Парез голосовых связок: причины и лечение

Причины возникновения парезов гортани

Парез гортани — это полиэтиологическая патология, которая часто развивается на фоне другого заболевания. К примеру, парез гортани может наблюдаться при протекании воспалительного заболевания, которым может быть ларингит. Также парез гортани может проходить параллельно с такими инфекциями как грипп, ОРВИ, туберкулез, брюшной (или сыпной) тиф, вторичный (третичный) сифилис или ботулизм.

Развитие пареза гортани может быть еще связано с повреждением ветви блуждающего нерва, то есть возвратного нерва, который выходит из грудной полости и проходит к гортани, контактируя с дугой аорты, сердцем, средостением, щитовидной железой и другими органами.

Среди патологических изменений органов, которые могут повредить или передавить возвратный нерв, можно выделить перикардит, аневризм аорты, опухоль (или увеличение) лимфоузлов средостения, а также опухоль пищевода, возможный шейный лимфаденит, рак щитовидной железы, который протекает с образованием зоба.

Спровоцировать парезы гортани может также повышенная голосовая нагрузка, а также вдыхание холодного или запыленного воздуха. Функциональный тип пареза гортани может возникнуть как результат стресса или сильного психо-эмоционального переживания. Случается, что парезы гортани развиваются на фоне истерии, неврастении, психопатии и ВСД.

Симптомы

При возникновении паралича или пареза всегда страдает не только дыхание, но и речь. Это препятствует свободному общению и доставляет большие неудобства. Кроме этого, данное заболевание может быть угрозой для жизни человека. К симптомам относятся:

  • осиплость и охриплость голоса;
  • дребезжание;
  • наличие афонии (полное отсутствие голоса);
  • отсутствие возможности произносить отдельные звуки;
  • отдышка;
  • появление звуков на вдохе;
  • нарушения артикуляции.
    нарушения артикуляции
    нарушения артикуляции

Интересно, что паралич гортани и парез неба (части мягкого нёба, отделяющего ротовую полость от глотки) имеют одинаковую клиническую картину.

Симптомы зависят от продолжительности заболевания и от характера воспаления гортани.

Встречается паралич: односторонний, двухсторонний. При наличии второго, предоставляется больничный лист. Односторонний парез характеризуется воспалением половины гортани, левой или правой складки.При односторонних парезах признаки заболевания носят менее выраженный характер, могут развивать нарушение работы легких, бронхов.

Учитывая, что двухсторонний паралич, как и парез мягкого неба, имеют симптомы, связанные с нарушением дыхания, они могут вызвать асфиксию и как ее следствие летальный исход, а также сильные изменения голоса, включая его полную потерю.

Наиболее характеризуют парез гортани следующие симптомы:

  • осиплость, изменение голоса;
  • разговор шепотом;
  • быстрой усталостью голосовой связки;
  • трудностью с глотанием;
  • болевыми ощущениями в шеи;
  • нарушениями двигательной деятельности языка, мягкого неба;
  • отдышкой, замедлением пульса;
  • ощущением кома или инородного предмета в горле;
  • кашлем;
  • головной болью, ненормированным сном, слабостью, повышенной тревожностью (при параличе, спровоцированном стрессовыми ситуациями, психическими расстройствами);
  • посинением над верхней губой;
  • поперхиванием;
  • дыхательной недостаточностью (характерно при двухстороннем параличе и требует срочного лечения).

Основными внешними признаками воспаления голосовых связок считаются нарушения функций речи и дыхания.

Кроме характера заболевания (односторонний, двухсторонний), парез гортани подразделяют на виды также зачастую зависящих от его характера: миопический, нейропатический, функциональный.

Миопический, характерен для двухстороннего пареза с нарушениями функций речи, дыхания, вплоть до асфиксии.

Нейропатический, в большинстве случаев, встречается односторонний, связанный с образованием ослаблением мышц, увеличивающей щель, постепенно переходящую в мышцы гортани. Встречается через длительное время восстановление фонации. При двустороннем нейропатическом парезе гортани может возникнуть асфиксия.

Функциональный характерен для лиц, переживших стрессовые ситуации или вирусные заболевания. Уникальность данного вида заключается в том, что он характерен звучностью голоса при слезах, смехе или кашле. В горле ощущается першение, боль, а также появляется болевой синдром в голове, раздражительность, слабость, нарушение сна, перемена настроения.

Первым и главным симптомов развивающегося пареза гортани является нарушение голоса (или дисфония), а также нарушение процесса дыхания. Проявлениями нарушения голоса являются снижение его звучности (иногда наблюдается полная афония, то есть отсутствие голоса), переход на речь шепотом, потеря обычного тембра голоса, охриплость, осиплость голоса или его дребезжание, быстрая утомляемость при голосовых нагрузках.

Парез голосовых связок: причины и лечение

Нарушение дыхание в случае парезов гортани связано с весьма затруднительным поступлением воздуха в дыхательные пути по причине сужения голосовой щели. Последнее может быть выражено в различной степени, включая даже асфиксию. Также нарушение дыхания может быть вызвано совершением форсированного выдоха с целью осуществления фонации. Клинические проявления пареза гортани зависят от его вида.

Так, к примеру, миопатический парез гортани обычно характеризуется двусторонним поражением. Ему характерны нарушения фонации или дыхания, что выражается в виде асфиксии (в случае пареза мышц-расширительной гортани).

Если говорить о нейропатическом парезе гортани, то он часто бывает односторонним, отличаясь медленным развитием слабости в самой мышце, а также расширенной голосовой щелью. Спустя несколько месяцев после заболевания начинается восстановление фонации путем компенсаторного приведения голосовых связок на стороне, которая является здоровой. Асфиксия грозит двустороннему нейропатическому парезу гортани только в первые дни заболевания.

Если речь идет о функциональном парезе гортани, то данный вид наблюдается у тех людей, которые имеют лабильную нервную систему. Последнее, как правило, бывает после тяжелых перенесенных эмоциональных нагрузок или при респираторном заболевании. Такой вид пареза характеризуется приходящим характером нарушенной фонации.

Голос при таком виде пареза достаточно звучен, особенно во время плача или смеха, наблюдаются такие выраженные ощущения, как щекотание, першение или скрежет. Последнее характерно области гортани и глотки. Раздражительность, нарушение сна, головная боль, тревожность и неуравновешенность также могут быть характерными симптомами при данном виде пареза гортани.

Список литературы

ПГ – паралич гортани

УЗИ – ультразвуковое исследование

LEMG – ларингеальная электромиография

GRBAS – шкала определения звучности голоса (Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia, Strain)

  1. Бербом Х., Кашке О., Навка Т., Свифт Э. Болезни уха, горла и носа: пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2016; 772: ил.
  2. Вязьменов Э.О., Радциг Е.Ю., Богомильский М.Р. Парезы и параличи
    гортани у детей: особенности развития и течения, методы диагностики и
    лечения. Вестн. оториноларингологии. 2007; № 2: с. 63-67.
  3. Дайхес Н.А., Назарочкин Ю.В., Трофимов Е.И., Харитонов Д.А., Фуки
    Е.М. Профилактика нарушений иннервации гортани при лечении больных
    узловыми заболеваниями щитовидной железы: усовершенствованная
    медицинская технология. М., 2006; 44 с.
  4. Дерягин Н.И. Кокорина В.Э. К вопросу о тактике лечения больных с
    нарушениями двигательной иннервации гортани. Дальневост. мед. журн.
    2002; № 1: с. 71-72.
  5. Магомедов Р.Б. Профилактика повреждений возвратного гортанного нерва
    при операциях на щитовидной железе: автореф. дис. … канд. мед.наук:
    спец. 14.00.27; [Рос. мед. акад. последиплом. образования]. М., 2000; 22
    с.
  6. Карпова О.Ю. Нарушение голоса – симптом не только заболеваний гортани. РМЖ. 1999; № 9.
  7. Кирасирова Е.А., Лафуткина Н.В., Мамедов Р.Ф., Гогорева Н.Р.,
    Екатеринчев В.А., Резаков Р.А. Тактика обследования и лечения больных с
    парезом или параличом гортани различной этиологии. РМЖ.
    Оториноларингология. РМЖ. 2013; № 11: с. 564-566.
  8. Кирасирова Е.А., Тарасенкова Н.Н., Лафуткина Н.В. Реабилитация
    больных с двусторонним параличом гортани во временном аспекте. Вестн. оториноларингологии. 2007; № 3: с. 44-47.иннервации гортани // Дальневост. мед.журн. – 2002. – № 1. – C. 71-72. (?)
  9. Кокорина В.Э., Хорук С.М. Пути хирургического восстановления дыхания
    при двусторонних паралитических стенозах гортани. Дальневост. мед.
    журн. 2013; № 3: с. 95-97.
  10. Магомедов Р.Б. Профилактика повреждений возвратного гортанного нерва
    при операциях на щитовидной железе : автореф. дис. … канд. мед.наук :
    спец. 14.00.27 / Магомедов Рашид Балабекович ; [Рос. мед. акад.
    последиплом. образования]. – М., 2000. – 22 с. : ил. – Библиогр.: с
    22 см. № 5
  11. Павлов В.Е. Особенности анестезиологического пособия при
    эндоскопическом оперативном лечении заболеваний гортани. Российская
    оториноларингология. 2009; № 1: с. 103-108.
  12. Паламарчук В.А. Влияние неселективной иннервации гортани на основные
    характеристики голоса. Международный эндокринологический журнал. 2014; №
    1(57): с. 114-117.
  13. Оториноларингология. Национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР-медиа, 2008; с. 760–766.
  14. Романенко С.Г. Клинико-функциональное состояние гортани и
    комплексное лечение больных с односторонним параличом гортани: автореф.
    дис. … канд. мед.наук : спец. 14.00.04 / Моск. НИИ уха, горла и носа.
    М., 2000. – 21 с.
  15. Старостина С. В. Анатомо-клиническое обоснование хондропластической
    латерофиксации голосовой складки при лечении срединных стенозов гортани:
    автореф. дис. .канд.мед.наук. М.,2006; 28 с.
  16. Темираева З.К., Немых О.В., Пашков П.В. Объективная оценка
    результатов консервативной терапии односторонних параличей гортани
    методом акустического анализа голоса. Рос.оториноларингология. 2008; №
    1: с. 142-147.
  17. Филатова Е.А. Восстановление звучности голоса у больных парезами и
    параличами гортани методом нейромышечной электрофонопедической
    стимуляции. Рос.оториноларингология. 2008; № 1: с. 155-159.
  18. Чернобельский С.И. Клинико-функциональная оценка результатов лечения
    больных с односторонним парезом гортани методом многопараметрового
    акустического анализа голоса. Вестн. оториноларингологии. 2005; № 3: с. 17-19.
  19. Шиленкова В.В., Филатова Е.А., Коротченко В.В. Реабилитация голоса у
    больных гипотонуснойдисфонией методом нейромышечной
    электрофонопедической стимуляции гортани. Рос.оториноларингология. 2007;
    №2 (27): с.121 – 125.
  20. Энциклопедический словарь медицинских терминов: в 3-х томах / Гл.
    ред. Б. В. Петровский. — М: Советскаяэнциклопедия,
    1982; т.1: 464 с.
  21. Benninger M.S., Gillen J.B., Altman J.S. Changing etiology of vocal
    fold immobility. The Laryngoscope. 1998; 108(9): р. 1346-1350.
  22. Chandrasekhar S.S., Randolph G.W., Seidman M.D., Rosenfeld R.M.,
    Angelos P., Barkmeier-Kraemer J., Benninger M.S., Blumin J.H., Dennis
    G., Hanks J., Haymart M.R., Kloos R.T., Seals B., Schreibstein J.M.,
    Thomas M.A., Waddington C., Warren B., Robertson P.J. Clinical practice
    guideline: improving voice outcomes after thyroid surgery. Otolaryngol.
    Head Neck Surg. 2013; 148(6 Suppl): S1-37.
  23. Kwon S.K., Kim H.B., Song J.J., Cho C.G., Park S.W. et al. Vocal
    fold augmentation with injectable polycaprolactone microspheres/pluron
    long-term in vivo study for the treatment of glottal
    insufficiency. PLoS One. 2014; 9(1): e85512. doi: 10.1371/journal.pone.0085512. eCollection 2014 Published: January 22.
  24. Malcolm W.F., Hornik C., Evans А., Smith P.B.,Cotten C.M. Vocal
    fold paralysis following surgical ductal closure in extremely low birth
    weight infants: a case series of feeding and respiratory complications.
    Journalof Perinatology. 2008; 28: p.782-785.
  25. Miyamoto R.C., Parikh S.R., Gellad W., Licameli G.R. Bilateral
    congenital vocal cord paralysis: a 16-year institutional review.
    Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005; 133(2): p. 241-245
  26. Parnell F.W., Brandenburg J.H. Vocal cord paralysis. A review of 100 cases. F.W. Laryngoscope. 1970; Vol.80: p. 1036-1045.
  27. Srirompotong S., Sae-Seow P. The cause and evaluation of unilateral
    vocal cord paralysis. J Med Assoc Thai. 2001; 84(6): p.855-858.
  28. Sulica L., Blitzer A. Preface in Vocal Fold Paralysis. New York: Springer, 2006.
  29. Willatt D.J., Stell P.M. The prognosis and management of idiopathic
    vocal cord paralysis. Clin. Otolaryngol. 1989; Vol. 14: p. 247-250.

Прогноз и профилактика парезов гортани

  • Рекомендуется осмотр голосовых складок у пациентов как с нормальным
    голосом, так и с голосовыми нарушениями перед оперативным вмешательством
    на щитовидной железе [4].

Парез гортани

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – IV)

Парез неба и гортани можно избежать. Для этого необходимо исключить возможную часть причин их возникновения. Это избежание стрессовых ситуаций, перезагрузок голосовых связок, вирусных заболеваний, исключить по возможности курение, вдыхание несвежего воздуха. А также не допустить осложнений болезней, которые могут вызвать парез.

При любых заболеваниях, ведения здорового образа жизни и поддержание иммунитета оказывают благоприятные последствия для организма, увеличивают сопротивляемость организма к различным воспалительным процессам.

Парез гортани лечению поддается полностью, особенно если носит односторонний характер, в последующем не несет никаких последствий после проведенной терапии.

Опасность двухстороннего паралича, в первую очередь характеризуется удушьем, которое может повлечь смерть, полную потерю голоса. Поэтому во избежание таких последствий необходимо своевременно обратиться к врачу с целью излечения.В любом случае, чем раньше начать лечение, обязательно назначенное специалистом (только в этом случаем можно надеяться на его эффективность), тем более радужный прогноз на полное излечение.

Данная болезнь имеет схожие симптомы другими заболеваниями, например, такими как парез неба, в связи с чем нужно уметь вовремя правильно диагностировать заболевание, с целью назначения правильного лечения.

Так как данное заболевание имеет довольно обширный спектр причин возникновения, несет опасность жизни и нормальному функционированию организма к нему надо относиться достаточно серьезно, не затягивать и не пренебрегать назначенным специалистом лечением.

Говорить о прогнозе пареза гортани можно только исходя из его вида. Если лечение было проведено своевременно, а этиологический фактор пареза гортани был устранен, то пациент может быть уверен, что голосовая функция будет восстановлена полностью, но вокальные данные могут быть утеряны навсегда. Если речь идет о функциональном парезе, то заболеванию свойственно самопроизвольное выздоровление.

Основной профилактикой пареза гортани является чередование голосовых нагрузок и покоя. Любой человек должен избегать переохлаждения гортани и не пребывать длительно в пыльных помещениях. Также профилактикой послужит своевременное лечение каких бы то ни было воспалительных процессов в верхних дыхательных путях, лечение инфекционных заболеваний, неврозов, щитовидной железы, а также соблюдение правильной операционной техники при вмешательстве в щитовидную железу.

Термины и определения

Парез гортани
– временное нарушение подвижности мышц гортани и этот диагноз
устанавливается пациентам с длительностью заболевания до 6 мес. Возможно
восстановление подвижности в сроки от нескольких месяцев до 2 лет.

Паралич гортани
— расстройство двигательной функции в виде полного отсутствия
произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих
мышц

Паралич голосовых складок представляет собой скорее симптомокомплекс
нарушений, вызываемый патологии со стороны голосового отдела гортани.
Обычно он наблюдается в результате патологического процесса, поражающего
блуждающий нерв или его верхнюю и/или возвратную гортанную ветви.

В клинической практике для обозначения неподвижности голосовых складок используют термины «паралич» и «парез» гортани. Под парезом
подразумевают временное нарушение подвижности мышц гортани и этот
диагноз устанавливается пациентам с длительностью заболевания до 6 мес.
Возможно восстановление подвижности в сроки от нескольких месяцев до 2
лет.

Парез голосовых связок: причины и лечение

Паралич — расстройство двигательной функции в виде полного отсутствия
произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих
мышц Паралич гортани – состояние, являющееся одной из причин
стеноза верхних дыхательных путей, характеризуется стойким односторонним
или двусторонним расстройством двигательной функции гортани в
виде нарушения или полного отсутствия произвольных движений голосовых
складок вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц, анкилоза
перстнечерпаловидных суставов, воспалительного процесса

Приложение В. Информация для пациентов

Лечение
двусторонних параличей гортани остается актуальной проблемой в
современной ларингологии. Ведущее место в этиологии параличей гортани
отводится хирургической травме возвратного нерва во время операций на
щитовидной железе.

 Основные жалобы, предъявляемые пациентами, при двустороннем параличе гортани- диспноэ и дисфония.

Если в течение 12 месяцев подвижность голосовых складок не восстанавливается, показано хирургическое лечение.

1.        
Удалению голосовой складки или её части, препятствующей проведению
воздуха в нижележащие отделы верхних дыхательных путей;

2.        
Восстановлению двигательной иннервации гортани с помощью одного из
вариантов нейропластики.

3.        
Фиксации интактной голосовой складки в положении отведения, используя
естественную подвижность черпаловидного хряща в перстнечерпаловидном
суставе.

Особого внимания заслуживает щадящий и достаточно
несложный метод хирургического лечения, каким является предложенный в
1989 г Dennis и Kashima – задняя хордэктомия СО2-лазером, заключающийся в
удалении задней трети голосовой складки без удаления черпаловидного
хряща.

1.2 Этиология и патогенез

Парез голосовых связок: причины и лечение

Наиболее частой причиной односторонних параличей гортани являются:

  • операции на органах шеи (щитовидной железе, сонной артерии, шейном отделе позвоночника) — в 21,6% случаев,
  • травма гортани — 20%,
  • инфекционные заболевания (грипп, дифтерия и др.) — 7%,
  • патология средостения (аневризма дуги аорты, рак легкого) — 3%,
  • идиопатические парезы составляют 4%.

Повреждение нижнего гортанного нерва или, реже, верхнего гортанного
нерва при операциях на щитовидной железе является одним из самых
распространенных осложнений и составляет 5%-9%.

Двусторонний парез гортани может возникнуть в результате следующих причин:

  • хирургическая травма (44%),
  • злокачественные новообразования (17%),
  • эндотрахеальная интубация (15%),
  • неврологические заболевания (12%),
  • идиопатические (12%).

Органические центральные параличи гортани возникают при кортикальных и
бульбарных поражениях, при вовлечении интракраниального отдела
блуждающего нерва. Кортикальные параличи всегда двусторонние, в
соответствии с иннервацией от двигательного ядра. Возможные причины-
контузия, церебральный паралич, энцефалит, диффузный атеросклероз
сосудов головного мозга, неопластический менингит, опухоли головного
мозга.

Кортикобульбарный паралич возникает в результате повреждения
кортикобульбарного тракта, например, при недостаточности кровообращения в
бассейне позвоночной артерии. Бульбарный паралич может быть в
результате нарушения кровообращения в бассейне мозжечковых артерий,
рассеянного склероза, сирингобульбии, сифилиса, бешенства, полиомиелита,
энцефалита, внутримозжечковых опухолей.

При этом изолированных
параличей гортани не выявлено, они обычно сочетаются с поражением IX, XI
и XII пар черепно-мозговых нервов, что подтверждает неврологическое
исследование. Синдром Валленберга возникает при окклюзии позвоночной или
задней нижней мозжечковой артерии в результате ишемии бокового отдела
продолговатого мозга. Симптомы включают затруднение дыхания, охриплость
голоса, головокружение, тошноту, рвоту, нистагм, нарушение равновесия и
походки.

Функциональные центральные параличи гортани возникают при
нервно-психических расстройствах вследствие нарушения взаимодействия
между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга.

Верхний гортанный нерв может быть поврежден при
тиреоидэктомии у гиперстеников с низким положением гортани. Поражение
наружной ветви верхнего гортанного нерва сопровождается нарушением
иннервации щитоперстневидной мышцы:

  • отсутствуют выраженные нарушения подвижности голосовых складок, столь характерные для большинства гортанных параличей
  • понижается разговорная интонация, доходящая до монотонности;
  • возникает быстрая утомляемость голоса, вследствие чего использование
    сильного разговорного голоса (лекторы, преподаватели) или певческого
    голоса, становится невозможным.

Парез голосовых связок: причины и лечение

Причины патологии возвратного нерва:

  • На уровне шейного отдела: операции на щитовидной железе,
    злокачественный зоб, тупые и острые травмы шеи, сдавление нерва
    гематомой, метастазы шейных лимфоузлов, лимфадениты, удаление лимфоузлов
    шеи, заболевания шейного отдела пищевода или трахеи и операции при этих
    заболеваниях, растяжение нерва из-за неправильного положения больного
    при интубации или сдавление нерва эндотрахеальной трубкой.
  • На уровне грудной клетки: врожденные заболевания сердца и сосудов
    (пороки сердца), воспалительные заболевания сердца (в том числе
    перикардит), аневризма дуги аорты или подключичной артерии,
    реконструктивные операции на дуге аорты, при кардиомегалии различной
    этиологии (синдром Ортнера-редкий кардиовокальный синдром,
    сопровождающийся осиплостью голоса); заболевания легких (туберкулез,
    особенно поражение верхушечных сегментов), адгезивный плеврит, рак
    легкого; заболевания средостения (медиастиниты, лимфаденопатии,
    лимфогранулематоз); злокачественные опухоли (рак пищевода, бронхов, рак
    Панкоста – до 25% его случаев сопровождаются парезом нижнего гортанного
    нерва).

Поражение гортанных нервов возможно при гриппе, герпетический
инфекции (описан односторонний парез гортани в сочетании с односторонней
тугоухостью при синдроме Рамсея Ханта, в результате инфекции,
поражающей коленчатый узел лицевого нерва, а также другие
черепно-мозговые нервы, в том числе и блуждающий), ревматизме, сифилисе,
интоксикациях свинцом, мышьяком, органическими растворителями,
стрептомицином, винкристином.

При исключении основных этиологических причин пареза возвратного нерва – его нарушение считается идиопатическим.

1.3 Эпидемиология

Парез возвратного гортанного нерва является довольно распространённым
заболеванием и является одной из наиболее частых патологий в области
ларингологии [12, 24]. В большинстве случаев поражается левый возвратный
гортанный нерв, правый нерв поражается не столь часто, а двусторонний
паралич возвратных гортанных нервов наблюдается в 20 % случаев [26, 29].

В последние годы наметилась тенденция к увеличению числа больных с
данной патологией. Это связано с ростом оперативных вмешательств на
органах, контактирующих с нижне-гортанным нервом – гортани, щитовидной
железе, трахее и пищеводе, ростом травматизма в быту и числа
хирургических вмешательств при опухолях бронхов, верхней и средней доли
легких, средостения, увеличение числа операций при сердечнососудистых
аномалиях.

Строение гортани и голосовых связок

Нарушение дыхания и голоса ухудшают качество жизни человека,
приводят к снижению трудоспособности и ухудшению межличностных
отношений. Изучение диагностики, лечения и ранней реабилитации при
данной патологии входит в компетенцию врачей оториноларингологов,
терапевтов, хирургов, врачей общей практики.

2.1 Жалобы и анамнез

Для адекватной оценки тяжести состояния, правильного выбора метода лечения и точного прогнозирования течения заболевания большое значение имеет оценка жалоб больного и анамнеза заболевания. Степень стенозирования просвета гортани и, соответственно, тяжести состояния больного определяется при общем осмотре и проведении общеклинического обследования. При парезе гортани страдают все 3 функции гортани: дыхательная, защитная и голосовая.

При односторонних параличах гортани, в результате неподвижности парализованной голосовой складки, находящейся в латеральной или парамедианной позиции, наблюдаются стойкие нарушения фонаторной функции
– возникает осиплость, битональность или полная потеря голоса.
Отсутствие полного смыкания голосовой щели приводит к аспирации.

При двустороннем парезе гортани больных больше беспокоит
нарушение дыхания. При физических нагрузках, во время сна или разговора
появляется инспираторный стридор. Голос может быть звучным, иногда
отмечается придыхательная охриплость, при разговоре характерны
длительные инспираторные фазы. Симптомов аспирации и дисфагии может не
быть.

Выраженность клиники стеноза дыхательных путей зависит от размера
голосовой щели. На состояние пациента оказывает влияние и сопутствующая
соматическая патология: сердечно-сосудистая и легочная, обменные
нарушения (гипотиреоз, гипопаратиреоз и т.д.), деформация шейного и
грудного отделов позвоночника.

2.2 Физикальные исследования

При стенозе гортани и компенсации дыхания отмечаются укорочение
паузы между вдохом и выдохом, удлинение вдоха (инспираторная одышка).
При этом дыхание становится шумным, возникает изменение частоты,
напряжения и ритма пульса.

При декомпенсации дыхания общее состояние пациента тяжелое,
характеризуется слабостью, апатией или крайним беспокойством. Отмечаются
цианоз пальцев рук и лица, одышка в покое и при небольшой физической
нагрузке, шумное дыхание, озвученный вдох (инспираторная одышка),
учащение дыхания, вовлечение в дыхание вспомогательных мышц, тахикардия,
повышение АД.

Строение гортани и голосовых связок - симптомы

При остром стенозе гортани клиническая картина заболевания более
выраженная, чем при хроническом, даже при относительно широкой голосовой
щели. Клиническая картина хронического стеноза может быть «смазана»
вследствие адаптации организма к гипоксии за счет
компенсаторно-приспособительных реакций.

3.1 Консервативная терапия

  • Рекомендовано на начальных этапах лечения голосовой функции при
    одностороннем параличе голосовой складки использовать стимулирующую
    терапию и фонопедию, которые позволят восстановить звучность голоса в
    60% случаев [2, 17].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – III)

  • Рекомендовано двусторонний парез гортани в раннем послеоперационном
    периоде в результате повреждения возвратного нерва, при отсутствии
    симптомов острой дыхательной недостаточности в течение 10–14 дней лечить
    назначением антибактериальных препаратов широкого спектра действия,
    гормонотерапии [10, 22].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – III).

  • Рекомендовано при наличии гематомы назначение средств, влияющих на
    свертываемость крови, витаминотерапию, сеансы гипербарической
    оксигенации, препараты, улучшающие реологические свойства крови,
    сосудистую терапию [7, 14].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – III)

  • Рекомендовано при положительной динамике голосовой функции после
    консервативного лечения проводить курс фонопедических упражнений [8,
    26].
  • Рекомендовано проведение стробоскопии гортани в процессе лечения [21, 27].

Виды хирургических вмешательств при параличах гортани

  • Рекомендовано определять тактику лечения в зависимости от следующих факторов:
  • выраженности симптомов дыхательной недостаточности;
  • размеров голосовой щели;
  • основного заболевания;
  • сопутствующей патологии [2, 9, 26].

Хирургические вмешательства при двусторонних параличах гортани

Паралич голосовых связок - диагностика

1.        
Удалению голосовой складки или её части, препятствующей проведению
воздуха в нижележащие отделы верхних дыхательных путей.

Особого
внимания заслуживает щадящий и достаточно несложный метод хирургического
лечения, каким является предложенная в 1989 г Dennis и Kashima задняя
хордэктомия СО2-лазером, заключающийся в удалении задней трети голосовой
складки без удаления черпаловидного хряща [9, 25];

Хирургические вмешательства при односторонних параличах гортани

Основной
целью всех предложенных хирургических способов лечения односторонних
параличей гортани, является медиализация парализованной голосовой
складки к здоровой.

1.
Нейропластика (способ реиннервации гортани включает в себя нейрорафию
ansa cervicalis с культей возвратного гортанного нерва, что приводит к
медиализации голосовой складки, помогает восстановить ее тонус, при этом
улучшаются параметры голосообразования).

2. Имплантация различных веществ в голосовую складку.

Инъекционная ларингопластика –
это процедура, проводимая при изменении формы голосовых связок или их
подвижности, может проходить под наркозом, либо под местной анестезией.
Некоторые врачи предпочитают проводить эту процедуру под местной
анестезией, так как при этом можно сразу убедиться в эффективности
проведенного лечения.

Если требуется еще несколько инъекций, они могут
быть сделаны сразу же. При одностороннем параличе гортани с целью
улучшения голосовой функции применяют методику медиализации пораженной
голосовой складки с помощью различных агентов: -производных гиалуроновой
кислоты собственной жировой ткани, карбоксиметилцеллюлозы,
полидиметилсилоксана.

Нередко приводит к таким осложнениям, как
образование гранулемы инородного тела, миграции или абсорбции
имплантируемого вещества, присоединение инфекции с развитием абсцесса,
медиализации ложной складки и желудочка, приводящей к еще большей
дисфонии

3. Хирургия остова гортани (представлена тремя типами
вмешательств: тиреопластика, аддукция черпаловидного хряща, тракция
латеральной перстнечерпаловидной мышцы).

Медиализирующая тиреопластика
[9, 15, 18] – под м/а обнажается пластина щитовидного хряща, на стороне
поражения, на уровне парализованной голосовой складки, отступя 2-3 мм
от нижнего края щитовидного хряща и 3-4 мм от заднего края, вырезается
прямоугольный фрагмент и погружается внутрь, затем устанавливается и
фиксируется имплантат, голосовая складка медиализируется, о чем можно
судить, попросив пациента поговорить. Степень погружения и размер
имплантата определяется интраоперационно.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector