Некоторые подходы к повышению приверженности к лечению при артериальной гипертензии

Клиническое и экономическое значение неприверженности к лечению

В недавнем метаанализе (21 РКИ (1970–2005 гг., 46 847 человек), включая 8 плацебо-контролируемых исследований (19 633 больных)) у постинфарктных больных, больных СПИДом, лиц с гиперхолестеринемией, сердечной недостаточностью, пациентов после трансплантации сердца, больных с сахарным диабетом, а также в группе лиц, у которых оценивали эффективность первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, была изучена связь между приверженностью к лечению и смертностью.

В США 33–69 % от числа всех госпитализаций, связанных с медикаментами, обусловлены плохой приверженностью к лечению, что обходится стране приблизительно в 100 млрд долларов в год [9–11].

Факторы, влияющие на приверженность к лечению

Вопреки распространенному мнению низкая приверженность к лечению не связана с возрастом, полом больного, семейным положением, образованием, уровнем доходов, социальным положением и даже стоимостью препарата или отсутствием необходимости платить за лекарство [12]. Другими словами, характер приверженности к лечению является индивидуальным качеством каждого конкретного пациента.

Косвенные подтверждения этому были получены в ходе упомянутого выше метаанализа [8], в котором хорошая приверженность к приему плацебо сопровождалась снижением смертности по сравнению с плохой приверженностью к приему плацебо, причем отношение шансов и доверительный интервал оказались весьма близкими к значениям, установленным в группе активного лечения: ОШ 0,56;

95% ДИ 0,43–0,74. Более того, в 2 РКИ активное лечение оказалось опасным, и смертность в группе вмешательства была выше, чем в группе плацебо. Хорошая приверженность к лечению в этих двух исследованиях статистически значимо увеличивала риск смерти по сравнению с плохой приверженностью: ОШ 2,90, 95% ДИ 1,04–8,11.

Авторы заключили, что, во-первых, наличие связи между хорошей приверженностью к приему плацебо и снижением смертности указывает на существование эффекта «здорового приверженца» и, во-вторых, хорошая приверженность к лекарственной терапии может быть суррогатным маркером «здорового поведения» (overall healthy behaviour) [8].

Попытки выяснить причины несоблюдения предписанного режима терапии у самих пациентов дают противоречивые результаты. Так, по данным одного из опросов, ведущей причиной является забывчивость (рис. 1). В то же время более четверти опрошенных вообще не смогли привести ни одного вразумительного объяснения [13].

Тем не менее очертить круг причин, обусловливающих низкую приверженность к лечению, все же можно. Условно их можно разделить на: 1) связанные с врачом; 2) связанные с пациентом; 3) связанные с характером заболевания и назначенным лечением (табл. 1).

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

В целом методы повышения приверженности к лечению можно объединить в 4 большие группы: 1) обучение пациентов; 2) улучшение схемы дозирования медикаментов; 3) улучшение взаимодействия между врачами и пациентами; 4) увеличение времени работы медицинских учреждений (включая вечернее время) и, следовательно, сокращение сроков ожидания больных в очереди [1].

Ниже будут рассмотрены возможности применения первых трех методов у больных с гипертонической болезнью. Обучение пациентов предполагает информирование их о нормальных величинах артериального давления (АД), разъяснение опасности повышенного АД и необходимости длительной терапии заболевания, вовлечение больных в образовательные программы по овладению навыками самоконтроля за величиной АД.

Улучшение схемы дозирования медикаментов включает в себя, прежде всего, уменьшение кратности приема лекарств в течение суток и упрощение инструкций по их применению [17, 18]. Авторы Кокрейновского обзора проанализировали 9 РКИ, в которых оценивалась эффективность упрощения режима дозирования в амбулаторном лечении больных с артериальной гипертензией.

В 7 из них было установлено позитивное влияние данного вмешательства на приверженность к лечению. Относительное увеличение последней колебалось от 8 до 19,6 % [16]. При этом наибольшую роль играет уменьшение кратности приема лекарств в течение суток. Наивысшая приверженность к терапии отмечается в случаях приема медикаментов 1 раз в сутки, хотя различия в приверженности по сравнению с двукратным приемом в течение суток (в отличие от более частого), по данным обзоров клинических исследований, не достигали статистической значимости [7, 19].

Уменьшение кратности приема антигипертензивных препаратов в течение суток рассматривается как стратегически наиболее важный подход к повышению приверженности к лечению [16]. Достичь этого можно: 1) путем использования фиксированных комбинаций антигипертензивных средств; 2) путем применения лекарств с длительным периодом полувыведения, что позволяет дозировать их 1 раз в сутки;

3) путем создания и внедрения в клиническую практику лекарственных форм с постепенным высвобождением медикамента. Примерами успешного создания твердых лекарственных форм с постепенным высвобождением антигипертензивных средств являются ретардные формы антагонистов кальция нифедипина, дилтиазема и др.

В случаях, когда не удается добиться приемлемой приверженности к лечению, следует отдавать предпочтение так называемым снисходительным лекарствам, эффективность которых в меньшей степени страдает от пропуска или задержки приема очередной дозы. К таким медикаментам относят либо препараты с длительным периодом полувыведения (например, амлодипин, лизиноприл), либо средства, эффект которых не зависит от длительности периода полувыведения (например, тиазидные диуретики) [1].

Одним из путей улучшения взаимодействия между врачами и пациентами является переход от авторитарной модели поведения врача по отношению к больному к сотрудничеству с ним при обсуждении стратегии и тактики лечения [22]. Более того, когда возможно, следует поддерживать самостоятельное измерение АД и ведение дневника наблюдений самим пациентом [22, 23].

Дополнительные перспективы открывает индивидуализация лечения с участием самого больного. Предрасположенность к возникновению артериальной гипертензии носит полигенный мультифакториальный характер. Другими словами, у каждого конкретного пациента заболевание развивается в результате сложного взаимодействия комплекса генетических и средовых факторов.

Поэтому предсказать, какой именно класс (или какие классы) антигипертензивных средств окажутся наиболее эффективными у данного больного, весьма затруднительно. Некоторые подсказки можно получить, если обратить внимание на расу и возраст пациента. В частности, у больных европеоидной расы в возрасте до 55 лет более эффективны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину II 1-го типа и бета-адреноблокаторы, в то время как у лиц старше 55 лет предпочтение следует отдавать диуретикам и антагонистам кальция.

https://www.youtube.com/watch?v=https:m.youtube.comusersaadalquraishi

1) согласия и желания больного; 2) самостоятельного измерения АД и ведения дневника наблюдений; 3) артериальной гипертензии не выше II (еще лучше — I) степени. Участие больного в определении оптимальных именно для него классов антигипертензивных средств повышает вероятность соблюдения предписанного режима лечения (как в ходе ротации, так и после ее завершения и подбора оптимальной терапии). Тем не менее эффективность подобного подхода с точки зрения приверженности к лечению еще предстоит изучить.

В практической деятельности врачам следует также преодолевать ошибочные представления, или мифы, укоренившиеся в общественном сознании. В словаре русского языка С.И. Ожегова приводится 2 толкования слова «миф»: 1) древнее народное сказание о легендарных героях, богах, о явлениях природы; 2) недостоверный рассказ, выдумка.

1. Осознанная или несознаваемая нелюбовь к «химии»

До сих пор во многих слоях общества негативно относятся к «химии», т.е. к лекарственным средствам, созданным синтетическим путем. Характерно, что недоверие бесконфликтно уживается с восхищением достижениями западноевропейской и североамериканской медицины. Тем не менее, выйдя за порог врачебного кабинета, некоторые пациенты отправляются не в аптеку, а за лекарственными травами.

Фитотерапия как один из подходов к лечению, несомненно, имеет право на существование. К сожалению, эффективность лекарственных трав в лечении артериальной гипертензии никогда должным образом не изучалась. Если же брать объективные статистические показатели (продолжительность жизни, число инсультов и инфарктов миокарда на 100 тысяч населения и т.д.), то они неопровержимо свидетельствуют об эффективности именно медикаментозного лечения.

2. Убежденность в необходимости ежегодного курсового лечения артериальной гипертензии в стационаре

Другой распространенный миф — это убеждение, что гипертоническая болезнь лечится в стационаре. Пройдя ежегодный курс лечения в больнице, многие пациенты решают, что дело сделано, и прекращают прием медикаментов — до следующей госпитализации. Над преодолением этого стереотипа еще предстоит работать и работать.

3. Недоверие к препаратам для приема внутрь и переоценка возможностей медикаментов для парентерального применения

Этот миф тесно связан с предыдущим, ведь инъекционные препараты назначаются обычно в стационаре. Впрочем, переоценка возможностей средств для парентерального применения — отнюдь не прерогатива артериальной гипертензии. Со сходными проблемами приходится сталкиваться при назначении антибиотиков, глюкокортикоидов и многих других медикаментов.

Заключение

Среди методов повышения приверженности к лечению у больных с артериальной гипертензией наиболее изучены обучение пациентов, улучшение схемы дозирования медикаментов и улучшение взаимодействия между врачами и пациентами.

Исследования эффективности образовательных программ, ориентированных на пациентов, не выявили значимого влияния подобных вмешательств на снижение АД.

Улучшение схемы дозирования медикаментов включает в себя, прежде всего, уменьшение кратности приема лекарств в течение суток и упрощение инструкций по их применению. Сократить количество приемов антигипертензивных средств можно путем использования фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов, применения лекарств с длительным периодом полувыведения, что позволяет дозировать их 1 раз в сутки, создания и внедрения в клиническую практику лекарственных форм с постепенным высвобождением медикамента.

При невозможности добиться приемлемой приверженности к лечению следует отдавать предпочтение так называемым «снисходительным» лекарствам, эффективность которых в меньшей степени страдает от пропуска или задержки с приемом очередной дозы. К таким медикаментам относят препараты с длительным периодом полувыведения либо средства, эффект которых не зависит от длительности этого периода.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Среди путей улучшения взаимодействия между врачами и пациентами следует упомянуть переход от авторитарной модели поведения врача по отношению к больному к сотрудничеству с ним при обсуждении стратегии и тактики лечения. Когда возможно, следует поддерживать самостоятельное измерение АД и ведение дневника наблюдений самим пациентом.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector