Причины лихорадки неясного генеза у взрослых

Человек есть, а диагноза нет?

В природе нет ничего лишнего и непродуманного. Человеческий организм – тоже часть природы, поэтому повышение температуры тела не просто неприятные ощущения, от которых мы зачастую стремимся избавиться, принимая лекарства, а сигнал о неполадках в системе и одновременно защитная реакция. Это неспецифический координированный ответ на болезнь.

При вторжении “чужака” (будь то бактерии, вирусы, простейшие или немикробные инородные вещества – антигены) активизируются клетки крови, ответственные за наш иммунитет, – лейкоциты. Эта “армия” защитников состоит из “подразделений”, каждое из которых выполняет свою задачу. Лимфоциты, моноциты, нейтрофилы, эозинофилы вступают в борьбу и выделяют особое вещество – лейкоцитарный или эндогенный пироген.

При воздействии этого вещества на центр терморегуляции, расположенный в головном мозге, а именно, в переднем гипоталамусе, повышается температура тела. На этом фоне включаются многочисленные механизмы защиты организма: возрастает фагоцитарная активность макрофагов, усиливается продукция интерферонов и антител.

Именно в последнем случае диагноз сохраняется как ЛНГ. Это официальный термин, и включен он в МКБ-10 (международную классификацию болезней десятого пересмотра), поэтому врач, поставивший такой диагноз по результатам обследования, часто, к неудовольствию пациента, абсолютно прав. Разумнее оставить пациента под динамическим наблюдением, чем лечить его от придуманного хронического бронхита или пиелонефрита, зачастую абсолютно безуспешно, а то и во вред пациенту.

Физиология и патофизиология лихорадки

Лихорадка — это защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на действие патогенных раздражителей и выражается в перестройке терморегуляции на поддержание более высокого, чем в норме, уровня температуры тела. При длительной лихорадке инфекционного генеза экзогенные пирогены посредством активации лейкоцитов макрофагами индуцируют синтез эндогенных пирогенов, которые опосредованно через гипоталамус стимулируют выработку простагландина Е1 и циклического аденозинмонофосфата (цАМФ).

Причины лихорадки неясного генеза у взрослых

Происходит перестройка центра терморегуляции, в результате которой растет теплопродукция и снижается теплоотдача. Увеличение теплопродукции достигается за счет усиления метаболических процессов и сократительного (мышечного) термогенеза. Одновременно сужаются кровеносные сосуды кожи и подкожной клетчатки, уменьшается скорость периферического сосудистого кровотока, что приводит к снижению теплоотдачи. Устанавливается новый, более высокий уровень температурного гомеостаза, обусловливает повышение температуры тела.

Лихорадка может быть как инфекционного, так и неинфекционного происхождения. Защитная роль лихорадки сводится к активации обменных процессов, повышению адаптационных функций нервной, эндокринной, иммунной систем (увеличиваются выработку адреналина и катехоламинов, антител, интерферонов, стимулируется фагоцитарная активность), повышается антитоксическая функция печени, увеличивается почечный кровоток (своего рода «выдела иммунитет») .

При неинфекционных болезнях лихорадка обусловлена ​​асептическим воспалением, что связано с механическим, химическим, физическим повреждением тканей (некроз, кровоизлияние, распад опухолей), аутоиммунными и обменными нарушениями. Лихорадка невоспалительного происхождения может быть центрального генеза (дефекты развития и приобретенные повреждения ЦНС);

Когда температура “ползет” вверх

Причиной повышения температуры тела не всегда является инфекционное заболевание. Клетки опухоли также способны продуцировать эндогенный пироген, который чаще всего является причиной лихорадки, а не воспаление или распад, сопутствующие опухолевому процессу.В случае неинфекционной природы заболевания и возникновении асептического воспаления при механических и химических повреждениях также происходит миграция лейкоцитов к очагу повреждения и выработка эндогенного пирогена.

Во всех случаях механизм повышения температуры тела одинаков. Когда диагноз ясен, проводится лечение основного заболевания и проблема повышения температуры тела разрешается просто: исчезла болезнь – нормализовалась температура тела. В этих ситуациях нормализация температуры тела является критерием выздоровления.

Причины классического синдрома длительной лихорадки неизвестного генеза

Исследования показали, что существует пять категорий причинам:

  • различные инфекционные заболевания, туберкулез, абсцессы в различных органах, эндокардит, пиелонефрит;
  • новообразования, например, лимфомы, лейкозы и др;
  • болезни соединительной ткани — узелковый периартериит, острая ревматическая лихорадка, болезнь Стилла, системная красная волчанка и ревматоидный артрит,
  • различные болезни, например, алкогольный стеатогепатит, гранулемы и тому подобное;
  • недиагностированные процессы.

Лихорадка в процентах

Сложнее обстоят дела, когда врачи сталкиваются с заболеванием, именуемым “лихорадка неясного генеза” (ЛНГ). В отличие от простого повышения температуры тела лихорадка характеризуется нарушением деятельности всех систем организма. Может появиться учащенное сердцебиение, обильная потливость, боли в суставах и мышцах, головные боли, отсутствие аппетита, повыситься артериальное давление.

Причины лихорадки неясного генеза у взрослых

О ЛНГ можно говорить в том случае, когда лихорадка является основным или единственным признаком заболевания, температура тела достигает 38 градусов по Цельсию и выше, держится на протяжении трех и более недель, при этом диагноз остается неясным даже после проведения недельного обследования с использованием рутинных (общепринятых) методов.

Врачам приходится иметь дело с разнообразной патологией, которая может быть обозначена вначале как ЛНГ. При более подробном обследовании до 50% случаев приходится на инфекционно-воспалительные процессы; 20-30% – на опухоли; сложная для диагностики патология, объединенная названием “системные поражения соединительной ткани” составляет от 10% до 20%; на различные по происхождению заболевания выпадает еще 10-20%; а на долю нерасшифрованных лихорадок остается 5-10%.

Внутрибольничные (нозокомиальные) причины синдрома длительной лихорадки неизвестного генеза

Синдром длительной лихорадки неизвестного генеза считается тогда, когда есть гипертермия у пациента, который был в стационаре по крайней мере 24 часа. Возникновение синдрома в этой ситуации обычно связано с ятрогенными (лекарственными) факторами, такими, как послеоперационные хирургические осложнения, использования мочевого катетера, внутрисосудистых устройств (периферической венозной и подключичный катетер и т.д.

), действия лекарств — псевдомембранозный колит, лекарственная лихорадка, возникновение пролежней, осложнения легочной реанимации, пребывание эндотрахеального зонда или такого в пищеводе и тому подобное. Также длительную лихорадку могут спровоцировать тромбофлебит глубоких вен, легочная эмболия, реакции при переливании кровопрепаратив, некалькулезный холецистит, острый тиреоидит, алкогольная или наркотическая абстиненция, надпочечниковой недостаточности, некротический панкреатит и тому подобное.

Причины синдрома длительной лихорадки неизвестного генеза при иммунодефиците

Иммунодефицит может быть у пациентов, получающих химиотерапию при гематологических злокачественных новообразованиях или злокачественных опухолях. В этой ситуации частой является лихорадка одновременно с нейтропенией, когда количество нейтрофилов {amp}lt;500 / мкл) или есть нарушения клеточного иммунитета.

Трясет, знобит, колотит… Чья вина?

Несколько подробнее остановимся на причинах ЛНГ.Инфекционно-воспалительные заболевания – самый большой раздел, который включает в себя, помимо собственно инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями, вирусами, простейшими, грибками, и гнойно-воспалительные заболевания внутренних органов, такие как абсцессы брюшной полости, заболевания почек, желчевыводящих путей.

Многие инфекционные заболевания сегодня протекают не так как десятилетия назад. В век антибиотиков, изменившейся экологии, модифицируются, приспосабливаясь к новым условиям и микроорганизмы. Вновь актуален туберкулез, который протекает не с изменениями в легких, а поражает другие внутренние органы, кости, лимфатические узлы, часто проявляясь лишь длительной лихорадкой.

Забытая одно время болезнь – малярия – вновь заявила о себе лихорадкой. Только лихорадкой могут проявляться вирусные заболевания – герпес, мононуклеоз (вирус Эпштейн-Барр), гепатиты В и С, вирус иммунодефицита человека. В связи с активизацией иксодовых клещей участились заболевания лаймской болезнью, вызванной боррелией, которая передается при укусе клеща.

Схема диагностического подхода у больных с лихорадкой неясного происхождения

Среди опухолей лихорадками чаще манифестируют заболевания крови или гемобластозы, в частности, лимфопролиферативные заболевания (лимфогранулематоз, лимфосаркома), однако и опухоли различных органов могут сопровождаться лихорадкой. Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системные васкулиты и другие) – большая группа заболеваний, при которых процесс может начинаться именно с лихорадки.

В этих случаях нередко требуется длительное динамическое наблюдение, повторные лабораторные обследования.
Прочие патологии включают в себя разнообразные по этиологии заболевания кишечника, легких, печени, щитовидной железы, сосудов, а также аллергические заболевания, в том числе, и лекарственные лихорадки, возникающие в ответ на прием различных препаратов. Кроме того, существует группа наследственных заболеваний, проявляющихся в зрелом возрасте лихорадкой.

Алгоритм обследования больных

Ранее диагноз лихорадка неясного генеза выставлялся на основании следующих условий. К ним относятся случаи, когда имеется сохраняющееся повышение температуры тела при условии полного обследования на протяжении недели стационарного лечения.

Сейчас от подобной практики отходят и выводят термин в ранг «дежурного диагноза». Но международная классификация болезней 10-го пересмотра выделяет данный термин как отдельный диагноз.

Основная стратегия терапии с неутонченной гипертермией (повышенной лихорадкой) заключается в следующих принципах.

  1. Больной должен находиться под постоянным наблюдением. Для чего он должен быть госпитализирован в стационар. Лучше всего, если это будет широкопрофильная больница. Так как здесь имеется достаточное количество специалистов разной направленности и значительное количество диагностического оборудования.
  2. Устанавливается динамика некоторых наиболее приемлемых к его случаю методов диагностики.
  3. Прием жаропонижающих производится по самочувствию. Если же пациент ощущает себя хорошо при гипертермии, отправной точкой для начала жаропонижающей терапии считается температура тела 38,5° и выше.
  4. Симптоматическая терапия проводится только по жизненным показаниям на протяжении 10-ти дней. Если по окончании 10-го дня диагноз остается неутонченным – симптоматическая терапия проводится в полном объеме.

Время лечения больного с не уточненной лихорадкой строго нигде не регламентируется. Но стационарное лечение подразумевает не более 2-х недельного курса лечения.

Алгоритм диагностики лихорадки инфекционного генеза:

  • установить характер и тип лихорадки (высота, продолжительность, форма температурной кривой);
  • выявить все возможные клинические симптомы, сопутствующие лихорадке;
  • тщательно изучить эпидемиологический анамнез, включая выезды за границу в страны, неблагополучные по тем или иным инфекционными болезнями;
  • провести необходимое лабораторное обследование по обще-клиническим стандартом (анализ периферической крови, мочи, биохимический анализ крови) при неясной горячке обязательно бактериологическое исследование крови на стерильность не менее 3-х раз в течение первых суток пребывания в стационаре;
  • исключить туберкулез, включая его внелегочные формы, паразитарные болезни (малярия, висцеральный лейшманиоз), ВИЧ-инфекцию;
  • провести поиск возможной очаговой инфекции.

Если в первые 6 месяцев от начала синдрома длительной лихорадки причину найти не удалось, как правило, в дальнейшем это сделать также не удается.

За диагнозом с пробиркой и микроскопом

Лидия Рогова

Проблема ЛНГ затрагивает многие области медицины и требует внимания врачей различных специальностей. А поскольку механизм повышения температуры тела в подавляющем большинстве случаев одинаков (не будем обсуждать неясные субфебрилитеты, когда температура тела поднимается не выше 380С в течение длительного времени и в большинстве случаев является следствием вегетативной дисфункции или органического поражения головного мозга), то возникают значительные трудности в дифференциальной диагностике заболеваний.

Рекомендуется селективное, а не тотальное обследование. И только опытный врач может определиться с необходимым объемом обследования, после того, как проанализирует жалобы, историю заболевания, результаты осмотра. Специалист обратит внимание на паранеопластические признаки, то есть симптомы, которые могут сопутствовать опухолевому процессу – специфические изменения кожи, суставов, сосудов (мигрирующие тромбофлебиты).

В современной практике используются возможности лабораторных методов – исследование крови на специфические опухолевые маркеры.Для уточнения диагноза, при подозрении на инфекционные заболевания, в дополнение к рутинным методам используется серологическое и бактериологическое исследования крови, мочи, кала, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), обладающий 100% специфичностью.

Для подтверждения диагноза системного заболевания соединительной ткани могут потребоваться неоднократные дополнительные лабораторные обследования (ревматоидный фактор, антитела к ДНК и др.). Да и для того, чтобы подтвердить синдром вегетативной дисфункции, то есть функциональные изменения при неясных субфебрилитетах, также требуется провести обследование для исключения более серьезной патологии.

Вопрос о лечении ЛНГ решается индивидуально в каждом конкретном случае. А пока диагноз неясен, от лечения следует воздержаться. Только в случаях плохой переносимости и возможных осложнений (у стариков, детей и при сопутствующей патологии) используют препараты для снижения температуры тела, предпочтительнее парацетамол в соответствующих дозах.

Качество количество = залог успешного лечения

Таким образом, длительное повышение температуры – повод для обращения к врачу. Для того чтобы выполнить обследование в максимально короткие сроки с предельно информативным результатом, есть смысл обращаться в многопрофильные медицинские учреждения, каким и является ЦЭЛТ. Сочетание комплексного подхода к проблеме и высокого профессионального уровня специалистов в конкретных областях дает возможность лечащему врачу быть гибким в выборе средств.

Если надо, одномоментно, без всякой бюрократии, для решения сложной “пограничной” задачи собираются медики самых разных специальностей. Но если надо – буквально в следующую минуту можно “переключить” эту задачу на “узкого” специалиста. В лечебно-диагностическом отделении за 2-3 дня можно провести как рутинные исследования, такие как клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, ультразвуковую и рентгенологическую диагностику различных органов, эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта (эзофагогастродуадено- и колоноскопию), так и специальные исследования по показаниям (анализы крови на различные инфекции, гормоны, специфические онкомаркеры, иммунологические исследования, ревмапробы, посевы крови и мочи, компьютерную томографию, лапароскопическую диагностику и др.).

Сбор анамнеза

Все консультации проводят грамотные узкопрофильные специалисты, способные правильно интерпретировать результаты исследований и либо исключить ту или иную патологию, либо назначить эффективное лечение. Но главное преимущество такого подхода заключается в участии терапевта, объединяющего, суммирующего всю приходящую к нему информацию о назначенном лечении и выбирающего оптимальную тактику борьбы с недугом.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector