Пластика черепа после трепанации

СОВРЕМЕННОЕ ОБОРУДОВАНИЕ И ОСНАЩЕНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ

Успех большинства нейрохирургических операций зависит не только от правильного и умелого про­ведения собственно хирургических манипуляций, но и от оснащения операционной необходимым оборудованием и инструментарием.

Современная операционная должна быть обеспе­чена универсальным операционным столом, позво­ляющим производить на нем любые нейрохирурги­ческие операции, в том числе с использованием различных положений больного.

Не меньшее значение при производстве сложных нейрохирургических вмешательств имеет жесткая фиксация головы. Современным стандартом жест­кой фиксации в настоящее время стала скоба Mayfield-Kees. В нашей стране имеются и отечественные ана­логи. Жесткая фиксация состоит из двух «костных» шипов, которые фиксируются с одной стороны го­ловы и одиночного шипа, который фиксируется с противоположной стороны.

Таким образом, образуется три точки фиксации в виде треугольника, который прочно удерживает голову больного и предупреждает малейшее ее сме­щение. Скобу накладывают на череп до ее фиксации к столу (т.е. в свободном состоянии), и затем фик­сируют на голове. У детей младше двух лет жесткая фиксация не применяется, а у детей от 2 от 12 лет используют специальные «детские» шипы.

Рис. 1 — 1. Жесткая фиксация головы больного ио время ней­рохирургической операции. 

С этой целью используется различные оптические устройства: лупа со съемными окулярами различного увеличения и операционный микроскоп. В отличие отлуп, операционные микроскопы име­ют возможность изменения фокусного расстояния и силы увеличения непосредственно во время хирурги­ческого вмешательства. Современные нейрохирурги­ческие микроскопы оснащены системой «контраверс», которая позволяет по мере необходимости в лю­бом направлении изменять угол зрения в процессе хирургических вмешательств, что значительно опти­мизирует условия визуализации операционной раны (например, микроскопы фирмы Carl-Zeiss).

Медицинская реабилитация

Сегодня наряду с обычными нейрохирургиче­скими инструментами, используются электрические или пневматические высокоскоростные дрели, фре­зы, трепаны (их скорость от 20 000 об/мин (Aesculap) до 75 000—100 000 об/мин (Zimmer, Midas Rex). Это расширяет возможности в обработке костей черепа и открывает перспективы в совершенствовании старых и разработки новых нейрохирургических доступов.

Современные принципы нейрохирургии требуют использования как обычного, так и микрохирурги­ческого инструментария, особенно при манипуля­ции на глубинных и краниобазальных структурах.

Обязательным элементом нейрохирургического набора должны быть ретракторы мозга. В настоящее время разработаны ретракторы, которые крепятся не только к краю трспанационного окна, но и к системе жесткой фиксации головы.

Любая нейрохирургическая операция требует при­менения специальных отсосов с соответствующими наконечниками, различной конфигурации в зави­симости от конкретных задач.

Важнейшим инструментом нейрохирурга являются коагуляторы. Монополярные коагуляторы чаще ис­пользуют при рассечении мышц и надкостницы. Би­полярная коагуляция применяется для остановки кровотечения на всех этапах нейрохирургического вмешательства. Кроме того, биполярный пинцет вы­полняет функцию манипулятора.

Для уменьшения эффекта обугливания тканей необходимо регулиро­вать характеристики электрического тока и орошать место коагуляции физиологическим раствором. С этой целью разработаны специальные биполярные пин­цеты с постоянным капельным орошением кончи­ков пинцета (например, коагулятор фирмы Mails).

Во время операции необходимо иметь стерильный воск для остановки кровотечения из кости, а также другие кровоостанавливающие материалы — Желати­новая губка (Gelfoam, Spongostan®), окисленная цел­люлоза (Oxycel, Surgicel), или современные клеевые композиции — например «Tissucol» (фирма Immuno, Austria), «Beriplasl» (фирма Behring, Germany), а также рассасывающиеся пластины покрытые фибрин-тромбиновым клеем («Nycomcd»).

В нейрохирургии используют различные шовные материалы. Длительное время применяли шелковые нити, которые вызывают тканевую реакцию с фор­мированием фиброзной капсулы. Меньшую ткане­вую реакцию вызывают нерассасывающиеся нити, сделанные из полипропилена (пролен) или поли­амида (эталон, нуролон). Рассасывающиеся нити типа викрила, также вызывают минимальную тканевую реакцию.

Пластика черепа после трепанации

Шовные материалы различаются по своему строению. Все большее применение получает нити состоящие из одного волокна, которые при про­хождении минимально травмирует ткани, однако требуют наложения нескольких узлов (более 3 уз­лов). Плетенные нити состоящие из нескольких во­локон больше травмируют ткани при прохождении через них и применяются все реже,

Для зашивания кожи чаще используют нерассасы­вающиеся материалы. Обычно при наложении внутри-кожного шва применяют рассасывающийся материал. Апоневроз и мышечные фасции лучше зашивать узло­выми швами из нерассасывающего материала. На мыш­цы можно накладывать как рассасывающиеся, так и нерассасывающиеся материалы.

Для точной интраоперационной локализации глу­бинных структур и патологических образований, внутримозговых гематом и инородных тел, исполь­зуются ультразвуковые сканеры, которые дают воз­можность визуализировать необходимые мишени на экране монитора.

Последние годы появились новые навигационные системы, которые дают объемное КТ или МРТ ото­бражение анатомических структур головного мозга и черепа и позволяет хирургу в процессе операции иметь постоянные ориентиры в операционной ране. Исполь­зование таких систем уменьшает риск нежелательного повреждения структур мозга в процессе операции.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СКАЛЬПА
Анатомия мягких покровов головы

При наличии ран мягких тканей головы операцию начинают с подготовки операционного поля. Вокруг раны производится сбривание волос. Рана обильно промывается 3 % раствором перекиси водорода для удаления мелких инородных тел, волос и т. д.

Края раны осторожно обрабатываются антисептиком. Антисептический раствор не должен попадать в саму рану. Края раны затем инфильтруют раствором антибиотика, допустимым к эндолюмбальному введению (пенициллина натриевая соль, канамицин), на 0,5 %-ном новокаине. Этим достигается и местная анестезия, и профилактика развития раневой инфекции.

Вкол иглы следует производить рядом с краем раны герез кожу, но не герез саму раневую поверхность (рис. 39).

Жесткая фиксация головы больного ио время ней­рохирургической операции

Вкол иглы через раневую поверхность способствует заносу инфекции вглубь неповрежденных тканей и провоцирует развитие нагноения в послеоперационном периоде.

а – через неповрежденную ткань (правильно); б – через край раны (неправильно)

Иссечение краев раны производится с учетом расположения артериальных стволов таким образом, чтобы в разрезы их попало как можно меньше. Иссечение должно быть экономным и выполняться так, чтобы после зашивания раны подлежащие ткани (кость, ТМО) были бы обязательно прикрыты мягкими тканями. В тех случаях, когда в силу обширных дефектов мягких тканей или избыточного иссечения их при ПХО кость остается неприкрытой, существует опасность некроза, инфицирования и остеомиелита кости.

Если все же не удается прикрыть обнаженную кость из-за недостатка мягких тканей, то поступают следующим образом. На участке кости, который не удается укрыть, коловоротом, снабженным копьем, производится удаление наружной компактной пластинки до диплоического слоя. Желательным является условие формирования практически сплошной площадки со снятой наружной пластинки.

1. Убедиться в правильности выбора стороны вмешательства.

2. Фиксировать голову в нужном положении для удобства доступа путем подкладывания под голову резинового или ватно-марлевого кольца или путем применения жесткой фиксации с помощью скобы Mayfield-Kees.

Это создает надежность и сводит к минимуму риск дислокации эндотрахеальной трубки.

3. Правильно выбрать физиологическое положение больного на операционном столе (наиболее часто это положение на спине с валиком под плечом и на боку). При положении на боку для профилактики позиционной компрессии аксиллярных сосудисто-нервных образований необходимо под грудную клетку, чуть ниже подмышечной впадины, подложить валик.

4. Необходимо следить за исключением возможного контакта тела больного и металлических частей стола.

5. Голова должна быть чисто выбрита и вымыта, причем предпочтительнее за несколько минут до начала операции.

6. Обработать операционное поле большим количеством антисептика, согласно инструкции по его применению.

7. Правильно выбрать тип и расположение разреза.

Любой хирург должен помнить, что рассечение ТМО переводит ЧМТ из закрытой или открытой в проникающую. Риск развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде резко возрастает. Однако и необоснованный отказ от ее рассечения может привести к серьезной ошибке – нераспознанию субдуральной гематомы или массивного контузионного очага.

Предоперационные данные компьютерной томографии с верификацией патологического очага, требующего удаления, снимают данный вопрос с обсуждения. Врачам же неспециализированных стационаров приходится сложнее, и вопрос рассечения ТМО решается непосредственно в ходе вмешательства. При этом хирург ориентируется по косвенным признакам субдуральной гематомы или другого патологического процесса, требующего хирургического лечения.

Место вкола иглы при первичной хирургической обработке раны мягких тканей головы

– если она резко напряжена;

– если она не передает пульсацию подлежащего мозга;

– если она синюшного цвета.

– отсутствие ее напряжения;

– хорошая ее пульсация;

– естественный серовато-розовой цвет.

Ответственность при решении не рассекать ТМО огенъ высока. Ошибка может привести к тяжелым последствиям и неблагоприятному исходу.

Перед рассечением ТМО необходимо коагулировать ее сосуды, так как коагуляция сосудов после рассечения ТМО приводит к ее «съеживанию», что затрудняет в последующем наложение швов. Если нет возможности использовать коагуляцию, сосуды, в особенности среднюю оболочечную артерию, необходимо прошить и перевязать тонкой прочной лигатурой.

Как лугше рассекать твердую мозговую обологку? В большинстве публикаций и учебников отдают предпочтение крестообразному рассечению. Действительно, при наличии прямоугольного трепанационного окна и выполнении разрезов по диагонали площадь открытого операционного поля будет соответствовать площади костного дефекта.

Как известно из практики, чаще выполняются трепанационные отверстия округлой формы.

При данном способе трепанации крестообразное рассечение ТМО приводит к образованию ромбообразного «окошка», которое примерно на 30 % меньше площади костного окна (рис. 43). Возможность обзора ревизуемых структур головного мозга становится значительно меньше.

Рис. 43.Схема крестообразного рассечения твердой мозговой оболочки и создания ее операционного дефекта ромбообразной формы. Стрелками указаны линии рассечения ТМО

Более предпочтительным способом является подковообразное рассечение ТМО с формированием питающей ножки основанием к стороне вхождения питающих сосудов или синусов (рис. 44).

Основные формы разрезов мягких тканей головы

На рис. 45 представлена схема наиболее оптимального способа рассечения ТМО. На первом этапе, с учетом двухслойной структуры ТМО, производится подковообразное рассечение наружного листка основанием к месту вхождения питающих сосудов или синусов (рис. 45, а). Затем осторожно наружный листок ТМО отслаивается от внутреннего и откидывается к основанию (рис. 45, б).

Рис. 44.Схема подковообразного рассечения твердой мозговой оболочки, дающего большую, чем при крестообразном способе, площадь обзора. Стрелкой указана линия рассечения ТМО

а – линия рассечения поверхностного листка ТМО; б – отслаивание наружного листка ТМО от внутреннего; в – формирование лоскута из внутреннего листка ТМО; г – образован дефект ТМО прямоугольно-овальной формы. Стрелками указаны линии рассечения листков ТМО

К преимуществам этого способа можно отнести возможность пластического закрытия дефекта в твердой мозговой оболочке с герметичным ушиванием при пролабировании мозга. Это предупреждает возможность развития в послеоперационном периоде ликворных свищей, формирования грубых рубцов между корой головного мозга и мягкими тканями покровов головы.

1. «Материковый» край ТМО «уходит» под кость, что создает значительные трудности при последующем ушивании ее или пластике, а иногда и просто невозможность выполнить данную хирургическую манипуляцию.

2. Костный край трепанационного окна остается не прикрытым участком ТМО, что при пролабировании мозга в дефект приводит к дополнительной травме коры и кровотечению из сосудов головного мозга.

Избежать этих осложнений можно, проводя линию разреза ТМО, отступив от края кости на 0,5 – 0,7 см. Этим простым приемом достигается удобство при зашивании и пластике ТМО, а также создается мягкотканный протектор между костью и мозгом при выбухании его вещества в трепанационное окно.

Зачастую после удаления субдуральных гематом при зашивании ТМО возникает выраженное кровотечение из эпидурального пространства. Данная ситуация обусловлена тем, что в конце операции внутричерепное давление уменьшается и мозг не прижимает ТМО к кости. Тампонирование эпидурального пространства большим количеством ватников, мышцей или гемостатической губкой приводит лишь к большему кровотечению.

Техника наложения зажима на апоневроз

В связи с этим рекомендуется до рассечения ТМО подшить ее по периферии к кости. Если же хирург столкнулся с ситуацией кровотечения из эпидурального пространства, остановка его может быть произведена следующим способом. После вымывания и аспирационного определения источника кровотечения в эпидуральное пространство вводится небольшой кусочек раздавленной мышцы или гемостатической губки и шпателем, введенным субдурально, прижимается к кости. Четырех-пяти минут бывает достаточно для остановки кровотечения. Мышца или губка не удаляются.

Любая нейрохирургическая операция должна быть закончена герметичным ушиванием ТМО. В ситуациях, когда имеются значительные дефекты ТМО, приходится использовать синтетические пластические материалы для пластики ТМО. Во избежание травматизации при зашивании ТМО на кору головного мозга следует уложить резиновую полоску или ватник, который по мере зашивания извлекается. Во избежание скопления крови в эпидуральном пространстве ТМО должна быть подшита по центру к костному лоскуту.

Достаточно гастой ошибкой является зашивание ТМО редкими, наложенными герез 0,5 – 1,0 см, швами. При этом хирург рассчитывает, что редкие швы при пролабировании мозга в дефект обеспечат декомпрессивный эффект. Такое мнение глубоко ошибочно. Отекающий и выбухающий мозг внедряется в межшовные промежутки и в них ущемляется.

ВИДЫ ТРЕПАНАЦИЙ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

Рис. 46.Схема фиксации костного лоскута 8-образной лигатурой

Переходя к завершающему этапу операции, хирург решает важный вопрос. Укладывать ли костный лоскут на прежнее место или обеспечить наружную декомпрессию путем его удаления? В мирное время при закрытой ЧМТ после удаления патологического “внутричерепного процесса может быть выполнена первичная пластика свода черепа собственным костным лоскутом.

Что делать с костным лоскутом? Его можно сохранить для последующей аутокраниопластики простым и доступным способом консервации. Костный лоскут помещают в стеклянный сосуд с 0,5 % раствором формалина на физиологическом растворе натрия хлорида. Хранение проводится в обычном холодильнике при температуре 4 °C.

Консервирующий раствор меняют один раз в неделю. Через три недели трансплантат переносят в 0,25 % раствор формалина. Смену консервирующего раствора производят один раз в месяц. Минимальный срок консервации – три недели, максимальный – до 3 лет. При таком способе консервации кость сохраняет свою структуру и в последующем способна вступать в обменные процессы с тканями реципиента.

Возможно сохранение костного лоскута и другим способом. Его помещают временно в подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки или бедра. Хранение костного лоскута в подкожной жировой клетчатке ограничено 2 – 3 месяцами, так как в более поздние сроки наступают процессы резорбции с вымыванием ионов кальция.

Какие дренажи лугше ставить? Предпочтение следует отдавать активным подкожным дренажам, которые обеспечивают возможность эвакуации скоплений крови и ликвора и снижают вероятность развития инфекционных раневых осложнений.

В случаях, когда в распоряжении нейрохирурга не имеется специального дренажа, можно использовать приспособление, которое быстро и легко изготовить в операционной. В стерильной трубке от капельницы, на конце, который будет располагаться под кожей, ножницами проделать 5 – 6 отверстий. Рядом с нижним углом раны в коже скальпелем образовать контрапертуру, через которую вытянуть зажимом предварительно скошенный другой конец трубки.

После этого расправить дренаж под кожным лоскутом и зашить апоневроз и кожу. Дренажную трубку необходимо во избежание ее миграции фиксировать шелковой лигатурой к коже. На контрапертуру наложить провизорный шов, который будет затянут после удаления дренажа. К дренажу подсоединяется предварительно сжатая груша или специальный гофрированный пластиковый цилиндр.

Рекомендуются к использованию и так называемые приливноотливные системы дренирования ран (рис. 47).

Рис. 47.Схемы основных приливно-отливных систем а, б, в, г – варианты систем

Особенно показано их применение при инфицировании ран, наличии детрита. Двойные полихлорвиниловые трубки без создания вакуума выполняют не только функцию дренирования, но и обеспечивают возможность контроля ВЧД, введения лекарственных препаратов и локальной гипотермии. Охлажденный раствор (фурацилин, физиологический раствор антибиотики и ферменты) вводится капельно по одной трубке. Через другую трубку выводятся сгустки крови, детрит и другие продукты промываемой раны.

а – кожа; б – подкожная жировая клетчатка; в – апоневроз

Принцип действия кровоостанавливающего зажима на мягких тканях головы

Количество влитой и вылитой жидкости должно быть одинаковым. Промывные жидкости должны отводиться в закрытые сосуды. Дренажные трубки необходимо выводить не через рану, а через контрапертуры. Скорость перфузии – 6 – 8 мл/мин. Срок применения подобных систем – 2 – 3 сут.

Независимо от количества и характера отделяемого активный дренаж должен быть удален через 24 ч. Более длительное нахождение его в ране повышает риск инфекционных осложнений. В настоящее время не рекомендуется использование резиновых выпускников.

1. Ушивание надкостницы по периферии костного лоскута к материковой части либо при технике свободного лоскута – сопоставление ранее рассеченных краев.

2. Ушивание мышц производится узловыми швами с захватом фасции.

3. Ушивание кожи производится обычным шелком или синтетическим шовным материалом размера 3 – 0. Швы накладываются обычные узловые. Ни в коем случае нельзя перетягивать края раны во избежание нарушения кровообращения в тканях, что будет препятствовать прочному сращению. Достаточно простого сопоставления краев раны.

Частой ошибкой, особенно при дефектах мягких тканей, возникших в результате чрезмерного или вынужденного иссечения нежизнеспособных тканей вокруг случайных ран, является завязывание швов с большим натяжением. При этом хирург старается наложить швы как можно чаще, что, по его мнению, поможет натянуть края раны.

На современном этапе обязательным считается поэтажное сшивание кожно-апоневротического лоскута (рис. 48).

Чем обусловлена необходимость наложения поэтажных швов? Кожно-апоневротический рубец становится достаточно прочным спустя 1,5 мес. Кожные швы снимают на 7 – 8-е сутки. В дальнейшем рану удерживают от расхождения инвертированные апоневротические швы. Для кожно-апоневротических швов целесообразно использовать рассасывающиеся шовные материалы (викрил).

Схема крестообразного рассечения твердой мозговой оболочки и создания ее операционного дефекта

Если при зашивании кожи возникает достаточно интенсивное кровотечение, не следует коагулировать края раны. Наилучший гемостаз – это быстрое зашивание кожной раны.

Наложение традиционной сухой асептической повязки на голову в конце операции приводит к прилипанию ее к ране и сопряжено с последующими неприятными ощущениями для пациента во время перевязки. Целесообразно накладывать повязку с любой стерильной мазью, что способствует быстрой эпителизации и безболезненной ее смене.

Через 24 ч на ране с идеально сопоставленными краями и наложенной мазевой повязкой образуется монослой эпителиальных клеток, устойчивый к инфекции. Через 24 ч выполняется первая перевязка с удалением дренажа и наложением вновь мазевой повязки на одни сутки. Через 48 ч делается вторая перевязка, во время которой рана обрабатывается антисептиком и оставляется открытой, без повязки. Через 2 сут.

повязка не нужна. Рана к этому времени хорошо защищена новообразованным эпителием. Больные могут мыть голову обычным шампунем и принимать душ без опасения инфицирования раны. К тому же значительно экономится перевязочный материал. Туалет раны антисептиками после 48 ч практического значения не имеет [Кушель Ю. В., Семин В. Е„ 1998].

При небольших дефектах скальпа их закрытие может осуществляться путем ротации или транспо­зиции кожно-апоневротического лоскута. Формирование этого лоскута осуществляется путем дополни­тельного дугообразного разреза таким образом, чтобы ротации лоскута было достаточным для закрытия дефекта (рис. 1—2).

При средних и больших дефектах скальпа удли­ненной формы можно применять метод показанный нарисунке (рис. 1—3). В этом случае проводятся разре­зы перпендикулярно и параллельно оси дефекта у его краев — получается разрез в виде перевернутой буквы Т, затем стягиваются края и дефект зашивается пол­ностью. Такую технику можно применять при линей­ных сагиттальных дефектах скальпа в лобной области.

Рис. 1—2. Схематическое изображение формирования ротационного лоскута с помощью дугообразного разреза:   1 — зона дефекта кожи; 2 — линии дополнительного дугообразного разреза; 3 — направление ротации кожного лоскута. 

Схема подковообразного рассечения твердой мозговой оболочки

Рис. 1—3. Схематическое изображение закрытия дефекта кожи с помощью дополнительных линейных разрезов:  1 — зона дефекта кожи; 2 — линия дополнительных разрезов; 3 — направление смешения кожных лоскутов. 

При больших дефектах ротационный способ позво­ляет закрыть область травматического дефекта путем формирования дефектов кожи в донорском участке (зак­рытие которых производится затем свободным кож­ным лоскутом). Особенно важно полностью закрыть дефекты кожи над зоной костного дефекта при произведенной пластике ТМО, или ее ушивании, для полной герметизации полости черепа.

Рис. 1—4. Схематическое изображение закрытия дефекта кожи с помощью дугообразных разрезов: 1 — зона дефекта кожи; 2 — линии дополнительных дугообразных разрезов; 3 — направление смещения кожных лоскутов.   

При полном отрыве скальпа следует попытаться произвести микрохирургическую реимплантацию скальпа с наложением сосудистых анастомозов.

При обширных дефектах скальпа, в результате его полного отрыва, необходимо после очищения раны и обработки краев кожи по периметру дефекта подтянуть и фиксировать к кости край кожно-апоневротического лоскута. Для этого край кожно-апоневротического лоскута фиксируется нитками к костям че­репа (предварительно накладываются небольшие отверстия в наружной пластинке кости через кото­рые проводятся нитки).

Натягивать кожно-апонев-ротический лоскут необходимо умеренно, чтобы не нарушалось его кровоснабжение. Закрытие основной части дефекта может быть выполнено при помощи пересадки свободного кожно-мышечного лоскута с питающими сосудами и подшиванием его к сосудам скальпа с использованием ветвей поверхностной височной артерии и соответствующей вены.

Альтернативой этому может быть гнездная декортика­ция кости с обнажением губчатого вещества для со­здания условий развития грануляций. В последующем после закрытия обнаженной поверхности кости гра­нуляционной тканью производится трансплантация свободного кожного лоскута. В последующем для зак­рытия этих участков полноценной кожей могут быть использованы экспандеры.

Анатомия основания черепа с учетом локализации парабазальных синусов, магистральных сосудов и краниобазальных нервов

При выполнении нейрохирургических вмешательств необходимо знать краниоцсребральную топографию и наиболее важные краниотопографические точки черепа.

Наиболее важными краниотопографическими точ­ками черепа являются следующие: nasion — точка рас­положенная в середине шва между лобной и носо­вой костями; glabella — наиболее выступающая кпереди часть черепа на уровне надглазничного края; pterion — место соединения лобной, теменной и кли­новидной костей;

stephanion — место пересечения коронарного шва и верхней височной линии; bregma — место соединения сагиттального и венечного швов; vertex— центрально расположенная наивысшая точ­ка свода черепа; lambda — место соединения ламбдовидного и сагиттального швов; inion — наружный затылочный выступ; opisthion — задний край большого затылочного отверстия по средней линии;

Для проецирования топографии долей, борозд и извилин головного мозга на поверхность черепа пред­ложены различные схемы.

Схема Kronlein

Предложенная Кренлейном схема наносится следую­щим образом. Вначале намечается нижняя горизон­таль, которая проходит через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода (О).

Параллельно ей проводится вторая — верхняя го­ризонтальная линия через верхний край глазницы (П). Перпендикулярно этим двум горизонтальным линиям проводятся две вертикальных линии: пере­дняя вертикальная линия проходит через середину скуловой дуги (В(1)); задняя вертикальная линия — через самую заднюю точку основания сосцевидного отростка (В(2)).

Рис. 1—5. Схема Kronlcin. 

Проекцию центральной (Роландовой) борозды на черепе получают путем соединения двух точек. Первая точка формируется в результате пересечения зад­ней вертикальной линии с сагиттальной линией и соответствует верхнему концу центральной борозды (Р). Вторая точка формируется путем пересечения передней вертикальной линии с верхней горизон­тальной и соответствует нижнему концу централь­ной борозды.

Ход боковой (Сильвисвой) борозды можно оп­ределить путем разделения пополам угла образован­ного центральной бороздой и верхней горизонталь­ной линией (С). Длина боковой борозды определяется отрезком указанной линии между передней и зад­ней вертикалями.

Схема Taylor-Haughton была создана на основании данных ангиографии, краниографии и компьютер­ной томографии. Первой проводится линия ос­нования, которая проходит через нижний край глаз­ницы и верхний край наружного слухового прохода (О). Затем измеряется расстояние от nasion до inion, используя обычную нить.

Простым складыванием нити это расстояние делится на две части, затем еще на две части. Эти расстояния отмечаются по средней линии на коже головы. Затем проводится задняя ушная линия перпендикулярно линии основания через верхушку сосцевидного отростка (В(2)). Кпе­реди от наружного слухового прохода проводится линия перпендикулярно линии основания через су­ставной отросток нижней челюсти (кондилярная линия) (В(1)). После этого, возможно, определить проекцию основных борозд мозга на поверхности черепа.

Рис. 1—6. Схема Taylor-Haughton. 

Боковая борозда проецируется на линии соеди­няющей точку, расположенную на 1/4 (растояния от nasion до inion) выше inion по средней линии с точкой расположенной на латералвной части орби­тального отростка скуловой кости. Задний конец бо­ковой борозды находится в месте пересечения зад­ней ушной линии с проекцией боковой борозды (С).

Верхний конец центральной (Роландовой) бороз­ды расположен на 4—5,4 см кзади от коронарного шва, или близко к пересечению перпендикулярной линии (проведенной перпендикулярно через сере­дину линии основания черепа) с сагиттальной ли­нией. Другим ориентиром центральной борозды в сагиттальной области может быть точка, расположен­ная на 2 см кзади от середины расстояния между nasion и inion (P).

Передняя черепная ямка кпереди постепенно переходит в лобный отдел черепа. От средней черепной ямки она отграни­чена задним краем крыльев клиновидной кости и костным гребешком (limbus sphenoidalis). Переднюю черепную ямку (fossa cranii anterior) образуют глазничные части лобной кости, ре­шетчатая пластинка, часть тела клиновидной кости и верх­няя поверхность ее малых крыльев. ПЧЯ подразделяется на средний и два латеральных отдела.

Решетчатая пластинка (lamina cribrosa) с петушиным греб­нем (crista galli), занимающая средний отдел ямки, входит в состав верхней стенки полости носа. У латерального края пла­стинки находится отверстие переднего решетчатого канала, а кзади от него открывается задний решетчатый канал. Каждый канал содержит одноименные артерию и нерв.

Размеры решетчатой пластинки: длина у взрослых равна 20,13 (13—27) мм., ширина от петушиного гребня до меди­альной стенки решетчатого лабиринта составляет в передней трети 2,07 (0,3—6) мм., в задней трети 4,2 (2—7) мм. Эта пластинка находится всегда ниже верхнего края решетчатых лабиринтов, поэтому между петушиным гребнем и лабирин­тами имеется впадина, глубина которой в передней трети может достигать 16 мм, в задней трети — 10 мм (187).

Схема рассечения твердой мозговой оболочки разделенными (расщепленными) ее лоскутами

В этой впадине лежат обонятельные луковицы (bulbus olfactorius). В них заканчиваются обонятельные нити (от 15 до 20), состоя­щие из нервных волокон — отростков обонятельных клеток, располагающихся в слизистой оболочке верхнего отдела но­совой полости. Обонятельные нити восходят в полость черепа через отверстия в решетчатой пластинке.

Между решетчатой пластинкой и клиновидным выступом (jugum sphenoidale) располагается ровная клиновидная площадка (planum shpenoidale), образованная телом клиновидной кости. Латерально она переходит в верхнюю поверхность малых кры­льев.

Латеральные отделы передней черепной ямки образованы в основном глазничными частями лобной кости. Сзади к ним примыкают малые крылья (alae parvae) клиновидной кости. Латеральные отделы передней черепной ямки образуют кры­шу глазницы. В ряде случаев они пневматизированы за счет лобных пазух и решетчатых ячеек.

По данным J. Lang, длина передней черепной ямки у взрослых равна в медиальной части 45 мм, а на уровне наибольшего прогиба малых крыльев кпереди — 35 мм. Наи­большая ширина передней черепной ямки в ее заднем отделе составляет, у взрослых мужчин 101,6 (93—114) мм, у жен­щин 100,5 (88—113) мм. Толщина костей основания черепа в передней черепной ямки неодинакова.

Строение околоносовых пазух, к которым относятся лоб­ная, клиновидная, верхнечелюстная пазухи и решетчатые ячейки имеет решающее значение при повреждениях основа­ния черепа.

Решетчатые ячейки — полости овальной или круглой формы, разделенные тонкими костными пластинками, сооб­щающиеся с полостью носа и между собой в пределах каждой группы. Обычно имеется 8—10 ячеек, которые располагаются в 3 или 4 ряда соответственно числу раковин решетчатой кости.

Лобная пазуха — парная полость, расположенная в лоб­ной кости, разделенная перегородкой, имеет чаще всего форму трехгранной пирамиды, основание которой обращено к глаз­нице, а вершина к венечному шву. Передняя стенка образо­вана наружной пластинкой лобной чешуи, она наиболее тол­стая, особенно в области надбровной дуги.

Схема фиксации костного лоскута 8-образной лигатурой

Задняя стенка или внутренняя пластинка лобной кости тонкая, отделяет пазуху от передней черепной ямки. Латеральная часть нижней стенки находится над глазницей, а медиальная над полостью носа. Степень развития лобных пазух изменчива. Ее формирование начинается в возрасте 2 лет и заканчивается к 14 годам.

При слабом развитии пазуха может не выходить за пределы меди­альной части надбровной дуги. В случаях сильного развития пазуха распространяется латерально вдоль надглазничного края до скулового отростка лобной кости, вверх до лобного бугра и даже венечного шва, назад в глазничные части лобной ко­сти, достигая малых крыльев, тело клиновидной кости и зри­тельный канал.

На основании рентгенологических и краниологических данных определяются следующие типы пневматизации: 1) центральный, когда пазухи расположены в средней части лобной чешуи (68% случаев); 2) попереч­ный, при котором пазухи распространяются в стороны до корней скуловых отростков (7,6%); 3) чешуйчатый, характе­ризующийся распространением пазух вверх по лобной чешуе (5,7%); 4) смешанный, представляющий сочетание попереч­ною и чешуйчатого типов (9,1%).

Клиновидная пазуха — парная полость в теле клиновид­ной кости. Сформированная клиновидная пазуха имеет шесть стенок. Передняя стенка обращена к полости носа, ее меди­альная часть занята клиновидной раковиной, а латеральная часть прилежит к задним решетчатым ячейкам. На передней стенке находится вырезка клиновидной пазухи, располагаю­щаяся на уровне заднего конца верхнего носового хода.

Зад­няя стенка пазухи находится в толще тела клиновидной кости. Нижняя стенка граничит спереди с полостью носа, а сзади со сводом глотки. Верхняя стенка пазухи спереди граничит с предперекрестной бороздой, а в средней и задней части с турецким седлом. Медиальной стенкой является перегородка клиновидных пазух.

Стенки пазухи могут узурироваться, в результате чего появляются расщелины, сообщающие пазуху с полостью черепа. Имеются следующие основные вари­анты формирования и расположения пазух: 1) пазуха распо­лагается в передне-верхней части тела клиновидной кости или отсутствует (в 21% случаев); 2) пазуха находится спереди и ниже седла (в 30%);

Диагностические (поисковые) фрезевые отверстия

Схемы основных приливно-отливных систем

Использование диагностических трефинационных от­верстий в настоящее время необходимо только при от­сутствии компьютерной томографии, ангиографии или ЭХО-ЭГ, а также в случае дефицита времени у боль­ных с клиническими признаками быстро нарастающе­го смещения мозга и тенториального вклинения.

Сторона проведения первой диагностической трефинации зависит от клинической симптоматики. Пер­вое поисковое отверстие накладывается на стороне расширенного зрачка, противоположной гемипарезу или гемиплегии, поскольку острые внутричереп­ные гематомы, вызывающие тенториальное вкли­нение, чаще располагаются на стороне расширенного зрачка и реже — на противоположной стороне. При наличии односторонсго перелома костей чере­па, большинство острых гематом располагаются на стороне перелома.

При острой ЧМТ первое диагностическое трефинационное отверстие накладывают в височной обла­сти. В случае необходимости отверстие расширяют до размеров небольшой трепанации, которая позволяет ревизовать эпидуральное и субдуральное пространство. После обнаружения эпидуральной или субдуральной гематомы, трепанационное окно можно увеличить до необходимых размеров, применив резекционную или костно-пластическую трепанацию.

Необходимость в накладывании нескольких поисковых фрсзевых от­верстий возникает крайне редко. Они накладывают­ся по ходу предполагаемой трепанации черепа в слу­чаях, если хирург уверен в наличии гематомы на этой стороне. В последующем, независимо от результатов диагностики при помощи поисковых отверстий, необходимо сделать компьютерную то­мографию головного мозга.

Двухсторонняя костнопластическая трепанация в лобной области

Эта трепанация черепа выполняются для доступа к лобным долям и образованиям передней черепной ямки.

Оперируемый укладывается в положении на спине с приподнятой на 10—15 градусов верхней частью туловища. Голову можно повернуть на 30° от верти­кальной линии в зависимости от конкретных задач. Иногда целесообразно слегка запрокинуть голову на­зад (для улучшения условий доступа к основанию передней черепной ямки).

Рис. 1—7. Схематичное изображение положения больного при выполнении костно-пластической трепанации и лобной об­ласти. 

Линию кожного разреза начинают у верхнего края ушной раковины, на 1 см кпереди от tragus (козе­лок), выше скуловой дуги. Плавной дугой разрез продолжается в направлении к средней линии вдоль края волосистой части. При таком разрезе иннерва­ция и кровоснабжение кожного лоскута существен­но не страдают, так как сосуды нервные пучки в лобной и височной областях включаются в состав кожного лоскута.

После отслойки надкостницы в сторону основа­ния черепа накладывают фрезевые отверстия. Пер­вое фрезевое отверстие (ключевая точка) накладывается в лобной кости в месте пересечения верхней височной линии с надглазничным краем. Второе фрезевое отверстие (вторая ключевая точка) накла­дывается кзади от pterion (в месте соединения те­менной, височной кости и крыла основной кости).

Третье фрезевое отверстие накладывается на чешуе лобной кости кзади от линии роста волос на 1,5—2 см кнаружи от средней линии. При просверливании фре­зевых отверстий по срединной линии необходимо четко представлять, где проходит верхний сагитталь­ный синус. Кроме того, следует иметь четкие ориен­тиры лобной пазухи, для чего по рентгенограмме черепа определяют ее размеры и форму.

Это необхо­димо для того, чтобы ее вскрытие не было случай­ным во время операции, а заранее обдуманным в зависимости от конкретных задач, которые предстоит решить, используя данный доступ головы или по коронарной линии. Он выполняется, как и при односторонней лобной трепанации толь­ко с двух сторон, причем в височных областях ли­нию кожного разреза можно закончить на 1 — 1,5 см ниже дна передней черепной ямки.

можно наложить два фрезевых отверстия с двух сторон от сагиттального синуса с последующим скусыванисм кости между этими от­верстиями, либо наложить одно фрезевое отверстие прямо над синусом. Для облегчения субфронтально­го доступа последнее отверстие накладывают как можно ближе к основанию (предварительно рассчи­тывая на рентгенограммах черепа размеры и конфи­гурацию лобных пазух).

Вскрытие лобной пазухи может быть осуществ­лено и иным способом. Для этого стамеской или осцилирующей пилой осуществляют трепанацию передней стенки лобной пазухи. При этом необхо­димо стремится к тому, чтобы нижний край трепанационного окна совпал с основанием передней че­репной ямки. Слизистую лобной пазухи удаляют и накладывают фрезевые отверстие в задней стенке лобной пазухи.

Из этого отверстия можно легко про­вести проводник в сторону ключевых точек и завер­шить трепанацию черепа. В конце операции костный фрагмент передней стенки лобной пазухи уклады­вается на место и фиксируется швами. Нужно стре­миться к тому, чтобы фрезевое отверстие в лобной пазухе накладывалось в последнюю очередь, что уменьшает риск послеопреационных гнойно-воспа­лительных осложнений.

Схема наложения инвертированного шва на апоневроз и шва на кожу

Рис. 1—8. Схематическое изображение одностронней костно­пластической трепанации в лобной области; 1 — линия кож­ного разреза; 2 — линия костного распила. 

Вскрытие ТМО зависит от характера планируе­мой операции. Для доступа к основанию передней черепной ямки твердую мозговую оболочку вскры­вают параллельно краю орбиты. С помощью шпате­лей лобную долю оттесняют от основания, постоян­но аспирируя поступающий ликвор. Если напряжение мозговой ткани не позволяет достаточно сместить лобную долю, может возникнуть необходимость пун­кции переднего рога бокового желудочка и удале­ния вентрикулярного ликвора.

Положение больного на спине с запрокинутой на­зад на 10—15° головой. При бифронтальной кранио­томии используют разрез по краю волосистой части

Рис. 1—9. Схематическое изображение двухсторонней костно­пластической трепанации в лобной области: 1 — линия кож­ного разреза; 2 — линия костного распила. 

ТМО вскрывается двумя линейными разрезами с двух сторон от верхнего сагиттального синуса па­раллельно основанию передней черепной ямки. Пере­вязка и пересечение фалькса и синуса выполняется только в тех случаях, когда возникает необходи­мость широкой двухсторонней пластики основания передней черепной ямки.

После этого осуществляют собственно субфронтальный доступ, смещая от ос­нования лобные доли широким шпателем, постоян­но аспирируя поступающий ликвор. Производят уда­ление гематом, очагов размозжения или выполняют пластику основания. ТМО зашивают наглухо. После этого этапа необходимо приступить к закрытию лоб­ной пазухи надкостничным лоскутом на питающей ножке. Остальные этапы операции имеют стандарт­ный характер.

Костно-пластическая трепанация в височной облас­ти чаще всего производится с целью удаления внут­ричерепных гематом и очагов размозжения соответ­ствующей локализации.

Оперируемый укладывается в положении на боку или на спине, при этом под плечевой пояс подкладывается подушка или валик, чтобы тело больного было повернуто на 15—20 градусов. Голова повора­чивается таким образом, чтобы она лежала горизон­тально и ее положение не должно нарушать есте­ственный отток венозной крови из полости черепа.

Кожный разрез начинается сразу над скуловой дутой, кпереди от уха и продолжается вокруг уха кзади. Огибая чешую височной кости, он следует вдоль верхней височной линии. Возможен и подко­вообразный разрез, который начинают от середины верхнего края скуловой дуги, кверху до теменного бугра направляясь кзади и книзу до основания со­сцевидного отростка.

Рис. 1 —10. Схематичное изображение положения больного при выполнении костно-пластической трепанации в височ­ной области. 

Кожно-апоневротический лоскут отворачивают в сторону основания. В зависимости от обстоятельств, может быть сформирован свободный костный лос­кут, либо костный лоскут на питающей ножке — височной мышце. Следует помнить, что чешуя ви­сочной кости бывает часто очень тонкой, поэтому сверление кости необходимо производить осторож­но, без особого нажима, с тем, чтобы исключить риск повреждения мозга инструментом.

Первое фре­зевое отверстие («ключевая» точка) накладывается на крыло основной кости непосредственно в облас­ти pterion. Это граница между средней и передней черепной ямками. Второе фрезевое отверстие накла­дывается в чешуе височной кости у места прикрепле­ния скуловой дуги (над скуловой дугой). Остальные два, иногда три фрезевых отверстия накладываются вдоль заднего и верхнего края кожного разреза.

трепанация черепа что это

При необходимости между первым и вторым фрезевым отверстием в сторону основания кусачками скусы­вается кость. Костный лоскут можно моделировать так, чтобы одна его треть длины находилась перед наружным слуховым проходом, одна треть — кзади. В зависимости от ситуации, костный лоскут может быть расширен кзади от наружного слухового прохода (при этом необходимо помнить о возмож­ности повреждения перехода поперечного синуса в сигмовидный).

Если при выкраивании костного лоскута повреж­дается одна из ветвей средней оболочечной артерии, то кровотечение останавливают коагуляцией повреж­денных концов сосуда или их перевязкой. Если сосуд поврежден в костном канале, то расширяют костный дефект к основанию до обнажения средней оболочеч­ной артерии в костном канале, где ее коагулируют.

ТМО вскрывают основанием, обращенным в сто­рону скуловой дуги, с таким расчетом, чтобы в лос­кут вошел ствол средней оболочечной артерии. За­тем приступают к ревизии средней черепной ямки. Оттеснение височной доли шпателем для осмотра ее основания или полюса надо производить осторожно, всячески оберегая мозговую ткань от излишне­го травмирования.

Рис. 1—11. Схематическое изображение костно-пластической трепанации в височной области: 1 — линия кожного разреза: 2 — линия костного распила; 3 — область резекции кости. 

При черепно-мозговой травме эту трепанацию вы­полняют при соответствующей локализации внут­ричерепных гематом, очагов ушиба и вдавленных переломах.

Больной укладывается на спину. Голову больного поворачивают на 30°—45°—60° в зависимости от даль­нейшего доступа.

Линию кожного разреза начинают кпереди от козелка, сразу над скуловой дугой и продолжают полуовальным разрезом в направлении к средней линии и плавно заворачивается кпереди. Заканчи­вать кожный разрез можно в месте пересечения сред­ней линии с линией роста волос, или для лучшего «откидывания» кожно-апоневротического лоскута разрез продолжают по линии роста волос на проти­воположную сторону.

При планировании кожного разреза необходимо пальпаторно определить пробег поверхностной височной артерии, чтобы избежать ее пересечения. Кожно-апоневротический лоскут от­кидывается к основанию. Необходимо помнить, что между листками фасции височной мышцы проходит лобная ветвь лицевого нерва. Костно-пластическую трепанацию в этой области можно сделать сохранив костный лоскут на питающей ножке — височной .мышце, либо выкраиванием свободного костного лоскута.

В первом случае фрезевые отверстия накладыва­ются следующим образом. Первое фрезевое отвер­стие накладывается на чешую височной кости сразу над скуловой дугой кпереди от слухового прохода. Следующее фрезевое отверстие (ключевая точка) накладывается в лобной кости как можно ближе к лобно-скуловому шву в месте пересечения верхней височной линии с надглазничным краем.

При на­кладывании этого фрезевого отверстия можно по­пасть как в орбиту, так и в переднюю черепную ямку в зависимости от угла наклона фрезы. Кроме этого, накладывается еще одно фрезевое отверстие в лобной кости над верхним краем глазницы. В зависи­мости от ситуации это отверстие можно наложить как у средней линии, так в середине надбровной дуги.

Количество и локализация остальных фрезевых отвер­стий зависит от распространенности и локализации внутричерепных гематом. Для откидывания костного лоскута на питающей ножке (височной мышце) кость между первым и вторым фрезевым отверстием ску­сывается или надпиливается. При выпиливании сво­бодного костного лоскута височную мышцу отслаи­вают от кости и откидывают к основанию.

Костно-пластическая трепанация в височной области

Рис. 1 —13. Схематическое изображение костно-пластической трепанации в лобно-височной области: 1 — линия кожного разреза; 2 — линия костного распила. 

При необходимости выполнения экстренной кра­ниотомии, разрез мягких тканей осуществляется до кости, после чего распатором отслаивают надкост­ницу вместе со всеми вышележащими тканями, включая височную мышцу. Обнажив тем самым об­ласть трепанационного окна. После чего быстро вы­полняют собственно краниотомию.

Для оптимизации доступа к базальным структу­рам мозга и основанию черепа, после откидывания костного лоскута, скусывают часть крыла основной кости и чешую височной кости до основания.

Существует четкое соответствие между располо­жением очагов ушиба в лобных, височных долях, местом разрыва мостовых вен в области средней ли­нии и локализацией острых субдуралъных гематом, подтвержденное КТ исследованиями.

Поэтому при наличии обширной субдуральной гематомы и очагов ушибов лобных и височных до­лей необходимо выполнение такой трепанации, которая позволит надежно ревизовать субдуральное пространство в парасагиттальной области, конвекситальные и полюсно-базальные отделы височной и лобной долей, найти источник кровотечения и осу­ществить тщательный гемостаз.

Линия кожного разреза при стандартной трепа­нации черепа в лобно-теменно-височной области на­чинается на 1 см кпереди от козелка, сразу над ску­ловой дугой, продолжается дугообразно вверх и кзади в теменной области и далее кпереди по парасагиттальной линии до границы волосистой части головы.

При быстром нарастании дислокационной симп­томатики, операцию следует начать с наложения фрезевого отверстия или резекционной трепанации в височной области с последующим быстрым удале­нием видимой части эпидуральной или субдураль­ной гематом. Это позволит быстро снизить внутричерепное давление и уменьшить дислокацию мозга. После этого необходимо продолжить последо­вательно выполнять остальные этапы краниотомии.

Костный лоскут включает чешую височной те­менной и лобной кости, не доходя до средней ли­нии примерно на 2—3 см.

трепанация черепа виды

Рис. 1—18. Схематичное изображение широкой костно-пластической трепанации («стандартной краниотомии»): I — ли­ния кожного разреза; 2 — линия костного распила; область резекции кости. 

Разрез ТМО осуществляют таким образом, что­бы была возможность ревизовать конвекситальную поверхность полушария, а также полюсно-базальные отделы лобной и височной долей.

Если после удаления основной массы субдураль­ной гематомы имеются признаки продолжающегося кровототечения в парасагиттальной области ТМО, дополнительно открывается таким образом, чтобы можно было выявить источник кровотечения и осу­ществить гемостаз.

После удаления гематомы и тщательного гемос­таза производится герметичное зашивание ТМО. Не­обходимость герметичного зашивания ТМО обусловленно тем, что в противном случае возникает риск раневой ликвореи, интракраниальной инфекции, грыжевидного выпячивания и ущемления мозга в дефекте ТМО. Если после удале­ния гематомы твердая мозговая оболочка западает и имеется риск эпидурального кровотечения, обо­лочка по периметру подшивается к краю костного окна

Костный лоскут укладывается на место и фикси­руется швами. Мягкие ткани ушиваются послойно. В тех случаях, когда после удаления внутричерепных гематом отмечается пролабирование мозга в трепанационное окно, возникает необходимость выпол­нения пластики ТМО и удаления костного лоскута. Таким образом операция завершается широкой декомпрессивной трепанацией.

Повреждения черепных нервов

В зависимости от локализации патологического очага, используют медианный (верхний и нижний) или парамедианный доступ.

Развитие межполуш арного градиента давления приводит к смещению под фалькс поясной извили­ны, при этом в бассейне передней мозговой артерии может развиться ишемия. Нарастание супра — субтенториального градиента давления вы­зывает смещение гиппокамповой извилины в тенториальное отверстие, вызывая ущемление ствола мозга и сдавление III нерва, а иногда и задней мозговой артерии.

Последнее обстоятельство может быть причиной развития ишемического отека или инфаркта мозга в бассейне задней мозговой артерии. При височно-тенториальном вклинении может происходить и сдавление затылочной вены с развитием отека и некроза затылочной доли, а также нарушение ве­нозного оттока из базальных вен Розенталя и вены Галена с возникновением вторичных кровоизлия­ний в ствол мозга.

При ушибах мозжечка и гематомах задней череп­ной ямки происходит нарастание краниоспинального градиента давления, которое вызывает смешение миндалин мозжечка в большое затылочное отвер­стие, что сопровождается жизнеугрожающим сдавлением продолговатого мозга. Намного реже при объ­емных травматических образованиях задней черепной ямки может наблюдаться смещение червя мозжечка в тенториальное отверстие, что приводит к восходя­щей деформации мозга.

трепанация черепа последствия

При массивных внутрижел уд очковых кровоизли­яниях у больных с тяжелой ЧМТ может быть пока­зана катетеризация желудочков мозга с наружным дренированием ликвора и жидкой части крови.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector