Системная склеродермия лечение препараты

Общие сведения

Диффузные болезни соединительной ткани (коллагенозы) объединяют заболевания, которые протекают с иммунным поражением соединительной ткани сосудов и органов, повышенным фиброзообразованием и имеют склонность к прогрессированию. В этой группе выделяют «большие коллагенозы»: системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит.

Классификация ВОЗ кроме этих заболеваний включает ревматоидный артрит, полихондрит, синдром Шегрена, синдром Шарпа, рецидивирующий панникулит. Таким образом болезни соединительной ткани многообразны, имеют широкое распространение, а некоторое из них — тяжелое течение. В связи с этим актуальность приобретает скрининг с целью раннего выявления этой группы заболеваний, о котором будет сказано ниже.

Второе по частоте (после красной волчанки) заболевание из группы болезней соединительной ткани — склеродермия. Что это за болезнь? Термин “склеродермия” объединяет заболевания от системной и очаговой склеродермии до склеродермической группы болезней и индуцированных форм склеродермии. К склеродермической группе относится склередема Бушке и диффузный фасциит.

Во второй половине ХХ века выделена системная склеродермия (системный прогрессирующий склероз) — аутоиммунное заболевание с преобладанием сосудистых (вазоспастических) и фиброзно-склеротических нарушений, развивающихся в коже и подкожной клетчатке. В процесс вовлекается также соединительная ткань органов. Код склеродермии по мкб-10 М34.0.

Системная склеродерма (второе название болезни) протекает в настоящее время агрессивнее и распространенность ее стала выше. История болезни таких больных указывает на появление первого проявления заболевания — синдрома Рейно (облитерирующий эндартериит). Позже в процесс вовлекается кожа и внутренние органы.

Системная склеродермия чаще возникает у женщин, нежели у мужчин и диагностируется в 30–50 лет, но начальные проявления относятся к более раннему возрасту. Начало заболевания в пожилом возрасте указывает возможность паранеопластического процесса. Злокачественные опухоли могут предшествовать склеродермии, сопровождать ее или выявляться спустя несколько лет.

Список сокращений

АД – артериальное давление

АЗА – азатиоприн

АНФ – антинуклеарный фактор

АЦА – антицентромерные антитела.

ВИГ – внутривенный иммуноглобулин

ГК – глюкокортикоиды

ГМФ – гуанизинмонофосфат

ГЭРБ – гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь

ДСЛ – диффузионная способность легких

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

иАПФ – ингибиторы ангиотензин – превращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВМ – идиопатические воспалительные миопатии

ИПЛ – интерстициальное поражение легких

КПОС – катетеризация правых отделов сердца

ЛАГ – легочная артериальная гипертензия

ЛФК – лечебная физкультура       

ММФ – микофенолата мофетила

МПРЕД – метипред

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки  

МТ – метотрексат

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

НРИФ – непрямая реакция иммунофлюоресценции

РА – ревматоидный артрит

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

РНК – рибонуклеиновая кислота

РТМ – ритуксимаб

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СПК – склеродермический почечный криз

СРБ – С-реактивный белок

Системная склеродермия лечение препараты

ССД – системная склеродермия

ТЦЗ -тоцилизумаб

ФВД –функция внешнего дыхания

ФК – функциональный класс

ФЛТ – функциональные лёгочные тесты

ФДЭ-5 – ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа

Системная склеродермия лечение препараты

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

ЦФ – циклофосфан

ЭКГ – электрокардиография

Scl-70 – антитела к топоизомеразе 1

  1. Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы. М, Медицина. 1993
  2. Desbois AC, Cacoub P, Systemic sclerosis: An update in 2016, Autoimmun Rev (2016), dx.doi.org/10.1016/j.autrev.2016.01.007
  3. Khanna D, Gladue H., Channick R. et al. Recommendations for Screening and Detection of Connective Tissue Disease–Associated Pulmonary Arterial Hypertension Arthritis {amp}amp; Rheumatism, 2013, V. 65, No. 12, 3194–3201
  4. Рекомендации ESC/ERS по диагностике и лечению легочной гипертензии 2015 г. Российский кардиологический журнал 2016, 5 (133), 5-64
  5. van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, e.a. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2013;72(11):1747-55
  6. Avouac J, Fransen J, Walker UA, e.a. Preliminary criteria for the very early diagnosis of systemic sclerosis: results of a Delphi Consensus Study from EULAR Scleroderma Trials and Research Group. Ann Rheum Dis. 2011;70(3):476-81
  7. Ревматология: клинические рекомендации. Под редакцией Е.Л. Насонова. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010, 523-558
  8. Kowal-Bielecka O, Landew? R, Avouac J, Chwiesko S, et al. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR). Ann Rheum Dis 2009 6 8(5):620-8
  9. Kowal-Bielecka O, Fransen J, Jerome Avouac J. e.a. Update of EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis Ann.Rheum. Dis. 2016 (принята к печати)
  10. Young A(1), Khanna D. Systemic sclerosis: a systematic review on therapeutic management from 2011 to 2014. Curr Opin Rheumatol. 2015; 27(3):241-8
  11. Л.П.Ананьева Лечение системной склеродермии с учетом национальных рекомендаций и рекомендаций Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (EULAR). – Фарматека, 2014, N 10 (283), 79-86
  12. Stewart M, Morling JR. Oral vasodilators for primary Raynaud”s phenomenon. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11;7:CD006687.
  13. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Pope J. A meta-analysis of healing and prevention of digital ulsers (DU) in systemic sclerosis (SSc). Arthritis Care and Research (Hoboken). 2013, 65(9),1460-71
  14. Omair MA, Alahmadi A, Johnson SR. Safety and effectiveness of mycophenolate in systemic sclerosis. A systematic review. PLoS One. 2015 May 1;10(5):e0124205. doi: 10.1371/journal.pone.0124205.
  15. Poormoghim H, Moradi Lakeh M, Mohammadipour M, e.a. Cyclophosphamide for scleroderma lung disease: a systematic review and meta-analysis.Rheumatol Int. 2012 ;32(8):2431-44. doi: 10.1007/s00296-011-1967-y
  16. Tzouvelekis A, Galanopoulos N, Bouros E, et al. Effect and safety of mycophenolate mofetil or sodium in systemic sclerosis-associated interstitial lung disease: a meta-analysis. Pulm Med. 2012; 2012:143637
  17. See comment in PubMed Commons belowSobanski V, Launay D, Hachulla E, Humbert M. Current Approaches to the Treatment of Systemic-Sclerosis-Associated Pulmonary Arterial Hypertension (SSc-PAH). Curr Rheumatol Rep. 2016;18(2):10.
  18. Shanmugam VK, Steen VD. Renal disease in scleroderma: an update on evaluation, risk stratification, pathogenesis and management. Curr Opin Rheumatol. 2012, 24 (6), 669-676
  19. Iudici M, Fasano S, Iacono D, e.a. Prevalence and factors associated with glucocorticoids (GC) use in systemic sclerosis (SSc): a systematic review and meta-analysis of cohort studies and registries. Clin Rheumatol. 2014;33(2):153-64
  20. Hudson M., Baron M., Tatibouet S. et al Exposure to ACE inhibitors prior to onset of scleroderma renal crisis – Results from the International Scleroderma Renal Crisis Survey. Seminaes in Arthritis and Rheumatism, 2014, 43, 666-672
  21. Baron M, Bernier P, C?t? LF. и соавт. Screening and therapy for malnutrition and related gastro-intestinal disorders in systemic sclerosis: recommendations of a North American expert panel. Clin Exp Rheumatol. 2010;28(2 Suppl 58):S42-6
  22. Foocharoen C, Chunlertrith K, Mairiang P, e.a. Effectiveness of add-on therapy with domperidone vs alginic acid in proton pump inhibitor partial response gastro-oesophageal reflux disease in systemic sclerosis: randomized placebo-controlled trial. Rheumatology (Oxford). 2016 May 13. pii: kew216. [Epub ahead of print]
  23. Maddali Bongi S, Del Rosso A, Galluccio F, Tai G, et al. Efficacy of a tailored rehabilitation program for systemic sclerosis. Clin Exp Rheumatol. 2009; 27(3 Suppl 54):44-50.
  24. Poole JL. Musculoskeletal rehabilitation in the person with scleroderma. Curr Opin Rheumatol 2010; 22(2):205–212
  25. van Laar JM, Farge D., Sont JK, e.a. Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation vs Intravenous Pulse Cyclophosphamide in Diffuse Cutaneous Systemic SclerosisA Randomized Clinical Trial. JAMA, 2014, v.311, N 24, 2490-2498
  26. Phumethum V, Jamal S, Johnson SR.. Biologic therapy for systemic sclerosis: a systematic review. J Rheumatol. 2011;38(2):289-96
  27. Khanna D, Denton CP, Jahreis A. Safety and efficacy of subcutaneous tocilizumab in adults with systemic sclerosis (faSScinate): a phase 2, randomised, controlled trial. Lancet. 2016 May 5. pii: S0140-6736(16)00232-4. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00232-4. [Epub ahead of print]
  28. Daoussis D, Liossis S-NC, Tsamandas AC, et al Effect of long-term treatment with rituximab on pulmonary function and skin fibrosis in patients with diffuse systemic sclerosis. Clin Exp Rheumatol 2012, 30 (Suppl 71), S17-S22
  29. Ананьева Л.П., Десинова О.В., Конева О.А., и соавт. Лечение ритуксимабом интерстициального поражения легких при системной склеродермии  Научно-практическая ревматология, 2013,, N 5, 514-523
  30. Del Papa N(1), Zaccara E(2). From mechanisms of action to therapeutic application: A review on current therapeutic approaches and future directions in systemic sclerosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2015;29(6):756-69
  • Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани. М.: Медицина, 2004.
  • Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы. М.: Медицина, 1993.
  • Гусева Н. Г. Системная склеродермия: клиника, диагностика, лечение // Рос. журн. кож. и вен. болезней. 2002, № 4. С. 5–15.
  • Хегер Петер Г. Склеродермия. Детская дерматология / Пер. с нем. под. ред. А. А. Кубановой, А. Н. Львова. М.: Издательство Панфилова; БИНОРМ. Лаборатория знаний. 2013. С. 508–515.
  • Коробейникова Э.А., Мартынова Л.М., Анисимова А.В. Клинические аспекты ограниченной склеродермии // Рос. журн. кожн. и вен. бол. – 2004. – № 3. – С. 27 – 29.

Патогенез склеродермии

Развитие болезни связано с аутоиммунными нарушениями — выработкой антител против собственного организма. Ухудшается кровоток в результате спазма сосудов, их повреждения, утолщения стенки сосудов и сужения их просвета. При склеродермии прогрессирует фиброз в органах и тканях из-за избыточной активности фибробластов — клеток соединительной ткани.

При склеродермии избыточно продуцируется коллаген в ретикулярном слое дермы, эпидермис истончается, происходит атрофия придатков кожи (потовых, сальных желез, волосяных фолликулов и ногтей). Возможна также инфильтрация кожи Т-лимфоцитами с развитием выраженного фиброза дермы и подкожной клетчатки.

Склеродермия вызывает нарушения в перистальтике пищевода, развиваются несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, гастроэзофагеальный рефлюкс и вторичные стриктуры (сужения) пищевода. Отмечается дегенерация мышечного слоя слизистой оболочки кишечника, что приводит к развитию псевдодивертикулов (выпячиваний слизистой оболочки) толстой и подвздошной кишки.

Развивается также интерстициальный и перибронхиальный лёгочный фиброз и гиперплазия внутренней оболочки небольших артерий лёгких, что при длительном существовании приводит к развитию лёгочной гипертензии. Отмечается также диффузный фиброз миокарда, приводящий к нарушению проводимости.

Гиперплазия внутренней оболочки междольковых и дуговых артерий почек служит причиной ишемии почек и развития артериальной гипертензии[4][5][10][11].

васкулопатию мелких сосудов, гуморальные и клеточные нарушения, дисфункцию фибробластов, приводящую к повышенному отложению экстрацеллюлярного матрикса [1,2]. Прогрессирующее течение ССД приводит к развитию необратимых распространенных фиброзных изменений и нарушению функции органов, что определяет высокую инвалидизацию больных и общий плохой прогноз болезни.

Изменения во всех органах и коже связаны с безудержным избыточным фиброзообразованием и облитерирующей микроангиопатии — именно они формируют картину заболевания и особенности течения. Под воздействием вирусов и различных факторов развивается воспалительная фиброзирующая реакция соединительной ткани и появляется неконтролируемая активность фибробластов. Избыточное коллагенообразование влечет генерализованный фиброз — уплотнение кожи, висцерофиброзы сердца, легких, ЖКТ, почек.

Высвобождение медиаторов воспаления вызывает деструкцию эндотелия сосудов и повышение проницаемости их стенки. Утолщение и склероз стенки сосудов вызывают сужение мелких сосудов (иногда развивается полная облитерация). Сужение мелких и средних сосудов проявляется синдромом Рейно, трофическими изменениями в кончиках пальцев и в почках.

1. Генетической предрасположенностью, отдельные механизмы которой уже расшифрованы. Выявлена ассоциация заболевания с некоторыми антигенами тканевой совместимости, связь клинических проявлений со специфическими аутоантителами и т. д. Раньше генетическая предрасположенность аргументировалась наличием случаев системной склеродермии или другой, близкой к ней, патологии или иммунных расстройств у членов семьи или родственников.

2. Воздействием вирусов, среди которых рассматривается основное влияние цитомегаловируса и ретровирусов. Уделяется также внимание изучению роли активированной латентной (скрытой) вирусной инфекции, феномену молекулярной мимикрии и др. Последний проявляется в продукции иммунной системой гуморальных антител, уничтожающих антигены с образованием иммунных комплексов, а также в воспроизведении клеточнотоксических Т-лимфоцитов. Они разрушают клетки организма, в которых находятся вирусы.

3.Влиянием экзогенных и эндогенных факторов риска. Особое значение придается:

  • переохлаждению и частому и длительному пребыванию под солнечными лучами;
  • вибрации;
  • промышленной кремниевой пыли;
  • химическим агентам промышленного и бытового происхождения — пары переработки нефтепродуктов, хлорвинил, пестициды, органические растворители;
  • некоторым пищевым продуктам, содержащим рапсовое масло, и пищевым добавкам с L-триптофаном;
  • имплантам и отдельным медицинским препаратам, например, блеомицин (противоопухолевый антибиотик), вакцины;
  • нейроэндокринным нарушениям, частым стрессовым состояниям, склонности к сосудистым спастическим реакциям.

Характерной чертой системной склеродермии является чрезмерная выработка фибробластами коллагенового белка. В норме это способствует восстановлению поврежденной соединительной ткани и приводит к ее замещению рубцом (склерозирование, фиброзирование).

При аутоиммунных соединительнотканных заболеваниях физиологические в обычных условиях изменения чрезмерно усиливаются, приобретая патологические формы. Вследствие этого нарушения нормальная соединительная ткань замещается рубцовой тканью, происходят уплотнение кожных покровов и изменения в суставах и органах. Общая схема развития этого процесса следующая.

Вирусы и факторы риска на фоне генетической предрасположенности воздействуют на:

  1. Соединительнотканные структуры, что приводит к дефекту клеточных мембран и повышенной функции фибробластов. Результатом этого являются избыточная продукция коллагена, фиброкинетина (крупный гликопротеин межклеточного матрикса), протеогликанов и гликозоаминогликанов, представляющих собой сложные белки, к которым относятся иммуноглобулины (антитела), большая часть белковых гормонов, интерферон и др.
  2. Микроциркуляторное русло, в результате чего повреждается эндотелий (эпителий внутренней стенки сосудов). Это, в свою очередь, приводит к разрастанию миофибробластов (клетки, сходные одновременно с фибробластами и гладкомышечными клетками), оседанию тромбоцитов в мелких сосудах и их адгезии (прилипание) на сосудистых стенках, к отложению нитей фибрина на внутренней оболочке мелких сосудов, отеку и нарушению проницаемости последних.
  3. Иммунную систему организма, приводя к дисбалансу T- и B-лимфоцитов, участвующих в формировании иммунного ответа, в результате чего нарушается функция первых и активизируются вторые.

Все эти факторы, в свою очередь, служат причиной дальнейшего развития следующих нарушений:

  • Избыточного образования коллагеновых волокон с последующим прогрессирующим генерализованным фиброзом в дерме, опорно-двигательном аппарате и внутренних органах. Фиброз представляет собой разрастание соединительной ткани.
  • Избыточной продукции коллагеновых белков в стенках мелких сосудов, утолщения в них базальных мембран и сосудистого фиброза, повышенной свертываемости крови и тромбозов в мелких сосудах, сужение их просвета. Все это ведет к поражению мелких сосудов с развитием сосудистых спазмов по типу синдрома Рейно и нарушению структуры и функции внутренних органов.
  • Увеличения образования цитокинов (специфические пептидные информационные молекулы), иммунных комплексов и аутоантител, также приводящих к воспалению внутренней оболочки мелких сосудов (васкулиты) и, соответственно, тоже к поражению внутренних органов.

Таким образом, основными звеньями патогенетической цепи являются:

  • нарушение механизмов клеточного и гуморального видов иммунитета;
  • поражение мелких сосудов с деструкцией и расстройством функции эндотелия сосудистой стенки, с утолщением ее внутренней оболочки и микротромбозами, с сужением просвета русла микроциркуляции крови и нарушением самой микроциркуляции;
  • нарушение процессов образования коллагеновых белков с повышенным формированием гладкомышечных волокон и коллагена, что проявляется фиброзной перестройкой соединительной ткани органов и систем с нарушением их функции.

Определение болезни. Причины заболевания

Склеродермия (системная склеродермия, ССД) — редкое аутоиммунное заболевание, относящееся к группе системных заболеваний соединительной ткани. Проявляется уплотнением кожи, фиброзом лёгких, сердца, поражением желудочно-кишечного тракта (с нарушением глотания и пищеварения), почек (с развитием почечной недостаточности) и других органов. При заболевании в тканях развивается небактериальное воспаление, повышается продукция коллагена и нарушается микроциркуляция крови.

Системная склеродермия

Причинами летального исхода при склеродермии чаще всего становятся поражения лёгких и сердца из-за развития дыхательной и сердечной недостаточности. Распространенность склеродермии у взрослых — от 2,7 до 12 случаев на 1 млн населения [2]. Как часто встречается склеродермия у детей, достоверно неизвестно.

Причины болезни малоизучены, хотя в разные годы выдвигались гипотезы инфекционного, токсического и другого происхождения болезни. Все они не нашли достаточно доказательств. На данный момент принято считать, что склеродермия провоцируется большим количеством разнородных факторов, в том числе возможно гормональных.

Существует отдельная форма склеродермии, ассоциированная со злокачественными опухолями — паранеопластическая склеродермия, при которой симптомы заболевания возникают на фоне имеющегося онкологического процесса.

Склеродермия чаще развивается у женщин, соотношение мужчин и женщин – 7:1. У лиц негроидной расы поражение женщин более выражено — 15:1. Обычно болезнь выявляется в 30-50 лет, но начаться она может и раньше [1][2][11][12].

warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Дигитальные рубчики и язвочки – расположенные в области дистальной фаланги рубцовые изменения кожи или дефекты, образовавшиеся в результате ишемии, а не травмы или других экзогенных причин.

Лёгочная артериальная гипертензия (ЛАГ) – повышение давления в легочной артерии выше 25 мм.рт. ст. в покое (при катетеризации правых отделов сердца), обусловлена поражением артериального русла легких.

Проксимальная склеродерма – симметричное уплотнение кожи, распространяющееся выше пястно-фаланговых суставов.

Склередема или отек кистей – увеличение массы мягких тканей пальцев рук, из-за отечности кожи, сопровождается уменьшением выраженности кожного рисунка и разглаживанием складок кожи.

Склеродактилия – уплотнение кожи пальцев рук дистальнее ПФС суставов, сгибательные контрактуры ПФС за счет периартикулярного фиброза, уменьшение объема мягких тканей концевых фаланг.

Телеангиоэктазии – видимые пятнисто-расширенные поверхностные кровеносные сосуды, которые исчезают при надавливании и медленно заполняются, когда давление уменьшается. Телеангиоэктазии при ССД округлой формы, хорошо отграничены друг от друга и могут локализоваться как на коже, так и на слизистых.

Феномен Рейно – эпизоды преходящей дигитальной ишемии вследствие вазоконстрикции дигитальных артерий, прекапиллярных артериол и кожных артериовенозных шунтов под влиянием холодной температуры и эмоционального стресса.

Стандартные базисные противовоспалительные препараты – группа синтетических противовоспалительных лекарственных средств химического происхождения, подавляющих воспаление и прогрессирование деструкции суставов.

Генно-инженерные биологические препараты – группа лекарственных средств биологического происхождения, в том числе моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмента IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование деструкции суставов.

Системная склеродермия (CCД) или прогрессирующий системный склероз – полиорганное заболевание, в основе которого лежат иммунные нарушения и вазоспастические сосудистые реакции по типу синдрома Рейно, сопровождающиеся активацией фиброзообразования и избыточным отложением компонентов внеклеточного матрикса (коллагена) в тканях и органах.

В отличие от ССД, локализованная или очаговая склеродермия (L94.0 –morphea и L94.1 – линейная склеродермия) – кожное заболевание, проявляющееся очаговым склерозом кожи и не поражающее внутренние органы, в связи с чем имеет хороший прогноз.

Классификация

Формы склеродермии.

Системная:

  • Диффузная. Характеризуется распространенным поражением кожи, развитием синдрома Рейно (в течение года), ранним поражением легких, почек, миокарда, желудочно-кишечного тракта. В крови отсутствуют антицентромерные антитела, но выявляются антитела к топоизомеразе (anti-Scl-70).
  • При капилляроскопии определяется деструкция капилляров.
  • Лимитированная. Для нее характерны ограниченные поражения кожи (руки, лицо, стопы, реже — предплечья), длительный синдром Рейно, кальциноз, позднее развитие легочной гипертензии. В крови — антицентромерные антитела. Дилатация капилляров.
  • Висцеральная. При этой форме преобладает поражение внутренних органов, сосудов, при минимальных или отсутствующих изменениях кожи. Данная форма встречается редко.
  • Перекрестный синдром — сочетание склеродермии с другими заболеваниями соединительной ткани (дерматомиозит, ревматоидный артрит или СКВ).
  • Ювенильная. Заболевание регистрируется до 16 лет и имеет особую клиническую картину: выражен суставной синдром, протекающий с развитием контрактур, очаговое поражение кожи, стертый синдром Рейно. Невыраженная патология внутренних органов. Данная форма имеет хроническое течение и благоприятный исход у некоторых больных — кожная и висцеральная симптоматика регрессирует. Тем не менее у трети больных в подростковом возрасте (на начальном этапе) наблюдаются подострое течение и перекрестный синдром (overlap-синдром). Это требует активного лечения.

Ограниченная (или морфеа):

  • Бляшечная.
  • Линейная.
  • Поверхностная (болезнь «белых пятен» или склероатрофический лихен).

По течению:

  • Острое течение — быстро прогрессирует с распространенным фиброзом кожи и поражением внутренних органов.
  • Подострое — заболевание умеренно прогрессирует, протекает поражением кожи, суставов и мышц.
  • Хроническое — медленно прогрессирует, преобладает сосудистая патология.

Стадии развития болезни:

  • I стадия (начальная). Наличие синдрома Рейно, плотного отека кожи, поражение суставов, редко встречаются поражения внутренних органов.
  • II (генерализованная): уплотнение кожи, контрактуры, патология внутренних органов, синдром Рейно и изъязвления кожи пальцев рук.
  • III (терминальная): серьёзные поражения кожи и висцеральные поражения, недостаточность органов.

Системная склеродермия лечение препараты

Код по мкб-10 — М34.0. Отмечается генерализованное поражение кожи рук, лица и туловища, поэтому заболевание определяется как системное заболевание кожи. Кроме этого, системность заболевания означает одновременное поражение соединительной ткани сосудов, внутренних органов и костно-мышечной системы. Из внутренних органов в процесс вовлекается сердце, легкие, желудочно-кишечный тракт и почки.

Формирование патологии внутренних органов развивается уже на ранней стадии заболевания. Также рано выявляется синдром Рейно. Характерна значительная редукция капилляров ногтевого ложа. При иммунологическом обследовании выявляются антитела к топомеразе-1.

Отдельно выделяется лимитированная форма склеродермии. При этой форме начало моносимптомное — проявляется длительным многолетним симптомом Рейно, а симптомы поражения кожи появляются через 5 лет после возникновения симптома Рейно. Отсюда следует, что в клинической картине преобладают сосудистые расстройства.

Поражения внутренних органов умеренно выражены. Обнаруживают легочную артериальную гипертензию. При лимитированной форме обнаруживаются антицентромерные антитела. При проведении капилляроскопии выявляют дилатацию капилляров — характерный симптом для данной формы.

К доброкачественному варианту лимитированной формы относят CREST–синдром. Данный вариант заболевания включает следующие пять симптомов: кальциноз, феномен Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиэктазия. Начальные буквы этих симптомов на английском языке образуют аббревиатуру «crest» синдром. При этой форме отмечается длительный период синдрома Рейно. Поражается кожа только лица и кистей. Характерно позднее развитие легочной гипертензии. В анализах выявляют антицентромерные антитела.

Терминами «ограниченная склеродермия», «локализованная», «очаговая», «морфеа» обозначает склеродермию, которая не сопровождается синдромом Рейно и поражением внутренних органов. В последние десятилетия увеличивается число больных ограниченной склеродермией. Локализованная — самая распространенная форма у детей и подростков. Ограниченная склеродермия в свою очередь в зависимости от формы изменений кожи бывает бляшечная, линейная, поверхностная.

Системная склеродермия лечение препараты

Бляшечная склеродермия наиболее часто встречается среди всех разновидностей ограниченной склеродермии. При этом очаги поражения не отличаются от кожных проявлений при системной форме заболевания. Бляшечная форма встречается в любом возрасте и поражаются при ней различные участки кожи, но излюбленной локализацией является грудь, живот (нижняя часть), пахово-бедренные складки. В развитии очагов проходит несколько фаз: отек (напоминает консистенцию теста), индурация (уплотнение) и атрофия.

Сначала на коже появляются розовые пятна с лиловым (сиреневым) оттенком, они мелкие, но размер их постепенно увеличивается и может достигать 10-15 см (в некоторых случаях и больше). По мере прогрессирования процесса количество бляшек увеличивается, в центре их происходит уплотнение, а снаружи очага остается фиолетовое (или лиловое) кольцо. Лиловый ободок свидетельствует о том, что идет активный воспалительный процесс и заболевание прогрессирует.

Когда кожа утолщается, она имеет цвет слоновой кости, гладкая и не собирается в складку. В пораженном участке кожи отсутствует волосяной покров, потоотделение и выработка кожного сала. Уплотнение может быть столь значительным, что достигает плотности хрящевой ткани. Больного беспокоят парастезии (покалывание, «ползание мурашек»).

На поверхности очага могут появиться петехии, расширенные сосуды, пигментация, и даже пузыри. На стадии атрофии уплотнение рассасывается, а кожа истончается (становится как папиросная бумага), она легко собирается в складки, поскольку происходит атрофия всех слоев кожи и подлежащих тканей.

Фиолетовое кольцо на стадии атрофии исчезает. Бляшечная форма имеет длительное течение, очаги существуют многие годы, а общее состояние больного остается удовлетворительным. Только в редких случаях поражается нервная система и внутренние органы.

Одной редкой разновидностью бляшечной склеродермии является узловатая форма (ее называют еще глубокой или келоидоподобной). При этой разновидности в процесс вовлекается соединительная ткань перегородок жировой клетчатки и мышечных фасций. Поскольку кожа связана с нижележащими тканями, она приобретает «вдавленную» поверхность, но воспалительный процесс в коже отсутствует. При осмотре бляшки связаны с утолщенными нижележащими фасциями и мышцами, а кожа над ней блестящая и гладкая.

Бляшечную форму, нужно дифференцировать с бластомикозом, при котором также наблюдается поражение кожи в виде бляшек и узлов. Бластомикоз относятся к группе особо опасных инфекций. Возбудители (грибы Blastomyces dermatitidis) быстро накапливаются в природе (в частности, обитают в почве), высоко патогенны и могут вызывать очень тяжелые поражения кожи, слизистых и внутренних органов.

Склеродермия

Линейная склеродермия

Бластомикоз протекает в виде пневмонии. После разрешения очагов в легком при диссеминированном бластомикозе в 80% случаев возникает хроническая кожная форма бластомикоза. Очаги появляются на лице, реже – на шее руках и ногах. Они представлены бляшками, папулами и узлами. Сначала образуется небольшой подкожный узелок, вокруг которого расположены пустулы. Он медленно увеличивается. По увеличения элементы сливаются и образуют крупные очаги (10 см и более).

Более редкой разновидностью ограниченной формы является линейная склеродермия, которая встречается большей частью у детей. Заболевание начинается с красного пятна, которое постепенно переходит в фазу отека, затем уплотняется и атрофируется. Процесс чаще всего представлен одним очагом, который имеет линейную форму.

Линейная ограниченная склеродермия протекает в трех вариантах:

  • Полосы вдоль конечности и в области туловища по ходу нервных стволов и сосудов. У части больных в стадии атрофии поражаются и нижележащие ткани — фасции, сухожилия, кости. На коже развиваются изъязвления. У ребенка отмечается задержка развития пораженной руки или ноги, что может стать причиной инвалидности.
  • Рубцы по типу «удара сабли». Такой рубец идет от головы, захватывает лоб, нос и подбородок.
  • Кольцевидная склеродермия охватывает кольцом предплечье, голень, пальцы рук и ног или половой член. При сильном разрастании и уплотнении кольцевидные очаги сдавливают орган, что иногда требует ампутации (например, полового члена или пальца).

Поверхностная склеродермия — мелкоочаговая атрофия кожи и слизистых половых органов. На коже туловища, шеи, под лопаточной области или подмышечных складок появляются мелкие, белоснежные пятна с розово-сиреневым венчиком. Поверхность пятен шершавая, заканчивается процесс атрофией. При генитальной локализации поражается слизистая вульвы — бляшки с ороговением, мацерация, эрозии и атрофия в конечной стадии. У женщин появляется зуд, боль, сужение входа во влагалище при атрофии и сморщивании вульвы.

Очаговая склеродермия проявляется одним очагом. После разрешения процесса наступает длительная ремиссия. Также заболевание может протекать волнообразно — периодически появляются новые очаги, в результате процесс распространяется (диссеминация процесса). В течение жизни очаговые формы протекают с поражением только кожи или слизистых.

Различают несколько форм склеродермии: пресклеродермию, ограниченную форму, диффузную форму и висцеральную форму — “склеродермию без склеродермы”. Особо выделяется ювенильная форма с началом в детском возрасте.

Пресклеродермия — состояние предболезни, для которой характерно наличие только синдрома Рейно и лабораторных маркеров заболевания — специфических антител.

Ограниченная (лимитированная) форма затрагивает кожу конечностей ниже локтей и коленей. В рамках ограниченной формы выделяют CREST-синдром (каждой букве которой соответствует один из симптомов):

  • С (Calcinosis) — кальциноз;
  • R (Raynaud´sphenomenon) — феномен Рейно (спазм периферических сосудов кистей и стоп);
  • E (Esophagealdysmotility) — эзофагеальная дисфункция (нарушение моторики пищевода);
  • S (Sclerodactyly) — склеродактилия;
  • T (Telangiectasia) — телеангиэктазии.
CREST-синдром

При диффузной форме помимо кожи конечностей поражается кожа туловища.

Висцеральная форма отличается отсутствием кожных симптомов при наличии типичного поражения лёгких, сердца, почек и органов желудочно-кишечного тракта.

По течению различают три варианта склеродермии:

  1. Острое (генерализованный фиброз кожи с поражением внутренних органов в первые 1-2 года).
  2. Подострое (умеренное прогрессирование болезни).
  3. Хроническое (медленнопрогрессирующая болезнь с поражением сосудов, кожи, лёгких).

Выделяют четыре стадии склеродермии:

  1. Доклиническая: феномен Рейно, плюс положительные результаты специфического иммунологического исследования и типичные изменения при капилляроскопии;
  2. Начальная: феномен Рейно, плюс от одного до трёх явных клинических проявлений болезни;
  3. Развернутая: клинические проявления носят системный характер;
  4. Поздняя: наступают необратимые изменения внутренних органов с нарушением их работы [1][2][4][7].
  • Диффузная форма – имеет острое начало и быстро прогрессирующее течение. Поражение кожи начинается с пальцев и распространяется выше локтевых и коленных суставов, захватывая кожу лица, груди, живота. В дебюте часто – артрит, миозит, лихорадка и значительная потеря веса. Рано вовлекаются жизненно важные органы – сердце, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт. Характерна циркуляция в крови антител к топоизомеразе 1 (Scl-70). Пятилетняя выживаемость составляет 50-60%;
  • Лимитированная форма проявляется феноменом Рейно, а первые клинические признаки поражения кожи (в области кистей, стоп и лица) появляются в среднем через 5 лет от начала синдрома Рейно. Преобладают ишемические сосудистые расстройства на пальцах (рубчики и изъязвления, уменьшение объема мягких тканей дистальных фаланг). Склеротическое поражение внутренних органов выражено умеренно, примерно в 6-10% случаев обнаруживают легочную артериальную гипертензию (ЛАГ). Характерны антицентромерные антитела (АЦА). Течение медленно прогрессирующее и относительно доброкачественное. Пятилетняя выживаемость составляет 85-90%;
  • ССД без склеродермы или висцеральная форма – болезнь имеет все характерные проявления, кроме уплотнения кожи. Самыми частыми проявлениями оказываются синдром Рейно, фиброзирующий процесс в паренхиме легких и поражение сердца. В отсутствие уплотнения кожи диагноз часто запаздывает, лечение начинается поздно, и прогноз болезни хуже, чем при других формах;
  • Ювенильная ССД – у детей реже встречается феномен Рейно и поражение внутренних органов, поражение кожи может быть представлено очаговым или линейным поражением, гемиформами. Специфичные для ССД иммунологические маркёры встречается только у половины больных. Прогноз более благоприятный, чем у заболевших в возрасте старше 16 лет;
  • Перекрестная форма – при которой у больного ССД одновременно имеются признаки другого ревматического заболевания, удовлетворяющего  соответствующим критериям диагноза – РА, ДМ/ПМ, СКВ и др.

Классификация системной склеродермии и  краткая характеристика отдельных форм

  •  К факторам риска неблагоприятного прогноза при ССД относят пожилой возраст дебюта заболевания, мужской пол, быстрое прогрессирование, диффузную форму, высокую степень уплотнения и распространения кожи в дебюте, раннее вовлечение внутренних органов, позитивность по антителам к топоизомеразе-1 (Скл-70);
  •  Риск прогрессирования интерстициального поражения легких выше у больных с низкими показателями функциональных легочных тестов при первом обращении и объемом распространения  фиброзирующего процесса более 20% объема;
  • .Прием кортикостероидов (ГК) у больных ССД ассоциируется с более высоким риском острого повреждения почек, чем у больных, не получающих ГКС. Поэтому при назначении ГК необходим тщательный контроль АД и функции почек. Следует с большой осторожностью назначать ГК больным ССД с факторами риска развития склеродермического почечного криза (СПК);
  • Эффективность приема ингибиторов АПФ (иАПФ) с целью профилактики развития СПК не доказана и, возможно, ухудшает последующее его течение. Однако при наличии показаний, таких как артериальная гипертензия, выраженный синдром Рейно, хроническая сердечная недостаточность, протеинурия – назначение иАПФ целесообразно.
  • Новый метод лечения – трансплантация аутологичных гематопоэтических стволовых клеток – рекомендован больным тяжелой формой ССД с плохим прогнозом (острое течение диффузной формы с поражением внутренних органов). Целесообразно раннее назначение больным с быстро прогрессирующим течением (первые 4-5 лет болезни). Эффективность этого метода превосходит лечение циклофосфаном, метод меняет (улучшает) естественное течение болезни. Уровень убедительности рекомендаций А [25]. Лечение стволовыми клетками при ССД не влияет на необратимые органные повреждения. Летальность, связанная с лечением, высока и составляет 10%, поэтому правильный и строгий подбор больных имеет критическое значение для выживаемости.
  • Биологические препараты. В пилотных и клинических контролируемых испытаниях новых ГИБП у больных ССД получены обещающие клинические результаты. Имеется позитивный опыт применения при ССД блокаторов TNF-?, абатацепта, ритуксимаба, интерферонов (?- и ?), релаксина, ингибиторов тирозин-киназы, антител к трансформирующему фактору роста ?1 (фрезолизумаб) и др.[26]. После применения ГИБП происходит отчетливое улучшение симптомов артрита и функционального состояния больных ССД с выраженным суставным синдромом воспалительного характера, а также получен отчетливый положительный клинический эффект на некоторые другие проявления болезни. ГИБП не используются в поздней (терминальной) стадии при развитии необратимой недостаточности жизненно важных органов. Серьезное теоретическое обоснование положено в основу клинического применения при ССД ингибитора интерлейкина-6 тоцилизумаба. Первый опыт применения ТЦ при ССД позволяет рассматривать его как безопасный и эффективный препарат при рефрактерных формах артрита, при перекрестных формах ССД с РА и с полимиозитом, с васкулитами. В настоящее время тоцилизумаб получил статус принципиально нового лекарственного средства лечения ССД, поэтому активно изучается. Показана безопасность и хорошая переносимость препарата при ССД, достоверное снижение кожного счета после лечения в течение 6-12 мес.[27]. Уровень убедительности рекомендаций С []. Наибольший опыт накоплен в отношении анти- В-клеточной терапии ритуксимабом (моноклональное антитело к поверхностным рецепторам В-лимфоцитов – CD20). На фоне лечения ритуксимабом отмечено уменьшение кожного фиброза и стабилизация или улучшение функции легких [28]. Уровень убедительности рекомендаций С. У больных ССД ритуксимаб применяют при неэффективности или невозможности проведения стандартной терапии иммуносупрессантами (назначенных по поводу поражения жизненно-важных органов), при тяжелом течении заболевания с высокой активностью и неблагоприятными факторами прогноза [29]. Уровень убедительности рекомендаций С []. Ритуксимаб назначают по 2 г в/в через 6-12 мес, уменьшая дозу до 1-0,5 г при достижении эффекта. Лечение поводят в течение двух – четырех лет.
  • Ингибиторы тирозин-киназы оказывают подавляющее действие на избыточный синтез экстрацеллюлярного матрикса, опосредованного трансформирующим фактором роста ?1 и рецептором тромбоцитарного фактора роста [30]. Препараты этой группы иматиниб, нилотиниб и др. – оказывают отчетливый антифиброзный эффект при ССД, т.к. наблюдалось уменьшение кожного синдрома и улучшение легочной функции при интерстициальном поражении легких Уровень убедительности рекомендаций В. Иматиниб* имел плохое соотношение польза/риск т.к. лечение сопровождалось большим количеством нежелательных явлений и отказом от лечения. Опыт применения нилотиниба еще недостаточен.
  • Имеются данные о терапевтическом и профилактическом влиянии длительного приема статинов на периферические сосудистые проявления. Длительный, в течение 12 мес. прием аторвастатина* при ССД оказывал существенное противовоспалительное и ангиопротективное действие Уровень убедительности рекомендаций С.
  • Склеродермия – хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани с развитием характерного локального или генерализованного фиброза кожи, подлежащих тканей и внутренних органов;
  • При очаговой склеродермии наблюдается ограниченное уплотнение кожи, но могут вовлекаться ткани, расположенные под пораженной кожей, вплоть до костных структур. Выделяют две основные формы очаговой склеродермии – бляшечную и линейную;
  • Системная склеродермия (ССД) – более распространенная форма склеродермии, при которой наряду с уплотнением кожи выявляются разнообразные поражения суставов, кровеносных сосудов и внутренних органов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, почек). В редких случаях наблюдается поражение только внутренних органов, без изменений кожи;
  • Лимитированная форма ССД характеризуется менее распространенным уплотнением кожи, незаметным началом и постепенным развитием заболевания. В течение длительного времени болезнь может проявляться только феноменом Рейно и небольшим отеком пальцев кистей. Уплотнение кожи ограничивается лицом и кистями рук. Наиболее частым поражением внутренних органов является снижение перистальтики пищевода, которое проявляется затрудненным глотанием твердой пищи, стойкой изжогой. При длительном течении болезни возможны серьезные поражения легких и кишечника;
  • Диффузная форма ССД обычно развивается внезапно и характеризуется более распространенным уплотнением кожи, с вовлечением как лица и конечностей, так и туловища. Уже на ранних стадиях заболевания выявляются признаки поражения внутренних органов.

Что делать, если возникли проблемы?

Синдром Рейно

  • отказ от курения, потребления кофе и содержащих кофеин напитков, избегать приема сосудосуживающих препаратов (эфедрина, амфетамина, эрготамина и др.);
  • ношение теплой одежды, в том числе термобелья, головных уборов, шерстяных носков и варежек вместо перчаток, свободной обуви.

Скованность, боли в суставах

  • Упражнения на растяжку, ЛФК для предупреждения развития контрактур и уменьшения объема движений. Начинать упражнения сразу, как только поставлен диагноз;
  • Регулярные упражнения. Плавание;
  • Принимать лекарственные препараты по назначению врача;
  • Учитесь делать привычные вещи новым способом;
  • Держите кисти в разогнутом положении, не сжимайте пальцы в кулак.

Проблемы с кожей

  • Пользоваться жирными витаминосодержащими кремами и лосьонами регулярно, особенно после душа;
  • Использовать солнцезащитный крем перед выходом на улицу;
  • Пользоваться увлажнителем воздуха в вашем доме в зимнее время года, когда включено отопление;
  • Избегать горячей ванны или душа, т.к. горячая вода сушит кожу;
  • Избегать контакта с жестким мылом, чистящими средствами. При выполнении домашней работы пользоваться перчатками;
  • Регулярно выполнять упражнения, особенно плавание, стимулирующие кровообращения поврежденных областей;

Сухость во рту и проблемы с зубами

  • Чистить зубы регулярно, дважды в день. Если вы испытываете боль и скованность в руках, проконсультируйтесь со стоматологом о выборе механических зубных щеток и приспособлений (ирригатор полости рта) для ухода за полостью рта;
  • Наблюдайтесь у постоянного («своего») стоматолога. Сообщайте ему немедленно, если появляются язвочки во рту, боль или выпадение зубов;
  • Если имеется склонность зубов к разрушению, пользуйтесь реминерализирующей и сохраняющей зубную эмаль пастой;
  • Пейте достаточной количество воды, чтобы поддерживать ваш рот влажным, для стимуляции слюны используйте леденцы, жевательную резинку без сахара, избегайте ополаскивателей полости рта, содержащих алкоголь. Если сухость рта продолжает беспокоить, обратитесь с этой проблемой к врачу для назначения препаратов, стимулирующих слюноотделение.

Желудочно-кишечные проблемы

  • Кушайте небольшими порциями, но часто;
  • Чтобы избежать заброса желудочного содержимого в пищевод, стойте или сидите (не ложитесь) в течение не менее 1 часа после еды. Спите на кровати с приподнятым головным концом;
  • Избегайте поздних приемов пищи, острой и жирной пищи, алкоголя и кофеинсодержащих напитков, вызывающих раздражение ЖКТ;
  • Кушайте жидкую, мягкую пищу, тщательно пережевывайте ее;
  • Попросите вашего доктора назначить лекарства в случае поноса, запора или тошноты. Некоторые препараты высоко эффективны в случае изжоги. В некоторых случаях при диарее назначаются лекарственные препараты, подавляющие рост бактерий в кишечнике.

Проблемы с легкими

  • В случае фиброза назначаются препараты, которые подавляют иммунную систему;
  • При легочной гипертензии используют препараты, расширяющие кровеносные сосуды, или новые лекарственные средства специальные для лечения легочной гипертензии;
  • Обращайте внимание на признаки легочного поражения, включающие утомляемость, учащение и затруднение дыхания, замедление темпа ходьбы. Сообщайте об этих симптомах вашему доктору;
  • Регулярно выполняйте рентгенографическое исследование легких 1 раз в год, КТ легких 1 раз в 2 года, ФВД и ЭХО-КГ 1 раз в полгода для своевременного выявления легочного поражения, так как иногда повреждение наступает раньше вышеупомянутых симптомов;
  • Избегайте инфекций, пребывания в местах массового скопления народа в сезон эпидемий гриппа и ОРВИ и т.д.;

Определение болезни. Причины заболевания

Выделяют ведущие причины заболевания:

  • Генетическая предрасположенность. У многих больных отмечается заболевание у близких родственников и обнаруживаются маркеров по системе HLA.
  • Инфекционный фактор. Воздействие вирусов (ретровирусы, герпес и вирусы Эпштейна-Барр, вирусы гриппа). Важную роль играет хроническая инфекция, передающаяся плоду через плаценту.
  • Определённую роль в развитии заболевания отводится спирохете Барелля-Вундофера. Отдельные авторы рассматривают склеродермию как проявление боррелиоза (Лайма болезнь).
  • Развитие склеродермии связывают с перенесенной ангиной, скарлатиной и пневмонией.

К провоцирующим факторам относят:

  • Психическое перенапряжение и стрессовая ситуация.
  • Гиперинсоляция.
  • Вибрация.
  • Переохлаждение.
  • Контакт с химическими веществами (винилхлорид, органические растворители), кварцевая и каменноугольная пыль.
  • Прием лекарственных препаратов (Блеомицин и другие препараты, применяемые для химиотерапии).

Симптомы склеродермии

С учетом того, что существует много форм, симптомы болезни соединительной ткани достаточно разнообразны. Тем не менее, в продромальном периоде имеются общие признаки: слабость, снижение аппетита, суставной и мышечный синдром, снижение веса, иногда лихорадка, лимфоаденопатия.

Наиболее ранним и типичным проявлением болезни является поражение сосудов, проявляющееся синдромом Рейно. Больных при этом синдроме беспокоят боли и онемение пальцев (рук и значительно реже — ног), пальцы белеют, иногда появляется синюшный оттенок. Этот симптом появляется чаще в осенне-зимний период — больные отмечают повышенную зябкость конечностей и плохую переносимость холода.

Синдром Рейно связан с эпизодами спазма сосудов конечностей, который возникает не только под воздействием холода, но и при эмоциональном стрессе. Изменения окраски пальцев имеют четкую границу. В начале вазоспазма пальцы бледнеют, а через несколько минут приобретают синевато-фиолетовый оттенок.

Когда спазм проходит и восстанавливается кровоток, наступает фаза реактивной гиперемии — кожа приобретает интенсивно розовый цвет. У некоторых пациентов приступы сопровождаются онемением, зябкостью или парестезией. При реактивной гиперемии появляется боль в пальцах рук.

На ранних этапах болезни вышеописанные признаки наблюдаются на фаланге одного или нескольких пальцев, а в дальнейшем поражение распространяется на все пальцы, при этом большие пальцы не затрагиваются. Вазоспазму подвергаются сосуды кожи лица или других зон. В этих случаях появляется изменение окраски носа, губ и раковин уха, кожи над коленными суставами. У некоторых больных вовлекаются сосуды языка, поэтому во время приступа вазоспазма у них проявляется расстройства речи.

Интенсивность синдрома Рейно меняется у одного и того же пациента в разное время года — обычно зимой он более выражен, чем летом. Также не во всех случаях отмечается трехфазная смена окраски: побеление — синюшность — покраснение. У части больных может быть изменение цвета двухфазное или однофазное. От числа фаз выделяют симптом трехфазный, двухфазный и однофазный. По мере прогрессирования сосудистых расстройств появляются трофические нарушения.

фото системной склеродермии

Хотя синдром Рейно считают самым частым начальным проявлением заболевания, однако нередко первым признаком заболевания становится поражение суставов. Наиболее характерно поражение многих суставов. Различают два варианта артритов: с преобладанием экссудативных или фиброзно-индуративных изменений суставов с развитием контрактур и фиброзных анкилозов. При склеродермии преобладают фиброзные изменения.

Наиболее специфичным признаком заболевания является утолщение и уплотнение кожи (склеродерма — плотный отек). Плотность кожи достигает одеревенелости. Она становится напряженной, блестящей и не собирается в складку. Уплотнение кожи всегда начинается с пальцев рук, а в дальнейшем распространяется на вышележащие отделы рук и на туловище.

Уплотнение кожи прогрессирует в первые 3-4 года болезни. Затем кожа становится менее плотной. Симметричное утолщение и уплотнение кожи пальцев — это «большой» диагностический критерий данного заболевания.

Самый яркий и характерный симптом этого заболевания склеродактилия — сочетание плотного отека, контрактур, изменения пигментации и формирование «соскообразных» пальцев. Вследствие уплотнения кожи развиваются сгибательные контрактуры суставов кисти.

При пальпации кожа тыльной части кистей с трудом собирается в складку, а в дальнейшем собрать ее уже не удается. Трофические нарушения проявляются формированием язвочек на кончиках пальцев, при их заживлении образуются рубчики, также отмечается деформация ногтей.

Склеродактилия пальцев относится к «малым» диагностическим критериям вместе с дигитальными рубчиками и язвочками (участки атрофии с наличием язвенных поражений кожи пальцев рук) и двухсторонним легочным фиброзом.

симптомы заболевания

В стадии атрофии кожа кистей истончается, обтягивая костный скелет. Пальцы покрывает тонкая блестящая кожа, появляются язвенно-некротические изменения и укорочение фаланг за счет остеолиза.

Остеолиз — довольно редкий, но ценный диагностический признак системной склеродермии. На поздних стадиях болезни появляются подкожные кальцинаты на участках, которые подвергались микротравмам. Кальцинаты не беспокоят больных, но могут локально воспаляться, а вскрываясь, выделять творожистую массу.

Склеродермия

Фото системной склеродермии

Изменения кожи отмечается и на лице — оно становится маскообразным и лишенным мимики. Ротовая щель сужается, губы становятся тонкими, нос заостряется. Вокруг рта располагаются морщины — симптом «кисета» (или «рыбий рот»).

Боли в суставах и утренняя скованность — частое проявление системной склеродермии, особенно на ранних стадиях болезни. Полиартрит иногда напоминает поражение суставов при ревматоидном артрите. Тем не менее, артриты выявляются не у всех больных. Из-за уплотнения кожи пальцев появляются сгибательные контрактуры суставов кистей. Если уплотнение кожи наблюдается над крупными суставами, то развиваются контрактуры и крупных суставов.

Поражение желудочно-кишечного тракта наблюдается у 90% пациентов, но клинически проявляется только у половины пациентов. Наиболее часто встречается дисфункция пищевода и нередко является первым симптомом заболевания. Поражение пищевода проявляется изжогой (за счет рефлюкса пищи из желудка в пищевод), усиливающейся после приема пищи, и дисфагией (нарушение глотания). Дисфагия развивается на фоне пониженного тонуса пищевода и его стриктуры (сужения).

Замедление эвакуации пищи из желудка утяжеляет рефлюкс и изжогу, часто сопровождается тошнотой и рвотой. Поражение желудка проявляется болями и тяжестью. Поражение тонкого кишечника не проявляется в клинике, но при выраженных изменениях появляется диарея и синдром мальабсорбции, вздутие и снижение веса. Несостоятельность анального сфинктера является следствием поражения толстого кишечника. Часто у больных возникают запоры.

Поражение мышц приводит к воспалительной миопатии, которая проявляется мышечной слабостью и увеличением в крови креатинкиназы. Однако, чаще встречается не воспалительная, фиброзная миопатия, которая с течением времени не прогрессирует. Поражение легких отмечается у 70% пациентов — уже в первые годы болезни развивается интерстициальный фиброз, а со временем присоединяется легочная гипертензия.

Фиброз легких чаще ограничивается нижними отделами (базальный фиброз), но у части больных он имеет распространенный характер. Это приводит к уменьшению легочных объемов и появлению выраженной дыхательной недостаточности. Фиброз и легочная гипертензия проявляются выраженной одышкой, которая нарастает с годами, и стойким кашлем без мокроты.

У большинства больных выявляются поражения сердца: нарушения проводимости, ритма, дисфункция левого желудочка, поражение эндокарда (развивается порок митрального клапана), экссудативный перикардит. В конечном итоге развивается сердечная недостаточность.

Со стороны почек отмечается развитие острой склеродермической почки. Это поражение развивается в первые пять лет. Характерные проявления заболевания: внезапное и быстрое прогрессирование почечной недостаточности, злокачественная гипертензия, тромбоцитопения и гемолитическая анемия. Поражение нервной системы протекает в виде полиневритов, радикулоневритов, невропатии тройничного нерва, иногда отмечается менингоэнцефалит.

Очаговая склеродермия протекает с локальными очагами и без поражения внутренних органов. Больных могут беспокоить зуд и болезненность в месте поражений, покалывание и стянутость кожи. Также возможно ограничение движений в суставах, над которыми поражена кожа. Очаги склеродермии проходят стадии: эритема и отек, склероз (уплотнение) и атрофия.

Склеродермия

Склеродермия. Фото пятен при бляшечной форме.

В случаях, типичных для очаговой склеродермии, заболевание начинается с розовых или розово-сиреневых пятен округлой или полосовидной формы с явлениями отека. В стадии склероза пятна уплотняются, приобретают восковидный блеск и имеют гладкую поверхность. По периферии наблюдается воспалительный венчик фиолетового цвета, свидетельствующий об активности процесса.

С течением времени уплотнение уменьшатся, а в стадию атрофии кожа истончается и появляется стойкая гипо- или гиперпигментация и участки расширенных сосудов. В патологический процесс вовлекаются подлежащие ткани: фасции, мышцы, подкожная клетчатка, кости. При данной форме заболевания возможно спонтанное излечение.

Исходя из механизма развития системной склеродермии и распространенности поражений, вполне объяснимо большое количество и разнообразие симптомов этой болезни. Однако, учитывая стадийность развития процесса, существуют определенные возможности диагностики патологии на ранних этапах ее развития, прогнозирования и влияния на длительность жизни больных.

Диагностика проводится с учетом  основных характерных первоначальных и более отдаленных признаков:

  1. Поражение кожных покровов в виде плотного отека.
  2. Сосудистые нарушения и синдром Рейно.
  3. Поражение опорно-двигательного аппарата.
  4. Изменения внутренних органов.

Больные отмечают общую слабость, быструю утомляемость, недомогание, нередко повышенную температуру, не превышающая 38°, снижение аппетита, массы тела и др. Эти проявления встречаются, преимущественно, при диффузных формах системной склеродермии, не являются специфичными и не позволяют заподозрить начало патологии до появления характерных симптомов.

Поражение кожи является одним из главных диагностических симптомов заболевания и развивается у большинства больных системной склеродермией. Процесс характерных изменений кожи, локализующихся преимущественно в области лица и кистей рук, в своем развитии проходит стадии:

  • плотного отека;
  • индуративную;
  • атрофическую.

Они приводят к обеднению мимики («гипомимия»). Лицо больного человека приобретает характерный «маскообразный» вид — кожа лица утолщена, уплотнена и натянута, кончик носа заостряется, вокруг рта появляются вертикальные складки и морщины, собранные по типу кисета (симптом «кисета»), уменьшается диаметр входа в ротовою полость. Системная склеродермия может сочетаться с синдромом Шегрена.

Изменения кистей рук выражаются в склеродактилии, которая характеризуется также плотным отеком, фиброзом и индурацией кожи, приводящих к ощущению скованности, особенно по утрам, нарастанию ограничения объема движений, изменению внешнего вида пальцев, приобретающих форму «сосисок».

Склеродермия может проявиться разнообразными симптомами, связанными с поражением различных внутренних органов и систем: феномен Рейно (боль в пальцах и изменение цвета кожи), изжога, отёчность, полиартралгия (боль в суставах), дисфагия (расстройство глотания), выраженное уплотнение кожи и контрактура суставов пальцев (невозможность согнуть и разогнуть их до конца).

Заподозрить склеродермию позволяют изменения кожи. Они проходят три стадии:

  1. Плотный отёк без образования ямок, исчезновение кожных складок.
  2. Индурация — утолщение и уплотнение кожи и подкожной клетчатки.
  3. Атрофия: натяжение, истончение кожи, прекращение роста волос, атрофия потовых желез, гипер- или гипопигментация: белёсые или коричневые пятна и их чередование — признак “соль с перцем”.
Изменения кожи при склеродермии

При склеродермии в дальнейшем развивается склеродактилия — поражение кожи пальцев с вовлечением подкожной клетчатки, связок и сухожилий, приводящее к нарушению движений в суставах кистей.

Ещё один признак склеродермии — кальциноз, подкожное отложение солей кальция в областях повышенного давления, например, на подушечках пальцев, в области ягодиц, в области локтевых и коленных суставов и по ходу сухожилий. Иногда отложения вскрываются с выделением белой крошковидной массы, после чего образуются плохо заживающие язвы.

Кальциноз

Изменения лица при склеродермии специфичны: истончается красная кайма губ, появляется симптом “кисетного рта”, открывание рта вызывает затруднения. Заостряется нос, разглаживаются морщины. Лицо становится неподвижным, маскообразным, исчезает типичная мимика при выражении эмоций.

Кисетный рот при склеродермии

Одним из основных и самых ранних проявлений болезни является феномен Рейно — эпизодически возникающие приступы, затрагивающие пальцы конечностей и протекающие классически в форме последовательной смены трех фаз (белый, синий, красный):

  • побледнение (спазм периферических сосудов);
  • синюшность (нарушение локального кровотока);
  • появление бордово-красной окраски кожи (расширение сосудов и активный приток крови по ним).

При тяжелых формах феномена Рейно из-за длительной ишемии на кончиках пальцев могут образовываться язвы, заживающие с образованием мелких рубчиков.

Феномен Рейно

Частым сосудистым поражением также являются телеангиэктазии красные точки на коже лица, туловища и конечностей, связанные с расширением сосудов капиллярного русла. При надавливании исчезают, а потом вновь появляются.

Боль в суставах связана с фиброзом околосуставных тканей. Фиброз сухожилий также приводит к возникновению шума трения при движениях. Чаще страдают суставы кистей. Возможно развитие остеолиза — самопроизвольного рассасывания ногтевых фаланг, приводящего к укорочению и деформации пальцев.

Мышечная слабость или боли в мышцах также нередко встречаются при склеродермии, как и атрофия и уплотнение мышц — мышечный фиброз.

Поражения желудочно-кишечного тракта начинаются с ротовой полости. У больных может развиваться “сухой синдром”, при котором снижается количество слюны и увеличивается ее вязкость. Это приводит, с одной стороны, к нарушению начальных этапов переваривания пищи с участием ферментов слюна с другой – к развитию кариеса и стоматита вследствие потери бактерицидных свойств слюны.

Серьезные изменения затрагивают при склеродермии пищевод, что проявляется нарушением глотания из-за замещения мышечного слоя пищевода фиброзной соединительной тканью и затруднения «проталкивания» пищевого комка по направлению к желудку. Также у больных может возникать рефлюкс-эзофагит, при котором происходит заброс содержимого желудка в пищевод, что приводит к образованию эрозий и язв слизистой оболочки нижней трети пищевода. В этом случае основной жалобой может быть изжога и боль за грудиной. Из-за ухудшения кровотока в мелких сосудах желудка могут образовываться повреждения его слизистой оболочки — эрозии и язвы, характеризующиеся “голодными болями”, болями через час после приема пищи, тошнотой. У некоторых больных развивается синдром “арбузного желудка”, когда из-за расширения вен антрального отдела желудка возрастает риск кровотечений и связанной с ними анемии.

Поражение тонкой кишки проявляется синдромом мальабсорбции — нарушенного всасывания. Из-за этого возникает дефицит витаминов, минералов и микроэлементов, больной теряет массу тела. Возможно вздутие живота, избыточный рост бактерий в кишечнике.

Снижение моторики толстой кишки из-за атрофии мышечного слоя приводит к стойким запорам.

Нарушение функции поджелудочной железы и печени проявляется метеоризмом, болями, пищевой непереносимостью и др.

У некоторых больных со склеродермией развивается билиарный цирроз, проявлениями которого становятся желтуха, кожный зуд, повышенная кровоточивость.

Поражение лёгких занимает второе место после патологий желудочно-кишечного тракта по частоте встречаемости при склеродермии. Лёгочный фиброз приводит к уменьшению площади газообмена в лёгких и провоцирует сдавление сосудов. Из-за снижения эластичности стенок сосудов лёгких и уменьшения их просвета формируется легочная артериальная гипертензия (ЛАГ), то есть повышается давление в сосудах лёгких. Из-за этих патологических процессов артериальная кровь хуже насыщается кислородом. Основная жалоба больных с сосудистым поражением легких — одышка, а при развитии легочного фиброза одышка сочетается с непродуктивным кашлем без отделения мокроты.

Поражения сердца могут проявляться аритмиями, приступами загрудинных болей по типу стенокардии.

Поражение почек при склеродермии имеет сосудистую природу. Типичны гипертонические почечные кризы, когда АД достигает 200-220 мм рт. ст. и возникает риск тяжелых осложнений (инфарктов, инсультов, острой почечной недостаточности). Почечный криз является неотложным состоянием, помощь при нём оказывается в условиях медицинского стационара. Иногда поражение почек развивается бессимптомно и приводит к прогрессирующей почечной недостаточности.

Также страдает орган зрения, может развиваться “синдром сухого глаза”, связанный с уменьшением образования слезы, что приводит к подсыханию роговицы и возникновению инфекций [1][2][3][4][5][10][11].

Анализы и диагностика

Неспецифические изменения в крови:

  • увеличение СОЭ;
  • гипергаммаглобулинемия;
  • гипохромная анемия;
  • различные цитопении;
  • уровень оксипролина в плазме (и моче) из-за нарушения его метаболизма.

Иммунологические исследования:

  • Ревматоидный фактор обнаруживается у 45% больных (чаще при сочетании склеродермии и синдрома Шегрена).
  • При аутоиммунной патологии иммунный ответ заключается в выработке антител к компонентам клеточного ядра — они называются антинуклеарными антителами (АНА). В норме АНА отсутствуют, а при аутоиммунной патологии иммунная система начинает их вырабатывать. Скрининг болезней соединительной ткани заключается в выявлении антинуклеарных аутоантител.

Аутоантитела к нуклеарным антигенам — важный серологический маркер склеродермии, синдрома Шегрена и СКВ.

При положительном антинуклеарном факторе, который выявил скрининг болезней СТ, определяют специфичность антител — это позволяет дифференцировать заболевания соединительной ткани. Второй этап — определение АНА, характерных для склеродермии. Высокоспецифичным маркером склеродермии является выявление антител к центромере В и антисклеродермальных антител (Scl-70 или второе название антитела к топоизомеразе I).

Системная склеродермия лечение препараты

Специфичность анти-Scl-70 для ССД составляет 90%, а антицентромерных антител — до 99%. Выявление этих двух видов антител ассоциируется с поражением почек и неблагоприятным прогнозом заболевания. Некоторые лекарственные препараты повышают уровень Scl-70 и это нужно учитывать при обследовании. К таким препаратам относятся изониазид, метилдопа, пропилтиоурацил, стрептомицин, пенициллин, тетрациклин.

Инструментальные методы исследования:

  • Капилляроскопия ногтевого ложа. Этот метод исследования высокочувствителен и имеет высокую специфичность на ранней стадии болезни. Он выявляет характерные изменения (расширение капилляров и их редукция) для склеродермии.
  • Рентгенография кистей. Выявляется остеолиз концевых фаланг, который определяется рентгенологически как симптом «тающего сахара». Помимо деструкции суставов и фаланг, рентгенографически выявляется другой важный признак склеродермии — кальциноз мягких тканей (отложение кальцинатов в мягких тканях вокруг суставов кисти). Кальциноз мягких тканей — это часть CREST-синдрома, о котором указывалось ранее.

Поскольку для СС характерно поражение многих внутренних органов, проводятся дополнительные инструментальные исследования:

  • Рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью. Гипотония пищевода проявляется замедлением прохождения бария, ослаблением перистальтических волн, расширением верхних отделов и сужением нижних. Наиболее чувствительный метод выявления гипотонии пищевода — манометрия, которая определяет характерное снижение давления нижнего пищеводного сфинктера.
  • Эндоскопическое исследование пищевода и желудка. Хронический эзофагит осложняется появлением эрозий на слизистой пищевода, иногда выявляется метаплазия Баретта.
  • Рентгенография легких. Исследование выявляет изменения легочного рисунка за счет фиброза в базальных и параплевральных отделах легких.

Дополняет обследование легких высокочувствительный метод выявления фиброза — компьютерная томография. На ранней стадии фиброза определяются изменения типа матового стекла, на поздней — изменения ретикулярного типа.

Подытоживая, можно сказать, что основными диагностическими признаками (объективными и инструментальными) являются:

  • характерное поражение кожи;
  • остеолиз;
  • синдром Рейно;
  • появление язвочек/рубчиков на коже пальцев;
  • суставной синдром с контрактурами;
  • склеродермическая нефропатия;
  • кальциноз;
  • выявление специфических антинуклеарных антител (aнти-Scl-70 и антицетромерные);
  • капилляроскопические признаки ногтевых фаланг;
  • поражение пищеварительного тракта;
  • базальный пневмофиброз.

Лечение системной склеродермии

К относительно новым лабораторным исследованиям относятся методы определения антинуклеарных антител (АНА):

  • антител к топоизомеразе-1 (Scl-70), которые при наличии изолированного синдрома Рейно являются предвестниками развития системной склеродермии (чаще диффузной);
  • иммуногенетических маркеров HLA-DR3/DRw52; их присутствие в сочетании с антителами к Scl-70 представляет собой увеличение риска фиброзирования легких в 17 раз;
  • антицентромерных антител — присутствуют у 20% больных, как правило, с лимитированной формой патологии; также считаются маркером заболевания при наличии изолированного синдрома Рейно;
  • антител к полимеразе III РНК — встречаются в 20-25%, преимущественно, при диффузной форме и поражении почек; они ассоциированы с неблагоприятностью прогноза.

Реже определяют наличие других аутоантител, частота наличия которых при заболевании значительно меньше. К ним относятся антитела к Pm-Scl (3-5%), к U3-РНП (7%), к U1-РНП (6%) и некоторые другие.

Клинические рекомендации при системной склеродермии, предложенные организацией «Ассоциация ревматологов России», включают дополнительные инструментальные методы обследования, позволяющие уточнить характер и объем поражений различных органов:

  • для пищеварительного тракта — эзофагогастродуоденоскопия, контрастная рентгенография, манометрия давления в пищеводе, эндоскопическая желудочная pH-метрия, биопсия метаплазированного участка пищевода;
  • для дыхательной системы — бодиплетизмография, компьютерная томография высокого разрешения, определение внешнего дыхания и легочной диффузионной способности посредством спирометрии и проведения методики однократного вдоха с задержкой дыхания;
  • для определения легочной гипертензии и поражений сердца — допплер-эхокардиография, электрокардиография и катетеризация правых отделов сердца, холтер-электрокардиографический мониторинг, радиоизотопная сцинтиграфия;
  • для кожи, мышц, синовиальной оболочки суставов и тканей внутренних органов — исследования биоптата;
  • широкопольная видеокапилляроскопия ногтевого ложе, «кожный счет» (описаны выше).

Дифференцированная диагностика системной склеродермии проводится с такими болезнями и синдромами соединительной ткани, как системная красная волчанка, дерматомиозит, ревматоидный артрит, болезнь Рейно, ограниченная склеродермия, склередема Бушке, псевдосклеродермия, мультифокальный фиброз, склеродермия, ассоциированная с опухолью, синдромы Вернера и Ротмунда – Томсона.

болезнь системная склеродермия

Диагностика системной склеродермии осуществляется на основании совокупности клинической симптоматики (отдается преимущество), инструментальных и лабораторных методов. «Ассоцицией ревматологов России» в этих целях рекомендовано использовать такие критерии, как основные и дополнительные признаки, позволяющие проводить дифференциальную диагностику.

К основным признакамотносятся:

  1. Склеродермический характер кожных поражений.
  2. Синдром Рейно и дигитальные язвы и/или рубцы.
  3. Мышечно-суставные поражения с развитием контрактур.
  4. Кальциноз кожных покровов.
  5. Остеолиз.
  6. Фиброз базальных отделов легких.
  7. Поражение желудочно-кишечного тракта склеродермического характера.
  8. Развитие крупноочагового кардиосклероза с нарушениями проводимости и сердечного ритма.
  9. Склеродермическая острая нефропатия.
  10. Характерные результаты видеокапилляроскопии ногтевого ложе.
  11. Выявление таких специфических антинуклеарных антител, как, преимущественно, к Scl-70, антицентромерных антител и антител к полимеразе III РНК.

Дополнительные признаки:

  • Потеря массы тела более чем на 10 кг.
  • Нарушения трофики тканей.
  • Наличие полисерозита, как правило, адгезивной (слипчивой) формы.
  • Телеангиэктазии.
  • Хроническое течение нефропатии.
  • Полиартралгия.
  • Невралгия тройничного нерва (тригименит), полиневрит.
  • Увеличение показателей СОЭ более 20 мм/час.
  • Повышенное содержание в крови гаммаглобулинов, превышающее 23%.
  • Наличие антинуклеарного фактора (АНФ) или аутоантител к ДНК.
  • Выявление ревматоидного фактора.

Лечение заболевания длительное, как правило, пожизненное. Оно должно проводиться комплексно, в зависимости от формы патологии, характера течения и вовлечения в процесс тех или иных органов и систем.

Эффективность терапии значительно снижается на фоне наличия перечисленных выше факторов риска, а также наличия таких провоцирующих факторов, как неправильное питание, курение (!), употребление спиртных и энергетических (!) напитков, кофе и крепко заваренного чая, физических и нервно-психических нагрузок, недостаточного отдыха.

Можно ли загорать при системной склеродермии?

Ультрафиолетовое излучение является одним из достаточно высоких факторов риска, способных привести к обострению течения болезни. Поэтому пребывание в незащищенных от солнечных лучей местах, особенно в периоды усиления солнечной активности, нежелательно. Отдых на морском побережье не противопоказан, но только в осенние месяцы и при условии пребывания в тени. Также необходимо всегда использовать кремы с максимальной степенью защиты от ультрафиолетовых лучей.

Особенности питания

признаки системной склеродермии

Определенное значение имеет питание при склеродермии системной, которое должно быть многоразовым с короткими перерывами между приемами пищи в небольших объемах, особенно при поражении пищевода. Рекомендуется исключение аллергенных блюд и употребление продуктов с достаточным содержанием белков (молоко и кисломолочные продукты, не острые сыры, мясо и рыба), микро- и макроэлементов, особенно солей кальция.

В случае нарушения функции почек (нефропатия, почечная недостаточность) употребление белков должно быть строго дозированным, а при поражении различных отделов пищеварительного тракта должны соблюдаться диета и обработка продуктов, соответствующие нарушениям этих органов с учетом специфики питания при склеродермии.

Кроме того, рекомендуются блюда, в которых в качестве ингредиентов преобладают различные растительные масла, поскольку они богаты полиненасыщенными кислотами, способствующими снижению активности воспалительных процессов.

Желательными также являются ограничение употребления углеводов, особенно при приеме глюкокортикостероидных препаратов, и достаточное количество овощей, ягод и фруктов с небольшим содержанием сахаров.

Главными целями терапии являются:

  • достижение стадии ремиссии или максимально возможного подавления активности процесса;
  • стабилизация функционального состояния;
  • профилактика осложнений, связанных с изменениями в сосудах и прогрессированием фиброза;
  • профилактика поражения внутренних органов или коррекция уже имеющихся нарушений их функционирования.

Особенно активной терапия должна быть в первые годы после выявления заболевания, когда интенсивно происходят основные и наиболее значительные изменения в системах и органах организма. В этот период еще можно снизить степень выраженности воспалительных процессов и уменьшить последствия в виде фиброзных изменений. Более того, еще существует возможность повлиять на уже сформировавшиеся фиброзные изменения в плане их частичного обратного развития.

Клинические рекомендации при системной склеродермии содержат следующие основные препараты:

  1. Купренил (D-пеницилламин) в таблетках, обладающий противовоспалительным действием, влиянием на метаболические процессы в соединительных тканях и выраженным противофиброзным эффектом. Последний реализуется только после применения в течение полугода – года. Купренил является препаратом выбора при быстром прогрессировании патологии, диффузном кожном индуративном процессе и активном фиброзировании. Он назначается в постепенно нарастающих, а затем снижающихся дозировках. Поддерживающие дозы принимаются на протяжении от 2 до 5 лет. В связи с возможными побочными эффектами (токсическое действие на почки, нарушение функции кишечника, дерматиты, влияние на кроветворные органы и др.), наблюдающимися приблизительно у 30% больных, прием препарата осуществляется под постоянным врачебным контролем.
  2. Иммуносупрессоры Метотрексат, Азатиоприн, Циклофосфан и другие. Метотрексат обладает эффективным действием в отношении кожного синдрома, при поражении мышц и суставов, особенно на ранней, воспалительной стадии болезни. Циклофосфан применяется при высокой активности процесса, интерстициальном поражении легких с формированием легочного фиброза (абсолютное показание для применения), наличии выраженных иммунологических сдвигов и в случаях отсутствия заметного эффекта от применяемого до этого лечения.
  3. Ферментные средства (Лидаза и Ронидаза) — расщепляют мукополисахариды и уменьшают вязкость гиалуроновой кислоты. Назначаются при хроническом процессе курсами подкожных или внутримышечных инъекций, а также в виде ионофореза и аппликаций в области индурации тканей или контрактур.
  4. Глюкокортикостероиды (Дексаметазон, Метипред, Преднизолон, Триамцинолон) — назначаются при активности процесса II или III степени, а также в случаях острого или подострого течения. Их применение осуществляется при постоянном контроле функции почек.
  5. Сосудистые средства — основными являются блокаторы кальциевых канальцев (Коринфар, Нифедипин, Кордафлекс, Форидон), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Каптоприл, Капотен и др.), назначаемые уже на начальных этапах болезни, простаноиды (Илопрост, Вазапростан), антагонисты эндотелиновых рецепторов (Траклир, Бозентан), снижающие сопротивление как в системных, так и в легочных сосудах.
  6. Антиагреганты (Курантил, Трентал) и антикоагулянты (небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты, Фраксипарин).
  7. Нестероидные противовоспалительные (Ибупрофен, Нурофен, Пироксикам, Индометацин) и аминохинолиновые (Плаквенил) средства.

Новым методом является применение при системной склеродермии генно-инженерных биопрепаратов. В настоящее время продолжается изучение их эффективности и перспективности применения при тяжелых формах системной склеродермии. Они представляют собой относительно новое направление в терапии и других системных заболеваний соединительной ткани.

К этим средствам относятся Этарнецепт и Инфликсикамб, подавляющие аутоиммунные реакции, иммунодепрессант Ритуксимаб, представляющий собой моноклональные антитела к B-лимфоцитарным рецепторам (в сочетании с низкими дозами глюкокортикостероидов), антитела к трансформирующему фактору роста бета-I, антимоноцитарный иммуноглобулин, цитостатик Иматиниб, подавляющий избыточный синтез межклеточного матрикса, в результате чего уменьшается кожный синдром и улучшается функция легких при диффузной форме системной склеродермии, гама- и альфа-интерфероны.

Лечение склеродермии народными средствами

Ознакомившись с причинами и патогенезом заболевания, особенностями течения и трудностями эффективного лечения, не стоит надеяться на народные средства. Действительно, некоторые лекарственные растения в виду наличия кремния, могут оказывать противосклеротическое действие. К таким травам относятся хвощ, крапива, репешок, цикорий, пырей, медуница, астрагал.

Выше указывались фитопрепараты с противосклеротическим действием препарат Мадекассол (из центеллы азиатской), Пиаскледин (компоненты масла авокадо и соевых бобов), однако самостоятельного значения в лечении данного заболевания они не имеют.

Лекарства

  • Нестероидные противовоспалительные средства: Мелоксикам, Диклофенак, Кетопрофен, Нимесулид, Ибупрофен, Целекоксиб.
  • Глюкокортикоиды: Гидрокортизон, Дексаметазон, Преднизолон, Триамцинолон, Метилпреднизолон.
  • Иммунодепрессанты: D-пеницилламин (Купренил), Циклофосфамид, Циклоспорин, Метотрексат.
  • Блокаторы кальциевых каналов: Кордипин, Нифедипин, Кордафен, Кальцигард ретард, Нифедекс, Нифекард, Верапамил, Амлодипин, Никардипин, Нимодипин, Риодипин, Дилтиазем, Циннаризин.
  • Препараты с протеолитической активностью: Лидаза, Ронидаза, Лонгидаза, Коллализин, Актиногиал.

2.1 Жалобы и анамнез

Пациенты жалуются на повышенную зябкость кистей, изменение их цвета (побеление, посинение, покраснение) на холоде, при волнении, появление язвочек, преимущественно на кончиках пальцев; ограничение подвижности пальцев кистей, плотный отек кистей и стоп; уплотнение кожи лица, конечностей, туловища, изменение черт и «маскообразность» лица, появление телеангиэктазий, развитие мышечной слабости.

ССД развивается чаще исподволь: появляются вазоспастические нарушения по типу синдрома Рейно, артралгии и/или тенденция к контрактурам, уплотнение кожи и тканей, позднее выявляется патология внутренних органов. Реже заболевание начинается с прогрессирующего генерализованного поражения кожи (плотный отек, индурация) и/или висцеральных поражений, которые впоследствии могут доминировать в клинической картине ССД.

Процедуры и операции

  • Фонофорез и электрофорез препаратов гиалуронидазы, сульфата цинка, Купренила и Гидрокортизона на очаги поражения.
  • Ультрафиолетовая терапия курсом 20-50 процедур.
  • Магнитотерапия.
  • Низкоинтенсивная лазеротерапия.
  • Лечебная гимнастика и массаж — рекомендуется больным с линейной формой, при ограничении движений в суставах и формировании контрактур.
  • При снижении активности процесса, в стадии ремиссии — сероводородные и родоновые ванны, грязи.

Ряд авторов указывает на целесообразность применения гипербарической оскигенации при данном заболевании. Она способствует интенсивному обогащению тканей кислородом, увеличивает активность митохондрий, активизирует аэробные процессы в очагах поражения, улучшает микроциркуляцию и регенерацию ткани.

Хирургические мероприятия проводятся только в неактивной стадии заболевания. Проводятся следующие ортопедические операции:

  • Устранение сгибательных контрактур.
  • Пластические операции при гемиатрофии лица.
  • Устранение деформаций суставов.
  • Удлинение ахиллова сухожилия.
  • Эпифизеодез для выравнивания разницы в длине ног.

2.2 Физикальное обследование

При физикальном обследовании оцениваются степень выраженности и распространенность поражения кожи, отмечаются «маскообразность» лица, уменьшение ротовой апертуры, формирование «кисета» вокруг рта; наличие гиперпигментации кожи, телеангиэктазий, трофических нарушений; наличие и характер синдрома Рейно, дигитальных язвочек/рубчиков;

Возможна ли беременность и есть ли шанс выносить ребенка?

Беременность сопровождается значительными гормональными изменениями в организме, что является достаточно высоким риском для женщины в плане обострения течения заболевания, а также риском для плода и будущего ребенка. Тем не менее, она возможна. Системная склеродермия не является абсолютным противопоказанием для беременности и родов даже естественным путем.

Однако планирование беременности должно быть обязательно согласовано с лечащим специалистом для решения вопроса о возможности отмены определенных лекарственных препаратов и коррекции лечения в целом с применением гормональных, цитостатических, сосудистых, антиагрегантных средств, препаратов, способствующих улучшению тканевого метаболизма и т. д.

В целях решения возможности продления беременности женщина должна быть госпитализирована в стационар в I триместре, а в дальнейшем — при подозрении на активизацию болезни или на осложнения течения беременности.

Осуществление своевременного адекватного лечения, правильное трудоустройство, соблюдение больным правил постоянного диспансерного наблюдения, устранение или  сведение к минимуму провоцирующих факторов, влияния факторов риска позволяют  замедлить прогрессирование заболевания, значительно  снизить степень агрессивности его течения, улучшить прогноз выживаемости и повысить качество жизни.

Локализованная склеродермия — самая распространенная форма у детей и подростков. У девочек встречается в 3-4 раза чаще. Ограниченная склеродермия в детском возрасте в связи с ростом ребенка и тенденцией к распространению, часто сопровождается обширными очагами поражения, несмотря на то, в вначале заболевания проявлялась единичными очагами.

У детей обычно наблюдается линейная (полосовидная) склеродермия. Начинается процесс с эритематозного пятна, который постепенно переходит в отек, потом в уплотнение и заканчивается атрофией кожи. Как правило, это один очаг, который распространяется с головы на лоб и спинку носа — один большой рубец, обезображивающий лицо. У детей поражаются и подлежащие ткани.

У детей препубертатного возраста встречается пансклеротическая склеродермия — самая редкая, обширная и наиболее тяжелая форма. При ней поражаются все слои кожи и ткани вплоть до костей, поэтому формируются контрактуры, деформация конечностей. Вследствие быстрого и обширного поражения дермы и подлежащих тканей развивается склероз по типу панциря. Рост тела ребенка ограничен и у него развивается кахексия.

У подростков до 16 лет диагностируется ювенильная форма заболевания. К установлению диагноза у них необходим более тщательный подход — обязательным является наличие проксимальной склеродермы и двух малых признаков (склеродактилия, дигитальные рубчики, базальный легочный фиброз с двух сторон).

Лечение детей — трудная задача и оно должно быть комплексным и курсовым. В прогрессирующей стадии лечение проводится в стационаре: пенициллин, лидаза (при наличии дерматосклероза), витамины, аппликации димексида. При стабилизации процесса с тенденцией к уплотнению назначаются ферментные препараты, спазмолитики, иммуномодуляторы, биостимуляторы. Закрепляющее лечение проводится с применением физиотерапии и санаторно-курортного лечения.

  • Пенициллин в прогрессирующей стадии вводят по 1 млн ЕД в сутки, разделив на 2-3 инъекции. На курс ребенок получает 15 млн ЕД, проводится 3 курса с интервалом в 2 месяца. Предполагается, что эффект пенициллина связан с его компонентом пеницилламином, который подавляет образование коллагена. Также пенициллин санирует очаги локальной инфекции (гайморит, тонзиллит).
  • Из ферментных препаратов применяют Лидазу и Ронидазу, лечебный эффект которых связан со способностью разрешать склероз и улучшать микроциркуляцию в очагах. На курс берется 15-20 инъекций, вводят внутримышечно по 1 мл с раствором новокаина. Эффект повышается при одновременном введении препарата путем электрофореза. При наличии дерматосклероза курсы инъекций и электрофореза повторяют через 2 месяца. Ронидазу применяют наружно в виде аппликаций курсом 2-3 недели.
  • Положительное действие на разрешение плотных очагов оказывает электрофорез с раствором сульфата цинка. На курс рекомендуется 10 процедур, которые проводят через день.
  • Димексид назначают наружно в виде в виде компрессных повязок на бляшки, 2 раза в день месячными курсами. Через 1,5 месяца курс повторяют. Препарат оказывает противовоспалительное действие и сдерживает повышенную продукцию коллагена.
  • Наружно назначаются препараты, улучшающие обмен и стимулирующие регенерацию: гель Троксевазин, Солкосерил, мазь Вулнузан, желе и мазь Актовегин. Применяют любое из этих средств, нанося на очаги поражения дважды в день. Можно чередовать эти препараты, применяя по очереди каждую неделю. Продолжительность аппликаций 1-1,5 месяца. Эффективна при лечении детей мазь Мадекассол (регулирует образование соединительной ткани и тормозит образование коллагена).
  • Биостимуляторы (Стекловидное тело, Алоэ) активируют процессы метаболизма в измененной ткани, способствуют регенерации и повышают реактивность детского организма. Препараты вводят подкожно, курсом в 20 инъекций.
  • С иммунокорригирующей целью используют Тактивин и Тимоптин в инъекциях. Замечено, что под их влиянием нормализуется коллагенообразование.
  • Ангиопротекторы (Пентоксифиллин, Ксантинола никотинат, Солкосерил) улучшают кровообращение и метаболизм в очагах, способствуют разрешению склероза кожи. Принимают курсами по 4 недели. Инъекции Солкосерила рекомендуют курсами по 20-25 инъекций.

Изменения кожи встречается и у новорожденных. Тяжелое заболевание кожи и подкожной клетчатки — склерема новорожденных не относится к заболеваниям соединительной ткани. Причины и патогенез его не выяснены. В участках видоизмененной кожи и в подкожном жировом слое обнаруживается повышенное количество триглицеридов, особенно много пальмитина и стеарина.

Признаки активного воспаления отсутствуют. Развивается склерема чаще у недоношенных или детей с тяжелыми инфекционными поражениями. На первой неделе жизни на голени, лице, в области икроножных мышц, на туловище, бедрах, ягодицах, ручках появляются уплотнения кожи и жировой клетчатки каменной плотности. Поражения обычно симметричные, излюбленная локализация —ягодицы, бедра, область лопаток.

Кожную складку над этим участком собрать не удается, при надавливании углубления в тканях не остается. Кожа в этом месте красновато-цианотичная, холодная на ощупь, иногда присутствует желтушный оттенок.

Подвижность конечностей при таких поражениях резко снижена, аппетит снижен, температура понижена, у ребенка отмечается низкое артериальное давление и признаки инфекции. Бывают случаи, когда процесс распространяется на всю кожу. В таких случаях болезнь приобретает тяжелое течение. Поражаются дыхательная (пневмония) система и сердечно-сосудистая, появляется воспаление тонкого кишечника. При таком течении возможен летальный исход.

2.3 Лабораторная диагностика

Лабораторные показатели имеют относительную диагностическую ценность за исключением специфичных для ССД аутоантител (анти-Скл-70, антицентромерные, к РНК-полимеразе III) и АНФ.

Для уточнения воспалительной активности патологического процесса, выявления органной недостаточности рекомендовано исследовать СРБ, СОЭ, глюкоза, билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК, креатинин крови, суточная протеинурия, проба Реберга (скорость клубочковой фильтрации).

Уровень убедительности рекомендаций С

Диета

Диета 15 стол

  • Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
  • Сроки: постоянно
  • Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю
Диета при рефлюкс-эзофагите

  • Эффективность: лечебный эффект через 14 дней
  • Сроки: постоянно
  • Стоимость продуктов: 1300-1400 рублей в неделю

При отсутствии жалоб со стороны ЖКТ, больные могут соблюдать привычную диету, но питание нужно обогатить овощами, ягодами и фруктами — поставщиками микроэлементов, витаминов, антиоксидантов.

  • Обязательное употребление продуктов, богатых витамином С (цитрусовые, клубника, облепиха, дыня, брокколи, черная смородина, листовая зелень, все виды капусты, сладкий перец, яблоки, абрикосы, земляника, помидоры, шиповник). Большую часть овощей нужно употреблять в сыром виде.
  • Очень важно употреблять продукты, богатые витамином А (бета-каротин): желтки яиц, морковь, шпинат, печень, брокколи, тыква, помидор, рыбий жир, лисички, зеленый горошек.
  • Витамин Е — мощный антиоксидант, который содержится во всех орехах, растительных маслах, шпинате, авокадо, печени животных, овсяной и гречневой крупе.

Системная склеродермия лечение препараты

При этом заболевании нельзя голодать, поскольку голод является стрессом для организма, ухудшает течение заболевания и состояние больного. Необходимо уменьшить потребление животных жиров и отдать предпочтение растительным маслам и орехам. Стоит избегать острой и копченой пищи. При поражении пищевода рекомендуется частое дробное питание (Диета при рефлюкс-эзофагите). С целью уменьшения спазма сосудов нужно отказаться от кофе и кофеин содержащих напитков.

Профилактика

Пациентам рекомендуют отказаться от курения, потребления кофе и лекарственных средств, провоцирующих вазоспазм, избегать воздействия холода и вибрации, носить теплую одежду, а также избегать психоэмоциональных перегрузок (уровень доказательности С). При наличии симптомов поражения ЖКТ показано дробное питание, сон на кровати с приподнятым головным концом, нежелательно ложиться в течение 2-х часов после приема пищи, нужно отказаться от приема жирной пищи, курения и приема алкоголя.

Для профилактики обострений и генерализации процесса необходимо возможно раннее выявление заболевания и своевременное активное лечение в стационаре, а затем в амбулаторных условиях. Рекомендуется обращаться к врачу при ухудшении самочувствия и в назначенные сроки, оптимально – 1 раз в 6 месяцев; строго соблюдать рекомендованный режим, диету и лечение;

не изменять дозу ГК и других активно действующих медикаментозных средств без согласования с врачом. Важно проводить реабилитационную терапию и разумное закаливание организма путем систематической лечебной физкультуры, повторных курсов массажа, прогулок на свежем воздухе. Правильное своевременное лечение и трудоустройство улучшают прогноз заболевания в целом, позволяют сохранить работоспособность и поддержать жизненный уровень больных ССД.

При активном, остром и подостром течении заболевания больные длительно нетрудоспособны, поэтому при показаниях их переводят на инвалидность, а при хроническом течении они ограниченно трудоспособны и должны быть освобождены от тяжелой физической работы, охлаждения и температурных колебаний, соприкосновения с химическими агентами, металлом и т.д.

Первичная профилактика не проводится. Вторичная заключается в исключении провоцирующих факторов:

  • Избегать перегревания, стрессовых ситуаций, пребывания на холоде, простудных заболеваний.
  • Исключить инсоляцию.
  • Отказаться от курения, которое вызывает спазм сосудов.
  • Для уменьшения приступов вазоспазма — ношение теплой одежды, шерстяных носков и варежек.
  • Стараться не принимать необоснованно лекарственные средства.
  • Выполнять комплексы упражнений и прочие реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику развития контрактур.
  • Проводить санацию очагов инфекции.
  • При сопутствующих заболеваниях наблюдаться у специалистов (невропатолога, эндокринолога, гастроэнтеролога, гинеколога, оториноларинголога).

Прогноз. При диффузной форме склеродермии прогноз неблагоприятный. Для этой формы типично острое начало и быстропрогрессирующее течение с вовлечением жизненно важных органов и развитием осложнений в первые 5 лет болезни.

Ограниченная (лимитированная) форма склеродермии характеризуется более благоприятным прогнозом. Признаки кожных проявлений появляются примерно через 5 лет после возникновения феномена Рейно. Поражения внутренних органов выражены умеренно, прогрессируют медленно. Течение этой формы болезни доброкачественное.

Прогноз при ювенильной форме обычно благоприятный (особенно при начале заболевания до 16 лет), у детей реже встречается феномен Рейно и поражение внутренних органов.

Факторы неблагоприятного прогноза: пожилой возраст начала заболевания, мужской пол, высокая степень уплотнения кожи, раннее вовлечение внутренних органов, обнаружение антител к топоизомеразе (Scl-70).

Традиционно прогноз улучшается у пациентов, находящихся под постоянным наблюдением врача и соблюдающим его рекомендации.

Профилактика. Так как причины болезни до конца не выяснены, первичной профилактики склеродермии не существует. Профилактика осложнений заключается в своевременном обращении за врачебной помощью, соблюдении рекомендаций по лечению и контролю течения заболевания врачом-ревматологом. Посещение врача даже при удовлетворительном самочувствии необходимо дважды в год, при возникновении ухудшения состояния —незамедлительно. Недопустимо самостоятельно изменять дозы назначенных лекарственных препаратов или отменять их. При склеродермии рекомендуется отказаться от курения, не допускать переохлаждения, носить тёплую одежду, особенно перчатки и носки, избегать воздействия вибрации, контактов с химическими агентами, тяжелых физических и психоэмоциональных перегрузок [1][2][5][7][8].

3.1 Консервативное лечение

  • снижение активности и подавление прогрессирования болезни;
  •  профилактика и лечение синдрома Рейно и сосудистых осложнений;
  •  профилактика и лечение висцеральных проявлений болезни.

Основное место в лечении ССД занимают сосудистые, противовоспалительные и иммуносупрессивные препараты [10,11].

Учитывая международный опыт и в соответствии с версиями EULAR рекомендации сгруппированы по системам органов или  наиболее тяжелым клиническим синдромам [7,8].

Склеродермия

При синдроме Рейно, ассоциированным с ССД, всем больным рекомендуется проводить длительную лекарственную терапию. Лечение считается успешным при уменьшении выраженности вазоспазма и отсутствии появления новых ишемических повреждений.

Выбор специфической терапии зависит от клинического состояния и тяжести, которые классифицируются по функциональной шкале ВОЗ. К первому функциональному классу относят бессимптомных пациентов или с симптомами, минимально ограничивающими обычную физическую активность, а к IV функциональному классу относят пациентов с наибольшими ограничениями физической активности, которые возникают даже в покое.

У больных с I, II и III функциональными классами препаратами первой линии являются бозентан и силденафил. Кроме этих препаратов, у больных с III функциональным классом может быть применен ингаляционный илопрост. При развитии IV функционального класса, как правило, назначается комбинированная терапия этими препаратами.

  • Рекомендуются как препараты первой линии (уменьшают частоту и выраженность атак синдрома Рейно по сравнению с плацебо и для лечения синдрома Рейно, ассоциированного с системной склеродермией) – блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) группы дигидропиридина (главным образом нифедипин** внутрь)[8,9,12].

Уровень убедительности рекомендаций А 

Осложнения склеродермии

Из осложнений заболевания можно отметить:

  • Поражение лицевого, слухового и языкоглоточного нервов.
  • Фиброз миокарда желудочков.
  • Сердечная недостаточность.
  • Фиброз легких.
  • Легочная гипертензия.
  • Острая склеродермическая почка и быстропрогрессирующая почечная недостаточность.
  • Злокачественная АГ.

Серьёзными осложнениями феномена Рейно являются язвы и некрозы в области пальцев конечностей. В тяжёлых случаях возможно отторжение фаланг пальцев. Кожные язвы могут инфицироваться с развитием сепсиса и остеомиелита (гнойно-некротического процесса в костях и костном мозге).

Некроз фаланги пальцев

В суставах развивается тугоподвижность, вплоть до полного отсутствия движений из-за сформировавшихся контрактур.

При высокой активности склеродермии возможна быстрая потеря массы тела.

Поражение сердца приводит к развитию аритмий, инфаркта миокарда, внезапной смерти, хронической сердечной недостаточности. Поражения лёгких могут привести к дыхательной недостаточности, а поражения почек — к хронической болезни почек.

Поражения желудочно-кишечного тракта при склеродермии приводят к непроходимости пищевода, желудочным кровотечениям, нарушению пищеварения и усвоения пищевых веществ. У части больных формируется редкое осложнение — пищевод Барретта, при котором в пищеводе появляются клетки, типичные для кишечника. Пищевод Барретта является предраковым заболеванием и требует регулярного динамического наблюдения и соответствующего лечения (консервативного или эндохирургического) для предотвращения возникновения рака пищевода.

Пищевод Барретта

Тяжелым неотложным состоянием является склеродермический почечный криз, чаще встречающийся при диффузной форме склеродермии. Его симптомы: высокая артериальная гипертензия, головная боль, острое нарушение мозгового кровообращения, сердечная недостаточность. При этом заболевании типично появление в моче белка и эритроцитов, в крови нарастание уровня креатинина, может развиться острая почечная недостаточность, потребоваться гемодиализ (подключение искусственной почки) [1][4][5][8].

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Трентал

Лечение ЛАГ включает средства традиционной терапии: диуретики, сердечные гликозиды (при возникновении наджелудочковых нарушений ритма).

  • Рекомендуется при глубокой гипоксемии (сатурация менее 90%) – кислородотерапия;
  •  Рекомендуются антикоагулянты только при тромботических осложнениях;
  •  Не рекомендуется при ЛАГ назначение бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина-2, ивабрадина, за исключением случаев, когда прием этих препаратов необходим.

В последние годы в практику введена ЛАГ-специфическая терапия, которая назначается с целью улучшения переносимости физических нагрузок, замедления прогрессирования болезни, она вызывает регресс изменений в легочных сосудах, улучшает качество жизни и прогноз выживаемости [5]. Препараты для ЛАГ-специфической терапии способствуют вазодилятации и снижению давления в легочной артерии посредством разных механизмов [17].

  • Антагонисты рецепторов эндотелина-1 (ЭТ-1). Рекомендуется Бозентан** в стартовой дозе 62,5 мг 2 раза в сутки. Через 4 недели, при хорошей переносимости увеличивают дозы до 125 мг 2 раза в сутки. Рекомендуется ежемесячно контролировать уровни трансаминаз и билирубина. Женщинам, принимающим бозентан, необходима надежная контрацепция с учетом возможного тератогенного эффекта.
  1. Диагностика. Алгоритм диагностики ССД

II/ Лечение. Выбор терапии ССД определяется  доминирующими  в клинической картине проявлениями.

Синдром Рейно

Проблемы с кожей

Проблемы с легкими

Проблемы с сердцем

  • Назначения лечащего врача;
  • Консультация кардиолога;
  • Регулярно ЭКГ, ЭХО-КГ.

Проблемы с почками

  • Регулярно измеряйте АД. Особенно, если вдруг возникают новые и необычные для вас симптомы, такие как головная боль, одышка. Если АД выше, чем обычно, сообщите об этом лечащему врачу;
  • Если у вас есть какие-либо проблемы с почками, принимайте назначенные препараты обязательно. Принимать их нужно начинать как можно раньше, как только выявлена гипертензия.

Косметические проблемы

  • Телеангиэктазии : использование специальных корректоров, кремов для кожи со склонностью к куперозу, прижигание лазером;
  • Морщины вокруг рта: специальные упражнения.

Основные заповеди больного системной склеродермией:

  • Раннее обращение к врачу;
  • Регулярное наблюдение;
  • Приверженность к лечению, т.е. правильное и постоянное выполнение рекомендаций и взаимодействие с врачом.

Прогноз. Профилактика

Системную склеродермию излечить невозможно, однако у пациентов могут наблюдаться продолжительные ремиссии. Снижение активности, стабилизация процесса и даже его регрессирование отмечается при ранней диагностике заболевания и своевременном проведении комплексного курсового лечения.

Основными факторами, которые определяют прогноз и продолжительность жизни при системной склеродермии является выраженность патологии внутренних органов. Активность процесса и скорость прогрессирования различна у разных больных. Так, склеродермическая почка остается фатальным осложнением и продолжительность жизни таких больных не более одного года. Поражение легких и сердца занимают ведущее место в структуре смертности пациентов со склеродермией.

Прогноз заболевания также зависит от формы склеродермии. При бляшечной форме у 50% пациентов процесс регрессирует в течение трех лет (или отмечается размягчение очагов). Если имеют место глубокие формы бляшечного поражения, то регресс их происходит за пять лет. При линейных формах остаются уродливые рубцы, но жизни больного это не угрожает. Переход в системный склероз происходит в случае пансклеротической склеродермии.

Если рассматривать системные формы склеродермии, то прогноз при диффузной форме значительно хуже, чем при лимитированной, поскольку быстро (за 2-4 года) поражаются важные органы. Пятилетняя выживаемость таких больных составляет 50%. Неблагоприятный прогноз определяют: дебют болезни после 45 лет, фиброз легких с легочной гипертензией, патология почек в первые 3 года, протеинурия в самом начале болезни и наличие аритмии. Лимитированная форма имеет относительно доброкачественное течение, и пятилетняя выживаемость составляет 90%.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector