистая вначале недифференцированная коллагеново-эластическая сеть формируется только к 3 годам. К 5-му году жизни мезотелиальный слой из многослойного превращается в однослойный, к 7-му году происходит окончательная дифференцировка коллагеново-эластической сети.
Плевральная жидкость
Плевральная жидкость имеет серозное содержимое и вырабатывается плеврой. Здоровый человек с массой 70 кг вырабатывает несколько миллилитров плевральной жидкости[1].
Плевральная жидкость продуцируется преимущественно капиллярами межрёберных артерий и эвакуируется лимфатической системой. Таким образом, осуществляется постоянная выработка и реабсорбция жидкости. В норме, способность к реабсорбции превышает реальную продукцию жидкости в 40 раз. Плевральная жидкость может накапливаться лишь при превышении объёма её продукции над объёмом обратного всасывания, что может быть обусловлено либо повышенным поступлением жидкости в плевральные полости, либо блокированием её реабсорбции. Верхняя граница избыточной свободой жидкости в плевральной полости соответствует линии Дамуазо.
У человека плевральные полости не сообщаются, в связи с чем жидкость или воздух (при гидротораксе и пневмотораксе соответственно) не поступают из одной плевральной полости в другую.
Плевральная жидкость имеет серозное содержимое и вырабатывается плеврой. Здоровый человек с массой 70 кг вырабатывает несколько миллилитров плевральной жидкости[1].
Плевральная жидкость продуцируется преимущественно капиллярами межрёберных артерий и эвакуируется лимфатической системой. Таким образом, осуществляется постоянная выработка и реабсорбция жидкости. В норме, способность к реабсорбции превышает реальную продукцию жидкости в 40 раз. Плевральная жидкость может накапливаться лишь при превышении объёма её продукции над объёмом обратного всасывания, что может быть обусловлено либо повышенным поступлением жидкости в плевральные полости, либо блокированием её реабсорбции. Верхняя граница избыточной свободной жидкости в плевральной полости соответствует линии Дамуазо.
У человека плевральные полости не сообщаются, в связи с чем жидкость или воздух (при гидротораксе и пневмотораксе соответственно) не поступают из одной плевральной полости в другую.
Физиология
П. выполняет защитную функцию по отношению к легким; кроме того, плевральная полость, заполненная серозной жидкостью, играет важную физиол, роль в механизме дыхания. Давление в плевральной полости выражается отрицательными величинами, возрастая по направлению снизу вверх. Градиент давления в плевральной полости составляет в среднем 0,23 см вод. ст. на 1 см и обусловлен тяжестью легких и гидростатическим давлением плевральной жидкости.
Подробно физиологию П.— см. Дыхание; Легкие, физиология; Легочная вентиляция.
Методы исследования
Диагностические мероприятия, проводимые при заболеваниях П., зависят от их сложности и информативности и должны осуществляться примерно в следующей последовательности: общее клиническое обследование больного, рентгенодиагностика, плевральная пункция с исследованием выпота, закрытая пункционная биопсия плевры, торакоскопия с прицельной биопсией П., открытая операционная ревизия с биопсией П.
При осмотре больного обращают внимание на наличие и степень одышки и цианоза, вынужденное положение тела, равномерность и симметричность участия во вдохе и выдохе грудной клетки, на ее конфигурацию, выраженность межреберных втяжений на фазах дыхания, состояние кожи, подкожной клетчатки, подкожных (поверхностных) вен, тонус и болезненность мышц грудной клетки.
Рис. 6. Схематическое изображение грудной клетки (вид сзади); выявление изменений перкуторного звука при экссудативном плеврите: 1 — треугольник Гарленда, 2 — треугольник Грокко — Раухфуса, 3 — полость, заполненная экссудатом, 4 — линия Эллиса — Дамуазо — Соколова.
Исследование грудной клетки физическими методами позволяет выявить скопление в плевральной полости жидкости (притупление перкуторного звука, ослабление дыхательных шумов и голосового дрожания) или газа (коробочный звук при перкуссии, ослабление дыхательных шумов). Изменения на поверхности плевральных листков и нарушение их скольжения относительно друг друга при скоплении фибринозного экссудата проявляются при аускультации шумом трения плевры.
При образовании большого количества плеврального экссудата появляются дополнительные симптомы, выявляемые при перкуссии легких:прояснение перкуторного звука в зоне треугольника Гарленда, притупление перкуторного звука в области треугольника Грокко — Раухфусса. При среднем количестве экссудата верхняя граница тупого звука идет по косой линии, так наз. линии Эллиса — Дамуазо — Соколова (рис. 6).
Применение методов плевральной пункции (см.) и пункционной биопсии (см.), торакоскопии с прицельной биопсией (см. Торакоскопия) или открытой операционной ревизии плевральной полости с биопсией П., как правило, позволяет получить полную информацию о характере поражения П. Применение современных торакоскопов с волоконной оптикой и инструментами для биопсии дает возможность установить правильный диагноз, подкрепленный оценкой гистол, картины, более чем в 90% случаев.
Закрытая пункционная биопсия плевры позволяет подтвердить диагноз туберкулеза плевры у 70 — 80%, при злокачественных опухолях — у 40—60% больных. Показания к инструментальным исследованиям П. постоянно расширяются; противопоказания, и то лишь относительные, заключаются в наличии сопутствующего геморрагического диатеза или острой гнойной инфекции плевральной полости.
Исследование плеврального выпота проводят с помощью бактериол., цитол, и биохим, исследований.
При опухолях П., плевритах, пневмотораксе большое практическое значение имеет рентгенол, исследование.
Примечания
- ↑Widmaier, Eric P. Vander’s human physiology: the mechanisms of body function. 10 ed. McGraw Hill, 2006. Page 481. (англ.)
Эта страница в последний раз была отредактирована 10 января 2020 в 21:02.
Патологическая анатомия
В 1959 г. Даннеллом (М. S. Dunnell) была впервые описана вакуольная дистрофия мезотелия П. Заболевание выявляется лишь при микроскопическом исследовании: клетки мезотелия удлинены, основания их сужены, но связь с собственной пластинкой П. сохранена; в цитоплазме — крупные вакуоли, к-рые не дают гистохимической качественной реакции на липиды или муцин. Подлежащие слои П. утолщены, склерозированы.
Жировая дистрофия П. встречается наряду с поражениями других органов при различных болезнях накопления. Так, при болезни Гоше (см. Гоше болезнь) в макрофагальные инфильтратах, пронизывающих П., обнаруживается аномально большое количество цереброзидов, а при болезни Ниманна — Пика (см. Ниманна — Пика болезнь) в П.
появляется большое количество сфингомиелинов, придающих П. мутноватый вид, иногда это сопровождается появлением выпота. В париетальной П. при жировой дистрофии увеличивается содержание жира в области межреберных промежутков (так наз. меж-костального плеврального жира). При ожирении количество жира резко возрастает, у женщин отложения межкостального плеврального жира в этом случае принимают вид «жировых подушек», а у мужчин — «жировых подвесков» типа appendices epiploicae.
При циррозе П. в ней отмечают массивное развитие соединительнотканных рубцовых наслоений (шварт), образующихся за счет перестройки внутренних слоев плевральных листков и вновь образованной соединительной ткани в процессе организации фибринозных наложений.
Гиалиноз (см.) может возникать в участках П., склерозированной в результате воспаления. Этому обычно предшествует плазматическое пропитывание П. или длительное нарушение нормального лимфообращения в П. Гиалинизированные участки, так наз. глазури, выглядят белыми пятнами, несколько приподнятыми над поверхностью П.
Если в этот процесс вовлекаются плевральные ворсинки (villi pleurales), гиалиновые массы приобретают вид плотных полиповидных или грибовидных образований, локализующихся по краям легких. Известны случаи ограниченного гиалиноза, при к-ром на П. появляются гиалиновые бляшки. Этиология этого заболевания неясна.
Рис. 7. Микропрепарат плевральной шварты: очаг обызвествления (темного цвета) указан стрелкой; окраска гематоксилин-эозином; х 80.
Как исход туберкулеза П., ревматического серозита, эмпиемы, травмы возможно обызвествление П. (минеральная дистрофия). Процесс чаще всего односторонний. Диффузное обызвествление П. дает картину «панцирного» легкого: П. утолщена до 15—20 мм, плотна, иногда содержит пластинки костной ткани с участками деятельного костного мозга.
Костная ткань образуется в результате метаплазии соединительной ткани (см. Оссификаты). В петрифика-те преобладает фосфат кальция. Очаги обызвествления имеют круглую или овальную форму. Их диаметр может достигать 10 см; локализуются они чаще всего на диафрагмальной поверхности висцеральной П. На рентгенограммах эти очаги иногда принимают за опухоль. Микроскопически очаги обызвествления имеют вид масс, ярко окрашиваемых гематоксилином (рис. 7).
Мукоидное, фибриноидное набухание, плазматическое пропитывание соединительнотканной основы П. встречаются при системной красной волчанке, склеродермии, ревматизме. Поражение, как правило, двустороннее. Макроскопически такая П. выглядит помутневшей. иногда в плевральной полости появляется выпот, количество которого невелико, при микроскопическом исследования видна дезорганизация коллагеновых волокон поверхностного и глубокого слоев П.
с накоплением кислых гликозаминогликанов и PAS-положительных аморфных масс (т. е. масс, дающих положительную гистохимическую реакцию с перйодной к-той — реактивом Шиффа). Набухшие волокна чередуются с истонченными и замещенными фибрином. Эти изменения сопровождаются лимфоцитарной клеточной реакцией. При значительной выраженности такие изменения могут привести к экссудативному плевриту, но могут закончиться и гиалинозом без образования выпота.
Пигментация П. обычно сочетается с соответствующими изменениями в легких при пневмокониозах (см.) или буром уплотнении легких (см.).
Некроз П. отмечается крайне редко, т. к. П. снабжается кровью из большого и малого кругов кровообращения, ее сосудистая сеть чрезвычайно густа благодаря большому числу анастомозов между сосудами. Наиболее типичен некроз П. при туберкулезе — некротизирован-ная ткань имеет творожистый вид. Вторичный некроз плевры возможен при эмпиеме плевры вследствие омертвения и изъязвления грануляций.
Рис. 8. Микропрепараты висцеральной плевры (импрегнация серебром по В. В. Куприянову): а — стрелками указаны места выхода форменных элементов крови по ходу посткапплляров плевры; X 75; б — стрелкой указан тромб в просвете венулы; ;х 250.
Нарушение кровообращения в П. может проявляться гиперемией П., возникающей при гипоксии любого происхождения, пневмонии, полнокровии П., напр, при циррозах печени. В этих случаях П. имеет ярко-красный цвет с отдельными участками кровоизлияний. Ишемия П. макроскопически не определяется и вряд ли наступает, т. к.
При гипертонической болезни отмечена повышенная извилистость артериол П., их штопорообразность, иногда перекрут и запустение капилляров в отдельных участках плевры.
При врожденных пороках развития сердца и сосудов, сопровождающихся уменьшением кровенаполнения легких, обнаруживают увеличение диаметра артериол, раскрытие артерий замыкающего типа, относящихся к системе бронхиальных артерий, что свидетельствует о процессе шунтирования в системе артерий П. При коллатеральной гиперемии П. (напр., при циррозе печени) отмечено увеличение диаметра капилляров вдвое и появление их новых петель в виде «звездочек» или «гусиных лапок».
Нарушение лимфообращения в П. в виде лимфоплеторы выявляют при венозном полнокровии П. Происходит расширение лимфатических коллекторов и капилляров, сглаживание складчатости их стенок, их удлинение, вызывающее увеличение расстояния между эндотелиоцитами. Если нарушение лимфообращения продолжается достаточно долго, то отмечается почкование новых капилляров со склерозом их стенок и возможным последующим запустеванием просвета.
Воспаление П.— плеврит (см.) — в большинстве случаев бывает вторичным явлением, сопутствующим различным воспалительным заболеваниям легких; изредка плевриты возникают как самостоятельное заболевание (так наз. первичные плевриты).
Изменение содержимого плевральной полости наблюдают при гидротораксе (см.), гемотораксе (см.), пиопневмотораксе (см.), пневмотораксе (см.) и хилотораксе (см.).
Патология
Патол, процессы в П. имеют, как правило, вторичный характер. Чаще всего — это осложнения воспалительных и опухолевых заболеваний легких или травмы груди, реже — заболеваний органов средостения и брюшной полости. К первичным заболеваниям П. можно отнести лишь нек-рые пороки развития и опухоли. Во многих случаях поражение П.
составляет часть проявлений полисерозита (см.), свойственного различным заболеваниям, особенно системного характера. Распространение на П. воспалительного инф. процесса, скопление в плевральной полости большого количества жидкости или газа могут вызвать тяжелые симптомы резорбтивной интоксикации и нарушения функции дыхания и кровообращения.
Эти вторичные по отношению к поражению П. патол, процессы и состояния нередко становятся ведущими в клинической картине заболевания, что придает им самостоятельное значение. Возникающие в П. патол, процессы требуют специальных диагностических и леч. приемов, что также определяет своеобразие плевральной патологии. Поэтому болезни и патол, состояния П., несмотря на их, как правило, вторичный характер, выделяют в специальный раздел болезней органов дыхания.
I. Аномалии и пороки развития плевры: 1)аномалии границ плевры, 2) пороки развития плевры.
II. Повреждения плевры: 1) закрытые повреждения плевры, 2) открытые повреждения плевры.
III. Воспаление плевры (плевриты различной этиологии).
IV. Плевральные сращения и плевросклероз.
V. Спонтанный пневмоторакс.
VI. Опухоли плевры.
Аномалии и пороки развития плевры встречаются редко и не имеют большого клин, значения. Аномалии границ П. могут иметь значение для диагноза повреждений П. при проникающих ранениях груди, для выбора места пункции плевры и операционного доступа к органам средостения, поддиафраг-мального пространства и пр.
Нек-рые исследователи к аномалиям П. относят образование добавочных меж-долевых и межсегментарных щелей вследствие отшнуровывания отдельных сегментов — чаще всего верхушечного (VI) сегмента нижней доли легкого. Особой формой аномалии правого плеврального мешка и верхней доли легкого является так наз.
доля непарной вены (см. Легкие, пороки развития). В этом случае дуга непарной вены как бы отшнуровывает верхнемедиальную часть верхней доли правого легкого, которая оказывается в аномальном углублении, кармане плеврального мешка, уходящем в верхний отдел средостения. Доля непарной вены не дает клин, проявлений, но иногда в ней развивается хрон, нагноительный или специфический туберкулезный процесс, требующий оперативного вмешательства; при распространении воспалительного процесса на плевру могут появиться симптомы ограниченного плеврита.
К порокам развития П. относят кисты и редкие случаи сообщения плевральных полостей между собой или с полостью перикарда и брюшины. Последние нарушения не имеют самостоятельного значения, но могут быть причиной осложнений при наложении искусственного пневмоторакса (см. Пневмоторакс искусственный) и пневмоперитонеума (см.).
Неосложненные кисты П. чаще всего не дают клин, проявлений и диагностируются обычно при профилактических рентгенол. исследованиях грудной клетки. Лечение оперативное. Кисты удаляют вместе с пораженной частью П. Операция показана при значительных размерах кисты, очевидном ее увеличении и функциональных нарушениях вследствие сдавления органов грудной полости, при симптомах инфицирования кисты и других осложнениях.
Повреждения плевры встречаются при закрытых травмах с переломами ребер, разрывами легких, крупных бронхов, грудного протока или при проникающих ранениях груди (см.). При таких повреждениях часто возникает ряд характерных осложнений: травматический пневмоторакс (см.), гемоторакс (см.), хилоторакс (см.
), попадание инородных тел в плевральную полость (см. Инородные тела, плевральной полости) и др. Эти осложнения возможны лишь при нарушении целости плевральных листков и соответствующих органов. Изолированные повреждения П. (ушибы, разрывы) теоретически возможны, но клинически не идентифицируются. Диагноз повреждений П.
устанавливают при наличии физикальных и рентгенол, данных, указывающих на скопление жидкости и (или) воздуха в плевральной полости, и общих клин, симптомов дыхательной недостаточности и кровопотери. Диагноз подтверждают пункцией плевральной полости. Лечение заключается в эвакуации жидкости и воздуха из плевральной полости и расправлении легкого с помощью пункций или постоянного дренирования и аспирации. При значительных повреждениях внутренних органов показано оперативное вмешательство.
Воспалительные заболевания плевры. Воспалительные процессы различной этиологии по сравнению с другими заболеваниями П. встречаются чаще всего и имеют наибольшее клин, значение.
Подробно об этиологии, патогенезе, клинике и лечении воспалительных заболеваний П. см. Плеврит. Инфекционное или асептическое воспаление плевральных листков обычно сопровождается скоплением в полости плевры воспалительного выпота — экссудата различного характера (серозного, фибринозного, гнойного, геморрагического и т. д.).
От серозного экссудата следует отличать плевральный транссудат (см.) — жидкость в плевральной полости, появление которой не связано с воспалением или опухолевым поражением П. Транссудат в плевральной полости, определяемый также термином «гидроторакс», может появиться вследствие гемодинамических нарушений (встречается при застойной сердечной недостаточности), как проявление повышенной проницаемости сосудистой стенки и как следствие нарушений водно-солевого п белкового обмена (часто встречается у больных циррозом печени, при нефротическом синдроме, остром гломерулонефрите, гипопротеинемиях, алиментарной дистрофии и т. д.
Определение характера плеврального выпота основано на результате плевральной пункции (см.) и цитологического и биохимического анализа выпота (см. Ривальты проба).
Рис. 9. Рентгенограмма грудной клетки больного со спонтанным пневмотораксом: стрелками указана тень спавшегося легкого, окаймленная тонкой теневой полоской висцеральной плевры.
Плевральные сращения и плевросклероз представляют собой рубцово-склеротические изменения П. от единичных спаек до облитерации плевральной полости. Эти изменения П. имеют, как правило, вторичный характер и связаны с перенесенным плевритом различной этиологии, с травмой, с некоторыми лечебными процедурами (напр.
, искусственным пневмотораксом) и операциями на органах грудной полости. Ограниченный спаечный процесс клинически почти не проявляется, но выраженные рубцово-склеротические изменения П. вызывают ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки и диафрагмы, деформацию грудной клетки, нарушение осанки, особенно у детей и подростков.
Характерны нарушения легочной вентиляции рестриктивного типа. Распространение склеротических изменений на легочную ткань может вести к развитию так наз. плеврогенного пневмосклероза (см.). Имеются указания, что дистрофические изменения могут играть определенную роль в возникновении злокачественных опухолей П.
Клин, значение плевральных сращений было весьма существенным в связи с широким применением во фтизиатрии искусственного пневмоторакса (см.) и операции пережигания спаек. Однако позже от этого метода лечения туберкулеза легких практически отказались. Консервативное лечение сформированного плевросклероза малоэффективно из-за необратимых морфол, изменений в плевральных листках.
Определенный эффект имеет восстановительная функциональная терапия — леч. дыхательная гимнастика. Показанием к оперативному лечению служит наличие выраженного плевросклероза, ведущего к тяжелым анатомическим и функциональным нарушениям, особенно у лиц молодого возраста. Операцией выбора является плеврэктомия (см.).
Спонтанный пневмоторакс— относительно часто встречающееся патологическое состояние П., в основе которого лежат пороки развития легкого и П., эмфизема легких (см.), а также склеротические изменения легочной ткани и висцеральной П. после перенесенных неспецифических заболеваний и туберкулеза легких (см. Пневмоторакс),
Опухоли плевры, встречающиеся редко, бывают доброкачественными и злокачественными. Опухолевым процессом могут поражаться все отделы париетальной и висцеральной П., но чаще — ее заднелатеральный отдел. Исходной тканью опухоли обычно является мезотелий, но ею может быть и соединительная ткань, эндотелий кровеносных и лимфатических сосудов.
Рис. 10. Прямая рентгенограмма грудной клетки больного с опухолью плевры: полукруглая тень опухоли (указана стрелкой) расположена пристеночно в правой половине грудной клетки, контуры опухоли образуют с реберным краем тупой угол.
Доброкачественные опухоли П. представлены фибромой (см. Фиброма, фиброматоз), ангиомой (см.), липомой (см.), лейомиомой (см.), лимфангиоэндотелиомой (см. Эндотелиома) и др. Они растут в виде четко отграниченного узла, иногда располагаются на ножке и в таких случаях довольно подвижны. Клин, проявления доброкачественных опухолей П. скудны.
Такая опухоль проявляется клинически лишь тогда, когда становится большой, смещает органы грудной полости и средостения, вызывая боли, одышку, чувство стеснения в груди. Как правило, доброкачественные опухоли П. диагностируются при случайных или профилактических рентгенол, исследованиях. При рентгенол, исследовании доброкачественные опухоли П.
Операции
Операции на П. относятся к большим оперативным вмешательствам и требуют проведения тщательной предоперационной подготовки (см. Предоперационный период).
Большинство операций на П. выполняют в условиях операционного пневмоторакса, при этом широко применяют методы комбинированного наркоза в условиях тотальной миорелаксации и искусственной вентиляции легких (см. Искусственное дыхание, Наркоз).
Типичным оперативным доступом для операций на П. является боковая, задняя или передняя торакотомия. Вмешательства, предусматривающие мобилизацию париетальной П. отдельно или вместе с грудной стенкой, требуют других торакотом-ных доступов в соответствии с локализацией патол, процесса в плевральной полости или легком.
К числу наиболее типичных операций на П. относят: декортикацию легкого (см.); частичную или полную плеврэктомию (см.), дополняемую удалением легкого или его резекцией; плевродез, применяемый при спонтанном пневмотораксе (см.); методы коллапсотерапии (см.); торакопластику (см.).
Течение послеоперационного периода у больных, перенесших операции на П., кроме плевропульмонэк-томии, зависит от тщательности ин-траоперационного гемо- и аэростаза, быстроты расправления легкого в расчете на полное прилегание его поверхности к париетальной П., если она сохранена, или к грудной стенке. В остальном специфических особенностей течения послеоперационного периода после операций на П. нет (см. Послеоперационный период).
См. также Легкие, операции.
Таблицы
Таблица 1. ПОЛОЖЕНИЕ НИЖНЕЙ ГРАНИЦЫ ПЛЕВРЫ ПРИ ШИРОКОЙ И УЗКОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
|
Анатомо-топографический ориентир |
||||||
|
Окологрудинная линия |
Среднеключичная линия |
передняя подмышечная линия |
задняя подмышечная линия |
Лопаточная линия |
околопозвоночная линия |
|
|
Положение нижней границы плевры при широкой грудной клетке |
||||||
|
Справа |
Нижний край хряща VI ребра |
Нижний край хряща VI ребра |
Верхний край VIII ребра |
Верхний край X ребра |
Верхний край XI ребра |
XI межреберье |
|
Слева |
Верхний край хряща V ребра |
Верхний край хряща VI ребра |
Верхний край VIII ребра |
Середина X ребра |
Середина XI ребра |
XI межреберье |
|
Положение нижней границы плевры при узкой грудной клетке |
||||||
|
Справа |
Верхний край VII ребра |
Нижний край хряща VII ребра |
Верхний край IX ребра |
Верхний край XI ребра |
Нижний край XII ребра |
Ниже края XII ребра |
|
Слева |
Нижний край хряща VI ребра |
Верхний край хряща VII ребра |
Нижний край IX ребра |
Верхний край XI ребра |
Нижний край XII ребра |
Ниже края XII ребра |
https://www.youtube.com/watch?v=subscribe_widget
Таблица 2. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ, ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛЕВРЫ
|
Название и характеристика патологического процесса |
Клинические проявления |
Данные рентгенологического исследования |
Результаты некоторых специальных исследований |
|
Аномалии и пороки развития плевры |
|||
|
Аномалии расположения границ плевры и появление ее |
Самостоятельных клинических проявлений не имеют |
Рентгенологическая картина зависит от характера |
При торакоскопии визуально определяется наличие |
|
Добавочная доля легкого (доля непарной вены). Отделение верхнемедиальной части верхней доли правого легкого |
При неосложненном течении может протекать бессимптомно, |
На рентгенограмме, сделанной в прямой проекции и |
При торакоскопии может быть обнаружена дополнительная |
|
Киста плевры. Образование дупликатуры одного из |
Неосложненные кисты плевры клинических проявлений не |
На рентгенограмме видна пристеночная тень округлой или |
При плевральной пункции, произведенной в намеченной под |
|
Дефекты плевральных листков. Плевральные полости |
К л и н ич e с к о й симптоматики не имеют. Проявляются |
Рентгенологически отмечают появление признаков пневмоторакса |
При торакоскопии может быть обнаружен дефект |
|
Повреждения плевры |
|||
|
Закрытые повреждения. Ранения плевральных листков |
Клиническая картина опре-, деляется симптоматикой травматического |
На рентгенограмме наиболее характерными являются признаки При спонтанном пневмотораксе на рентгенограмме видно |
При плевральной пункции получают воздух, кровь или воздух |
|
Открытые повреждения. Повреждения плевральных листков при |
Клиника определяется симптоматикой травматического |
На рентгенограмме — скопление воздуха в плевральной |
При плевральной пункции получают воздух и кровь, реже — |
|
Инородные тела в полости плевры (см.Инородные тела). В |
Могут не иметь самостоятельных клинических проявлений, |
Рентгеноконтрастное инородное тело видно на |
При торакоскопии инородное тело может быть обнаружено и |
|
Воспаление плевры |
|||
|
Сухой (фибринозный)плеврит (см.). Характеризуется |
Сухой (фибринозный) плеврит проявляется болью в |
Сухой (фибринозный) плеврит обычно не дает теневого |
Плевральная пункция и торакоскопия обычно не производятся |
|
Выпотной (экссудативный)плеврит (см.). В зависимости |
H e г н о й н ы й экссудативный плеврит проявляется При незначительном количестве выпота клинические Гнойный плеврит (эмпиема плевры) характеризуется тяжелой |
Рентгенологическая картина плеврита зависит в основном от При небольшом количестве свободной жидкости при Осумкованные плевриты имеют характерную рентгенологическую |
Для воспалительного экссудата, полученного при плевральной Серозный (серозно-фибринозный) экссудат чаще всего Гнойно-фибринозный выпот более характерен для плеврита, |
|
щей половине грудной клетки, кашель, нарастающую одышку. |
Верхушечный плеврит при рентгеноскопии имеет вид Диафрагмальные плевриты на ограниченном участке имеют вид Междолевой плеврит рентгенологически проявляется тенью, При наличии воздуха в плевральной полости появляется |
робов из гангренозного очага в легком экссудат бывает При торакоскопии обнаруживают наличие фибринозных При грибковых плевритах торакоскопия позволяет увидеть При гнойном плеврите париетальная и висцеральная плевра |
|
|
Плевросклероз |
|||
|
Плевральные сращения I, II и III степени. |
Ограниченный спаечный процесс в плевре клинического |
На рентгенограмме отмечают распространенное утолщение |
При торакоскопии визуально определяются сращения различной |
|
Цирроз плевры. Массивное развитие соединительнотканных |
Клиническая картина характеризуется полной или почти |
Рентгенологически отмечают значительное понижение |
При торакоскопии видна висцеральная плевра, покрытая |
|
Дистрофические изменения в плевре |
|||
|
Обызвествление плевры (литеральная дистрофия плевры) и |
Клиника цирроза плевры в наиболее выраженной форме. |
Рентгенологически— проявления выраженного цирроза плевры. |
При торакоскопия обызвествленная плевра имеет шероховатый |
|
кое»), иногда плевра содержит костные пластинки с |
вествленных плевральных шварт и внутренней поверхностью |
к ним инструментом определяется костная плотность. Реже на При гиалинозе плевры торакоскопия позволяет увидеть |
|
|
Опухоли плевры |
|||
|
Доброкачественные опухоли плевры (фибромы, ангиомы, Растут в виде четко отграниченного узла, иногда |
Доброкачественные опухоли плевры клинически проявляются |
Рентгенологически проявляются однородной интенсивной |
При торакоскопии определяется ячетко очерченная |
|
3локачественные опухоли гплевры (первичная опухоль — |
Клиническая картина на начальных стадиях развития При метастазировании опухоли в лимфатические узлы средостения |
Рентгенологически проявляются тенью массивного |
При плевральной пункции получают характерный мутный При экзофитном узловатом росте мезотелиомы плевры При торакоскопии вторичные метастатические опухоли |
