Пластика альвеолярного отростка

Материал и методы

Виды костной пластики челюстей делятся по способам ее проведения и используемым хирургическим материалам.

1.    Установка барьерной мембраны после удаления зуба или направленная тканевая регенерация.

2.    Расщепление кости или межкортикальная остеотомия.

3.    Синус-лифтинг.

4.    Гранулярная костная пластика.

5.    Аутотрансплантация.

6.    Аллотрансплантация.

7.    Ксенотрансплантация.

  • При атрофии и гипоплазии костной ткани проводится операция по ее увеличению с использованием специальных костно-пластических материалов. В зависимости от вида материала различают аутотрансплантацию (пересадка собственного костного материала) и аллотрансплантацию (пересадка синтетического или животного материала). В качестве аутотрансплантационного материала обычно используют подбородочную или нижнечелюстную кость; редко – в тяжелых случаях – подвздошную кость или ребро. Затем готовый материал в виде блока или костной крошки помещается в область недостачи костной ткани и фиксируется титановыми болтами. Заживление происходит в течение 6-8 месяцев, после чего осуществляется установка имплантата.
  • При узком альвеолярном гребне пластика производится описанным выше способом с предварительным разрезанием десны и вертикальным разделением гребня. Десна сшивается после заполнения оперируемого участка костным материалом.
  • Коррекция врожденных патологий анатомии гребня, а также посттравматических дефектов и последствий хронических заболеваний производится путем наращивания либо устранения функциональных образований. В данных случаях нередко приходится прибегать к рассечению мягких тканей; кроме того, используемый биоматериал располагают как на поверхности костной ткани, так и под ней. При необходимости устраняются патогенные наросты, бугры, нависающие ткани, экзостозы и т.д.

Важно отметить, что в реабилитационный период нагрузка кости является недопустимой. Для дополнительной защиты прооперированного участка используется специальная пародонтологическая повязка, которую впоследствии допустимо сменить на съемный протез. Установка имплантатов после пластики альвеолярного гребня возможна не ранее, чем через 6 месяцев.

Горизонтальное и / или вертикальное увеличение альвеолярного отростка может выполняться непосредственно после удаления зуба или по истечении определенного времени.

Для каждой методики хирургического лечения используются разные техники и материалы, отдельно и в сочетании. Конечной целью лечения является восстановление функционального и эстетического зубного ряда с учетом особенностей клинического случая.

Операция поднятия гайморовой пазухи (sinus lift elevation, синус-лифтинг) делает возможным ортопедическое лечение с использованием внутрикостных имплантатов в боковой области верхней челюсти.

Процедуру синус-лифтинга впервые выполнил в 1975 году доктор Hilt Tatum, а первое всестороннее научное описание метода было осуществлено Boyne и James 1980 году.

Ямуркова Н.Ф. и соавторы (2015)в исследованиях отмечают, что объемная реконструкция разработанными методами хирургического лечения выраженной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти обеспечивает создание достаточных параметров для установки дентальных имплантатов и ортопедического восстановления жевательной функции.

Среди этих методов авторы выделяют пластику аутотрансплантатом Г-образной формы, реконструкцию дефектов местными костными тканями (метод сэндвич-пластики, метод скользящего костного фрагмента, метод межкортикальной остеотомии и расщепления костных тканей в зоне дефекта).

Указанными авторами доказана эффективность использования в клинической практике трех разработанных методик пластического закрытия мембраны Шнайдера, которые используются во время операции открытого синус-лифта.

Использование данных методик позволяет изолировать дефекты слизистой оболочки верхнечелюстной синуса и продолжить вертикальную аугментацию.

Размыслов А. В. в своем исследовании (2011) указал, что использование остеопластических материалов в стоматологической практике усиливает остеогенез и позволяет создать костный матрикс новой костной ткани оптимальной плотности в сроки от 6 до 12 месяцев.

При увеличении размеров альвеолярного отростка аутогенным костным трансплантатом тенденция к восстановлению отмечалась в период от 3 до 6 месяцев.

Увеличение альвеолярного отростка верхней челюсти (синус-лифтинг) с комплексным использованием остеопластических материалов, резорбируемых мембран и аутогенных костных опилок, характеризуется ранним и значительным повышением плотности образованной костной ткани.

Для прогнозирования эффективности ортопедического лечения пациентов с частичной и полной адентией используется клинико-диагностический алгоритм, который включает:

  • изучение микроархитектоники костной ткани по данным конусно-лучевой компьютерной томографии;

  • выявление кристаллизации слюны пациента для оценки возможных системных нарушений костного ремоделирования;

  • денситометрическое определение минеральной плотности костной ткани.

Meltzer (1979) впервые опубликовал клинический отчет об использовании исключительно лоскутов мягких тканей для эстетической коррекции при вертикальных краевых дефектах. Метод выполняется путем формирования свободного десневого лоскута, с помощью которого достигается увеличение толщины мягких тканей альвеолярного отростка.

В 1985 Allen и соавторы, анализируя результаты ранних исследований, разрабатывают усовершенствованную хирургическую методику при локальных краевых дефектах. Она заключается в формировании слизисто-надкостничного лоскута с помощью двух вертикальных разрезов, которые соединены между собой горизонтальным.

Далее лоскут отделяется от костной ткани, и образованная полость заполняется одним из алломатериалов из гидроксиапатита или на основе графита. После этого полость ушивают.

Щерчков С.В. (2013) для повышения эффективности имплантологического лечения пациентов с атрофией альвеолярного отростка предложил модификацию метода аутокостной пластики по типу винирной техники — сквозная остеоперфорация аутотрансплантата и реципиентного участка.

Указанная модификация с отсроченной установкой дентальных имплантатов позволяет проводить ортопедическое лечение в сроки до 8 месяцев, а методика показана при ширине кости не менее 3 мм и толщине кортикального слоя не более 1,5 мм.

При одномоментной установке дентальных имплантатов ортопедическое лечение возможно проводить через 5 месяцев, при этом важным условием является ширина кости более 3,5 мм и толщина кортикального слоя не более 1 мм.

Г.А. Илизаровым в конце 1960-х годов был разработан метод дистракционного остеогенеза. Первые попытки использовать этот принцип для вертикальной дистракции кости в челюстно-лицевой хирургии были осуществлены около 15 лет назад.

При дистракционном остеогенезе не требуется получения костного трансплантата, ушивания донорской участка, проведения дополнительной операции для коррекции слизисто-десневого прикрепления, поэтому этот метод ассоциируется с меньшими послеоперационными осложнениями по сравнению с другими регенеративными вмешательствами.

Однако при использовании данного метода в долгосрочных исследованиях после вертикальной дистракции костной мозоли наблюдалась костная резорбция. Еще одним минусом является возможность проведения исключительно вертикальной регенерации.

При одновременном проведении увеличения высоты и ширины костного гребня требуется дополнительная трансплантация костного блока или направленная костная регенерация.

Метод остеотомии по типу «сэндвич» стал альтернативой дистракционного остеогенеза.

При данной методике мобилизованный костный фрагмент фиксируют в нужном положении пластинами для остеосинтеза, а промежутки заполняют аутогенной костной стружкой. Такой метод не нуждается в установке внелуночных дистракторов.

Однако относительно плотная слизистая оболочка неба ограничивает возможности данной методики. Данный метод позволяет увеличить высоту альвеолярного отростка максимум на 5 мм, при этом минимально увеличивая ширину кости.

Герасименко А.В. и соавторы (2013) предложили методику аугментации альвеолярного отростка путем поднадкостничного инъекционного введения остеопластических материалов.

При этой методике проводится забор крови из вены пациента, после чего плазму крови обогащают тромбоцитами, получая таким образом обогащенную тромбоцитами плазму.

Последнюю при помощи инъекционной иглы вводят поднадкостнично с вестибулярной стороны в проекции зуба, инфильтрируя участок деформации альвеолярного отростка.

Для усиления результата через 10-15 минут в ткани этого же участка поднадкостнично вводят суспензию порошкообразного костного материала в изотоническом растворе натрия хлорида.

В литературе описан метод аугментации альвеолярного отростка в сложных анатомических условиях в области жевательных зубов верхней челюсти, предложенный Аветиковым Д.С. и соавторами (2014).

Он заключается в заборе с использованием пьезоскальпеля костного аутоблока нужной формы и объема с передней поверхности тела верхней челюсти. Затем костный фрагмент фиксируется винтами к вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти, а межкостные промежутки заполняются аутологичной и ксеногенной костной стружкой и стабилизируются коллагеновой мембраной.

Исследователь Маланчук В.А. (2002) предложил альтернативный метод лечения.

Выводы по лечению атрофии альвеолярного отростка

Различают три топографические формы атрофии альвеолярного отростка:

  • единичная (потеря костной ткани в пределах одного зуба);

  • сегментарная (в пределах нескольких отсутствующих зубов);

  • полная (альвеолярного отростка челюсти в целом).

Seibert (1983) разделил дефекты костной ткани альвеолярного отростка на три класса:

  • Класс I. Дефицит костной ткани в щечно-язычной плоскости при нормальной толщине костного края в апикально-коронковой плоскости.

  • Класс II. Дефицит костной ткани в апикально-коронковой плоскости при нормальной толщине костного края в щечно-язычной плоскости.

  • Класс III. Сочетание щечно-языкового и апикально-коронкового дефицита ткани, приводящее к потере нормальной толщины и ширины костного края.

Пластика альвеолярного отростка

Evers и соавторы (2010) предложили новую классификацию методов увеличения объема костной ткани, которая зависит от степени ее васкуляризации:

  • I класс — свободные костные трансплантаты с микроанастомозом;

  • II класс — метод дистракционного остеогенеза;

  • III класс — использование лоскута на питающей ножке;

  • IV класс — морфогенетические индукционные трансплантаты костной ткани;

  • V класс — неваскуляризованные костные трансплантаты.

Nicolas Caplanis в 2009 году предложил новую классификацию костных дефектов, которая позволяет провести качественную клиническую оценку дефекта сразу после удаления корня зуба и определиться с рекомендациями дальнейшей ортопедической реабилитации с использованием дентальной имплантации.

В классификации Caplanis различают 4 типа дефектов:

  • тип 1 характеризуется как чистая лунка удаленного однокорневого зуба с непораженными стенками лунки;

  • тип 2 относится к незначительному разрушению гребня альвеолярного отростка и потерей костной ткани перегородок не более 2 мм;

  • тип 3 характеризуется потерей мягких тканей и кости от 3 до 5 мм, сопровождающейся разрушением одной или двух костных стенок лунки;

  • тип 4 сопровождается травмированием мягких тканей с потерей более 5 мм.

Успех или неудача ортопедического лечения во многом зависит от объема альвеолярного отростка. Дефицит ширины обуславливает сложность проведения дентальной имплантации или приводит к невозможности ее проведения без дополнительных мероприятий.

Адаптация пациента к ортопедическим конструкциям при значительно выраженной атрофии челюстей вследствие их неудовлетворительной фиксации связана с серьезными проблемами, а иногда может и вообще не происходить.

Еще до недавнего времени таким пациентам неоднократно проводилось ортопедическое лечение, и иногда весь этот цикл оказывался безуспешным. Но в настоящее время в таких случаях рекомендуется реконструкция атрофированного альвеолярного отростка.

Показания к хирургическим вмешательствам по поводу увеличения объема кости:

  • подготовка ротовой полости к ортопедическому лечению;

  • адаптация атрофированного альвеолярного гребня к ортопедической конструкции;

  • планирование последующего проведения дентальной имплантации;

  • замещение дефектов костной ткани, которые образовались после удаления доброкачественных новообразований или ретенированных зубов;

  • поднятие дна верхнечелюстного синуса;

  • травмы костей лицевого черепа у больных с остеомиелитом нижней челюсти;

  • переломы костей средней и верхней зоны лица;

  • посттравматические деформации костей лицевого скелета.

Приведенный обзор литературы позволяет сделать следующие выводы:

  • Полученные в результате системного ретроспективного анализа данные не обеспечивают адекватной доказательной базы для выявления четких преимуществ одной методики хирургического лечения атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти над альтернативными методиками.

  • Каждую из вышеупомянутых техник следует выбирать в соответствии с анатомическими особенностями пациента. Объем хирургических вмешательств зависит от степени выраженности атрофии костной ткани челюстей. Особенно важно получение результатов исследований в сочетании с сопутствующими заболеваниями.

  • Для получения достоверных результатов нужно проведение проспективных клинических исследований, в особенности для среди пациенток постменопаузального периода, на которых приходится значительная часть известных анатомических и функциональных нарушений.

Учет результатов исследований в будущем может позволить корректировать процесс восстановление кости при хирургическом лечении атрофии альвеолярного отростка и существенно повысить его прогнозируемость.

Установка барьерной мембраны после удаления зуба или направленная тканевая регенерация

Производится при несущественной атрофии костной ткани для профилактики заполнения лунки мягкими тканями. Десна надрезается, закладывается костный материал, область закрывается мембраной, десна зашивается. Биомембрана защищает операционное поле от внешних воздействий и обеспечивает фиксацию костного материала в нужном положении.

Расщепление кости или межкортикальная остеотомия

Может использоваться на нижней или верхней челюсти, чаще всего при узком альвеолярном гребне. Альвеолярный отросток раздваивается. Далее возможны два варианта. При благоприятных условиях в полученную щель устанавливается имплантат, а оставшееся место заполняется остеопластическим материалом. При неблагоприятных условиях в щель помещают только костный материал. После этого сверху устанавливается мембрана, полость закрывается десневым лоскутом и зашивается.

Синус-лифтинг

Костная пластика альвеолярного гребня верхней челюсти. Необходим в связи с близким расположением дна гайморовой пазухи в целях профилактики осложнений и низкой первичной стабилизации. Синус-лифтинг производится открытым и закрытым способами. При обоих методах вначале операционное поле обезболивают. Открытый синус-лифтинг подойдет для компенсации существенного дефекта костной ткани, до 7 мм.

Если дефицит кости не превышает 3-4 мм, можно ограничиться закрытым способом операции. При открытом синус-лифтинге челюсть вскрывается сбоку, в кости просверливается отверстие, надкостница отсоединяется от кости, материал для остеопластики закладывается вовнутрь. Во время закрытого метода синус-лифтинга материал для остеопластики помещается в небольшое отверстие в десне.

Процедуру закрытого синус-лифтинга проводят путем отсепарирования надкостницы, после чего формируют пилотный канал в области отсутствующего зуба, не перфорируя фрезой дно полости. Далее осторожно продолжают препарирование с использованием фрезы с нанесенными метками глубины, до ощущения контакта с дном полости.

После этого формируют ложе для дентального имплантата. Последний этап заключается в перфорации дна околоносовых пазух, оставляя слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи интактной. Наконец, выполняют мобилизацию и поднятие оболочки и через сформированное костное ложе вводят резорбируемую мембрану и костный материал, измеряют длину соответствующего имплантата и устанавливают его.

Процедуру открытого синус-лифта рекомендуют проводить, когда высота остаточной кости составляет до 3-4 мм. Конфигурация разреза зависит от ортопедического планирования.

Если планируется изготовление несъемной мостовидной конструкции, разрез нужно сместить от центра альвеолярного отростка на 2 мм в небную сторону. Если в дальнейшем планируется съемная конструкция, то разрез проводят по центру альвеолярного отростка.

Далее проводится отсепарирование слизисто-надкостничного лоскута. После обнажения латеральной костной стенки наносят угловые точки, соединяя их между собой алмазным бором формируют костное окно. Через окно проводят мобилизацию и подъем слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и вносят костный материал, после чего рану ушивают.

Техника двойного окна относится к методам открытого синус-лифта.

Показанием к использованию данной техники является увеличение верхнечелюстной синуса, которое обычно происходит при длительном отсутствии зубов. Созданная при данном методе костная перегородка между двумя окнами своим расположением соответствует скулоальвеолярному гребню.

При технике двойного окна слизистую верхнечелюстной синуса можно мобилизовать как из медиального, так и из дистального окна, после чего вводят костный материал.

Поднятие дна полости носа применяют перед установкой дентальных имплантатов, при недостаточности костной ткани во фронтальном участке верхней челюсти либо с целью предотвращения ее перфорации.

Слизистая оболочка дна полости носа более толстая, в отличие от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, и отличается более крепкой фиксацией к кости.

Данная процедура осуществляется через сформированный костный канал для установки дентального имплантата. Слизистую оболочку дна носовой полости можно отсепарировать, защитив от перфорации в процессе формирования ложа для имплантата.

Касиянчук М.В. (2009) предложил метод проведения комбинированного синус-лифтингу, предполагающий трепанацию, препарирование, лифт и отслаивание.

Пластика альвеолярного гребня

При этом трепанацию проводят щелевидно по альвеолярному гребню. Препарирование проводят отдельно по вестибулярной и небной стенке. Лифт выполняют открытым способом, отслоение мембраны Шнайдера от костных стенок — закрытым способом, после чего осуществляется выполнение остеотропным материалом и мембраной.

Сенников А.Н. и соавторы (2009) при проведении синус-лифта предлагают препарирование переднелатеральной стенки гайморовой пазухи взаимно пересекающимися линиями, которые соединяются по периметру окна с образованием перфорационного отверстия.

Глубину распилов определяют визуально, при появлении прилегающей к костной ткани слизистой оболочки гайморовой пазухи, а отслаивание слизисто-надкостничного лоскута осуществляют только по периферии данного проема.

Исследования Кекух Е.О. (2013) сосредоточены на использовании эндоскопического синус-лифтинга, который позволяет уменьшить операционную травму мягких и костных тканей, и уменьшить сроки реабилитации пациентов после проведенной операции

Эндоскопический синус-лифтинг устраняет многие недостатки, присущие традиционной процедуре на верхнечелюстной пазухе, предотвратить рубцовые изменения слизистой оболочки, сократить кровопотерю и сохранить местную микроциркуляцию крови.

Этот метод включает восстановление целостности слизистой оболочки ротовой полости с одномоментным устранением дефекта костной ткани альвеолярного отростка и созданием необходимого объема костной ткани для последующей реабилитации больных с использованием отсроченной дентальной имплантации.

Современные клинические, эндоскопические и рентгенологические методы исследования, а также анализы отдаленных результатов хирургического лечения пациентов по этому методу доказывают эффективность эндоскопического синус-лифтинга.

Аутотрансплантация

Это подсадка собственной костной ткани в челюсть. Наиболее распространена практика, когда для пересадки берутся кости таза, подбородка или нижней челюсти. Аутотрансплантация наиболее предпочтительна по сравнению с другими способами наращивания кости. Собственный материал по сравнению с искусственными заменителями легче приживается, гораздо реже приводит к осложнениям и воспалениям.

При этом данный способ требует предварительной подготовки и госпитализации. Должны быть сделаны панорамная рентгенограмма и компьютерная томография зубов, а также общий анализ крови. 3D компьютерную томографию вы всегда можете сделать в клинике Дентал Гуру. Перед операцией производится местная или общая анестезия. Вначале забирается необходимый объем костной ткани из донорской кости. Затем отодвигается мягкая десневая ткань, подсаживается ткань донора.

Костная пластика на верхней и нижней челюстях

Костная пластика при имплантации зубов производится как на нижней, так и на верхней челюсти. Анатомическое строение челюстей отличается. Нижнюю челюсть составляет цельная кость, верхняя содержит гайморовы пазухи.

Костная пластика нижней челюсти производится костными блоками (это может быть аутотрансплантация, аллотрансплантация, ксенотрансплантация, пересадка искусственного материала), расщепление гребня, пластика с использованием титановых мембран.

Костная пластика верхней челюсти производится методом синус-лифтинга. Имплантация зубов с костной пластикой осуществляется при недостаточном объеме или высоте костной ткани челюсти. мплантация без костной пластики возможна при достаточном объеме и высоте костной ткани.

Преимущества и недостатки костной пластики

Операция по костной пластике позволяет установить имплант зуба при недостаточной высоте или объеме костной ткани челюсти. Костная пластика челюстно-лицевой области (чло), восстановление зубного ряда необходимо для эстетического внешнего вида и жевательного функционала.

Основным недостатком костной пластики являются временные затраты. Восстановление костной ткани после операции занимает от 3 до 6 месяцев. Второй минус – цена процедуры. Ее может себе позволить лишь состоятельный пациент, для которого и предназначена имплантология. Костная пластика имеет такие же недостатки, как и любое другое хирургическое вмешательство.

Противопоказания к костной пластике

Пластика костного гребня необходима в следующих случаях:

  1. Атрофия объема костной ткани. Продолжительное отсутствие зуба приводит к уменьшению естественной жевательной нагрузки на месте его локализации. Изменение кровообращения и потока питательных веществ влияет на изменение формы гребня: становясь узкой и тонкой, она делает установку протеза невозможной.
  2. Врожденные патологии альвеолярного отростка, связанные с гипоплазией костной ткани.
  3. Неправильная форма альвеолярного гребня (бугристость, шероховатость), способная спровоцировать при установке имплантата возникновение язвочек и воспаление десен.
  4. Подвижный альвеолярный гребень. Возникает как следствие неправильного распределения нагрузки протеза на десну, что приводит к разрастанию фиброзной ткани, вытесняющей костную ткань.
  5. Возрастные изменения.
  6. Общие и хронические заболевания ротовой полости (пародонтит, остеомиелит, нагноения, опухоли и т.д.).

Корректирующая пластика альвеолярного гребня осуществляется с целью обеспечить наиболее естественную биомеханическую фиксацию имплантата в лунке зуба. Достигнуть ее можно используя различные методики, соответствующие типу альвеолярного дефекта.

Костная пластика в челюстно-лицевой хирургии может производится перед или во время имплантации при нехватке высоты и объема челюстной кости для установки имплантата. Кроме того, остеопластика применяется при съемном протезировании, когда высоты кости не хватает для установки съемных протезов, чаще на нижней челюсти.

Могут быть относительными и абсолютными. Относительные противопоказания временны, их можно переждать или устранить. Среди них неудовлетворительная гигиена ротовой полости, воспалительные заболевания гайморовых пазух и ротовой полости, беременность и период лактации.

Абсолютные противопоказания трудно или невозможно устранить. Это рак в последней стадии, недавно перенесенный инфаркт, острая фаза сердечно-сосудистых заболеваний.

Костная пластика, реабилитация

Реабилитация после костной пластики необходима. В послеоперационный период важно соблюдать покой, исключить курение в течение 2-3 дней. Марлевый тампон снимается через 20 мин. В течение 2-3 часов пища исключается, в ближайшие сутки желательно жидкое и протертое питание, вода и напитки теплые. В течение недели полоскания нужно исключить, первые сутки зубной щеткой и ирригатором не пользоваться. Боль, отек и воспаление в реабилитационный период снимут противовоспалительные, обезболивающие и антигистаминные средства.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector