Пластика пахового канала по бассини

Способ Бассини

Хирург из Италии Е. Bassini в 1884 г. одним из первых предпринял радикальную операцию при паховой грыже. Его метод выдержал испытание временем и с небольшими дополнениями успешно используется до настоящего времени в лечении косых и прямых паховых грыж. Этот классический способ заключается в укреплении задней стенки пахового канала поперечной фасцией, внутренней косой и поперечной мышцами и полностью ликвидирует паховый промежуток. При этом восстанавливается как направление пахового канала, его длина, так и нормальное расстояние между паховыми кольцами.

После резекции мышцы, поднимающей яичко, и отведения семенного канатика поперечную фасцию рассекают параллельно паховой связке, отступив от последней на 1 см. Разрез проводят от медиального края глубокого пахового кольца до лонного бугорка. Верхний листок поперечной фасции отслаивают от предбрюшинной клетчатки, что в последующем при наложении швов обеспечивает его хорошее прилегание к паховой связке.

Шить начинают с медиального края пахового промежутка. Используют только нерассасывающиеся нити. Первыми двумя-тремя швами подшивают край прямой мышцы живота вместе с её сухожильным влагалищем и верхним листком поперечной фасции к верхней лобковой связке (лобковой связке Купера). Эта связка представляет собой утолщённую надкостницу верхней ветви лобковой кости.

Предварительно пальпаторно убеждаются в локализации лобкового бугорка и затем, раздвигая ткани крючками, обеспечивают хороший доступ к нему. Острой режущей крутой иглой прокалывают верхнюю лобковую связку изнутри кнаружи таким образом, чтобы выкол иглы через слои паховой связки, прикрывающей верхнюю лобковую связку, произошёл, отступив от вкола на 5-8 мм.

Рис. 68-4. Пластика пахового канала по Бассини.

Швы накладывают до формирования глубокого отверстия пахового канала, пропускающего лишь семенной канатик (диаметром 0,6-1,0 см). При проведении иглы через мышцы важно хорошо визуализировать нервные стволы для предупреждения захватывания их в шов.

При прошивании паховой связки следует учитывать, что связка состоит из крупных волокон, идущих параллельно её краю. Если прошивать паховую связку по всей её длине на одном и том же уровне, то возникает опасность расслоения волокон этой связки и нарушение тем самым прочности задней стенки пахового канала.

Если же в шов попадет нижний свободный край связки, то при завязывании этого шва край связки будет сильно подтянут кверху, что приведёт к расширению лежащих под связкой грыжевых ворот бедренного канала. Кроме того, следует помнить, что передняя поверхность бедренной вены и артерии отделена от нижнего края паховой связки лишь тонким фасциальным слоем, и при глубоком прошивании связки существует реальная угроза их повреждения.

Для предупреждения расслоения волокон и случайного повреждения подлежащих бедренных сосудов швы на связку следует накладывать так, чтобы:

  • каждый вкол иглы проходил на расстоянии 2-5 мм от свободного края паховой связки, а выкол – на 3-4 мм латеральнее вкола;
  • каждый шов проходил на 2-3 мм латеральнее или медиальнее предыдущего шва;
  • острие иглы при проведении её под связкой должно быть видно через волокна связки.

Швы завязывают по очереди, начиная с медиального угла раны. В случае, если глубокое паховое кольцо остаётся непрекрытым внутренней косой мышцей живота, накладывают дополнительный шов латеральнее семенного канатика. Таким образом, семенной канатик попадает между двумя швами.

После реконструкции задней стенки пахового канала извлекают из-под семенного канатика держалку и помещают его на вновь образованное ложе. Затем апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край, восстанавливая переднюю стенку пахового канала. При этом наружное отверстие пахового канала должно свободно пропускать семенной канатик.

Во избежание расщепления апоневроза наружной косой мышцы живота наложение швов следует начинать с латерального угла раны. Чтобы предотвратить возможность возникновения полости между кожей и подлежащими тканями, накладывают 4-5 швов на всю глубину подкожной клетчатки с обязательным захватыванием поверхностной подкожной фасции. Кожу ушивают непрерывным внутрикожным швом или отдельными узловыми швами.

При операции по оригинальной методике Бассини предусмотрена резекция мышцы, поднимающей яичко, на протяжении раны. Однако это предложение не нашло распространения. В отличие от оригинальной операции многие современные хирурги считают излишним и рассечение поперечной фасции. При растянутой или разрушенной поперечной фасции достаточно захватить в мышечно-фасциальные швы её сохранённую верхнюю часть.

При этом у паховой связки образуется складка, состоящая из трёх слоев поперечной фасции. Когда паховый промежуток превышает 4 см или мышечный слой в паховой области истончён, наложение швов по Бассини сопровождается значительным их натяжением. Следствие этого – атрофия тканей и прорезывание швов; в скором времени развивается рецидив грыжи. Чтобы избежать всего этого, необходимо уменьшить натяжение по линии швов.

Решение этой задачи с помощью выполнения послабляющего разреза предложил W.S. Halsted ещё в 1911 г. Для этого медиальную часть апоневроза наружной косой мышцы живота подтягивают тупым крючком к средней линии, после чего открывается глубокий слой переднего влагалища прямой мышцы живота, образованный апоневрозами внутренней косой и поперечной мышц живота.

Пластика пахового канала по бассини

Рис. 68-5. Послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота при пластике пахового канала.
Этот послабляющий разрез позволяет с меньшим натяжением произвести низведение нижнего края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Разрез, произведённый с целью ослабления натяжения швов, затем покрывается медиальным листком апоневроза наружной косой мышцы живота.

При пластике пахового канала по Бассини примерно в 2-4% всех случаев через 1-2 года после операции наступает рецидив заболевания. Чаще всего рецидивная грыжа возникает в медиальной части вновь образованной задней стенки пахового канала.

В 1950-х годах канадским хирургом Е.Е. Shouldice был предложен способ пластики пахового канала, в котором особая роль отводится укреплению поперечной фасции благодаря созданию её дубликатуры. Данное вмешательство предусматривает обязательное предварительное циркулярное иссечение гипертрофированной мышцы, поднимающей яичко, от глубокого кольца до корня мошонки, пересечение и лигирование наружных семенных артерии и вены.

После выделения и обработки грыжевого мешка поперечную фасцию рассекают на всём протяжении задней стенки пахового канала от глубокого пахового кольца до наружного края влагалища прямой мышцы живота. При этом необходимо избегать повреждения нижних надчревных сосудов, проходящих по медиальному краю глубокого пахового кольца.

Верхний и нижний листки рассечённой фасции освобождают от прилежащей жировой клетчатки. Пластический этап операции начинают с подшивания свободного нижнего края рассечённой поперечной фасции к задней поверхности её отвёрнутого верхнего листка в той части, где фасция тесно прилежит к поперечной мышце (рис. 68-6).

Рис. 68-6. Этап пластики пахового канала по Шулдайсу: а – первый ряд непрерывного шва; б – то же в сагиттальной плоскости.

Для этого используют монофиламентную полипропиленовую нить 2/0 на атравматической игле. Непрерывный шов начинают от лобкового бугорка и продолжают до тех пор, пока не будет сформировано новое глубокое паховое кольцо. Около глубокого кольца в шов захватывают и проксимальную культю мышцы, поднимающей яичко.

Затем нить захлёстывают и той же нитью свободный край верхнего листка поперечной фасции подшивают к подвздошно-лобковому тракту в виде дубликатуры. Шов идёт в обратном направлении до лобкового бугорка, где оба конца нити связывают (рис. 68-7). Использование непрерывного шва позволяет равномерно распределить напряжение по всей линии шва и тем самым снизить риск прорезывания тканей.

Рис. 68-7. Этап пластики пахового канала по Шулдайсу: а – второй ряд непрерывного шва; б – то же в сагиттальной плоскости.

По оригинальной методике Шулдайса дополнительно двумя другими рядами непрерывных швов сшивают внутреннюю косую, поперечную мышцы и их общее сухожилие с задней поверхностью нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы непосредственно над паховой связкой. Шов начинают у заново сформированного глубокого пахового кольца и продолжают до лобкового бугорка (рис. 68-8).

Рис. 68-8. Этап пластики пахового канала по Шулдайсу: а – третий ряд непрерывного шва; б – то же в сагиттальной плоскости.

Далее той же нитью в обратном направлении ещё раз подшивают внутреннюю косую мышцу к апоневрозу наружной косой мышцы несколько выше ранее наложенных швов (рис. 68-9).

Рис. 68-9. Этап пластики пахового канала по Шулдайсу: а – четвёртый ряд непрерывного шва; б –  то же в сагиттальной плоскости.

В медиальном углу раны этим же швом фиксируют и дистальный конец резецированной ранее мышцы, поднимающей яичко, чем предотвращают возможное низкое расположение яичка в мошонке. Затем семенной канатик укладывают на укреплённую заднюю стенку пахового канала и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота непрерывным швом (рис. 68-10).

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector