Ортотопическая трансплантация печени

Показания к пересадке печени

После того как были исчерпаны возможности консервативного лечения и установлена необходимость трансплантации печени требуется ответить на 3 основных вопроса:

  • Сможет ли пациент перенести операцию и ранний послеоперационный период;
  • Будет ли пациент привержен к терапии и режиму необходимому для выживания после трансплантации печени;
  • Есть ли у пациента сопутствующие заболевания, которые могут скомпрометировать его выживание или функцию трансплантата.
  • СПИД;
  • внепечёночное распространение злокачественных опухолей;
  • активная внепеченочная инфекция (туберкулез и другие);
  • активный алкоголизм и наркомания;
  • психические заболевания, исключающие регулярный прием иммунодепрессантов;

Программа трансплантации печени была начата в больнице имени Альберта Эйнштейна в Израиле в 1990 году. Согласно статистике, до нашего времени было сделано более 1400 успешных трансплантаций печени. Только в 2013 году проведено 102 трансплантации печени умерших доноров.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Таблица 1.  Основные показания к трансплантации печени

Гепатоцеллюлярная карцинома 38%
Вирус гепатита С 33,3%
Алкогольный цирроз печени 19,6%
Другие заболевания 9,1%
  1. Острая печеночная недостаточность определяется как острое расстройство печени без предшествующего хронического повреждения печени. Заболевание может прогрессировать в течение 2-8 недель до энцефалопатии или даже печеночной комы. Этиология обычно вызвана острым вирусным гепатитом (как правило, гепатитом В, редко гепатитом А, С или Е), острым проявлением болезни Вильсона, синдромом Будда-Киари, аутоиммунным расстройством печени или острой интоксикацией. У некоторых пациентов этиология острой печеночной недостаточности не может быть определена с уверенностью. Пациенты, подозреваемые в наличии острой печеночной недостаточности, должны немедленно передаваться в центр трансплантации печени. Показатели для высокосрочной пересадки оцениваются независимыми экспертами с использованием международно признанных факторов прогноза.
  2. Гепатоцеллюлярная карцинома. Пересадка печени при онкологии является единственным потенциально лечебным терапевтическим подходом, поскольку, по сравнению с резецирующими или локальными методами абляционной терапии, он также лечит основное предраковое состояние (цирроз печени). Чтобы свести к минимуму опасность рецидива гепатоцеллюлярной  карциномы после трансплантации печени и достичь 5-летней выживаемости более 70%, следует выбрать пациентов с благоприятным прогнозом. До настоящего времени такой отбор был основан на критериях, которые определяют риск рецидива исключительно на основе размера опухоли. Так называемые миланские критерии, определяемые как единый фокус ≤5 см или максимум три опухоли ≤3 см и отсутствие признаков макрососудистой инвазии или внепеченочного проявления. Пересадка печени при раке возможна и практикуется во многих центрах трансплантации.
  3. Пересадка печени при гепатите С. Цирроз печени, вторичный по отношению к хронической инфекции вируса гепатита С (HCV), во многих европейских и американских центрах наиболее частый, а в Австрии – второй по частоте показатель для пересадки клеток печени. До недавнего времени у пациентов с декомпенсированным циррозом печени HCV не было доступных медицинских терапевтических вариантов. Почти у всех пациентов, которые были HCV-РНК-положительными во время пересадки части печени, наблюдалась рецидивирующая инфекция, что у более чем 80% пациентов привело к новому хроническому гепатиту С трансплантированного органа. Наличие новых противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) произвело революцию не только в терапии HCV-инфекции в целом, а также в сфере трансплантации. Недавние исследования показали, что терапия ПППД как до, так и после пересадки печени является безопасной, высокоэффективной и связана с показателями лечения {amp}gt; 90%. По этой причине у пациентов с HCV-РНК-положительным следует рассмотреть план терапии без интерферона до операции.
  4. Алкогольный цирроз печени во всем мире является третьм по частоте, а в Австрии наиболее частым показанием для проведения операции по пересадке печени. Для пациентов с алкогольным циррозом печени особенно важна роль в лечении осложнений, связанных с алкоголизмом или хроническим злоупотреблением алкоголем, психиатрической / психологической оценкой. Пациенты должны принять свой алкоголизм и быть готовы воздерживаться от алкоголя на всю жизнь, проходить до- и послеоперационную психиатрическую помощь, а также должны быть социально интегрированы. Французское исследование показало, что пациенты с острым алкогольным гепатитом, которые прошли тщательную процедуру оценки со строгими критериями отбора, пользовались отличным прогнозом после трансплантации печени.

Хотя трансплантация печени является наиболее эффективным методом лечения многих форм терминальной стадии заболевания печени, огромное ограничение доступности аллотрансплантата и широко варьируемые послеоперационные результаты делают выбор критически важным.

Оценка права на трансплантацию человека осуществляется многопрофильной командой, в которую входят хирурги, врачи и другие медицинские работники.

Первым шагом в оценке является определение того, имеет ли пациент необратимое заболевание печени, которое будет вылечено путем получения новой печени. Таким образом, люди с заболеваниями, которые в основном базируются вне печени или распространились за пределы печени, как правило, занимают последние позиции в очереди на трансплантацию.

Распространенные противопоказания к пересадке печени:

  • кто-то с прогрессирующим раком печени, с известным / вероятным распространением за пределы печени
  • активное злоупотребление алкоголем и другими веществами (наркотиками)
  • тяжелое заболевание сердца / легких
  • существующие высокие уровни холестерина в крови у пациента
  • дислипидемия

Важно отметить, что многие противопоказания к трансплантации печени считаются обратимыми; человек, изначально считающийся «неприемлемым к трансплантации», впоследствии может стать благоприятным кандидатом, если ситуация изменится.

Некоторые примеры:

  • частичное лечение рака печени, при котором риск распространения за пределы печени снижается
  • прекращение злоупотребления психоактивными веществами (период абстиненции является переменным)
  • улучшение функции сердца, например, путем чрескожного коронарного вмешательства или операции шунтирования
  • лечение ВИЧ-инфекции

Таблица 2. Противопоказания к трансплантации печени.

Абсолютные противопоказания
  • Серьезные сердечные и / или легочные заболевания и тяжелая легочная гипертензия (легочное артериальное давление{amp}gt; 45 мм рт. Ст.)
  • Алкогольная зависимость без мотивации к употреблению алкоголя и необработанному / текущему злоупотреблению наркотиками
  • Гепатоцеллюлярная карцинома с внепеченочными метастазами
  • Текущие внепеченочные злокачественные опухоли
  • Сепсис
Относительные противопоказания
  • Необработанное злоупотребление алкоголем и другая наркотическая зависимость
  • Холангиоцеллюлярная карцинома
  • Печеночные метастатические нейроэндокринные опухоли (NET), метастатическая гемангиоэндотелиома
  • Патологическое ожирение

Трансплантация печени ВИЧ-инфицированному пациенту возможна в редких случаях. Исторически, ВИЧ считался «абсолютным» противопоказанием к трансплантации печени. Это было отчасти из-за беспокойства, что инфекция будет ухудшаться с помощью иммуносупрессоров, которые необходимы после трансплантации.

Однако с появлением высокоактивной антиретровирусной терапии у людей с ВИЧ значительно улучшился прогноз. Трансплантация может быть предложена выборочно, хотя учет общего состояния здоровья и условий жизни все еще может быть ограниченным. Абсолютным противопоказанием остается неконтролируемое ВИЧ-заболевание (СПИД).

Кто нуждается в трансплантации печени?

Трансплантация печени является наиболее эффективным и, часто, единственным радикальным методом лечения больных с терминальной стадией хронических диффузных болезней печени (цирроз, фиброз и пр.), фульминантной печеночной недостаточностью, злокачественными и доброкачественными опухолями печени.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

В трансплантации печени нуждаются пациенты со следующими заболеваниями:

  • Цирроз печени в исходе вирусных гепатитов B, C и D;
  • Аутоиммунный гепатит;
  • Токсический гепатит;
  • Криптогенный цирроз печени (цирроз печени неуточнённой этиологии);
  • Билиарный цирроз печени;
  • Первичный склерозирующий холангит (ПСХ);
  • Болезнь Кароли;
  • Алкогольный цирроз печени (цирроз Лаэннека) – при условии 6-месячной алкогольной ремиссии;
  • Острая печеночная недостаточность;
  • Опухоли печени;
  • Нейроэндокринные опухоли;
  • Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК);
  • Гемангиоэндотелиома;
  • Метастазы гастроинтестинальной стромальной опухоли (при условии медленного роста);
  • Цирроз печени в исходе дефицита альфа-1-антитрипсина;
  • Муковисцидоз; (статья по теме – трансплантация печени при муковисцидозе);
  • Семейная гиперхолестеринемия;
  • Гемохроматоз;
  • Болезнь Вильсона-Коновалова;
  • Болезни накопления гликогена
  • Синдром Бадда-Киари;
  • Синдром Клиглера-Найяра;
  • Поликистоз печени;
  • Синдром Алажиля;
  • Амилоидоз;
  • Саркоидоз;
  • Обширная травма печени, ведущая к печеночной недостаточности.

Как делают пересадку печени

Перед пересадкой может быть показана терапия поддержки печени (переход к трансплантации). Искусственное поддержание функции печени, такое как педиатрический диализ или концепции биоартикулярной поддержки печени, в настоящее время находится в доклинической и клинической оценке.

Кортикостероиды были основой для индукции иммуносупрессии после первых успешных случаев трансплантации твердых органов. Внутривенные инъекции кортикостероидов вводят в высоких дозах во время операции трансплантации и в первые несколько дней после операции (обычно до 3 дней) в сочетании, по меньшей мере, с одним иммуносупрессором.

Практически все операции по трансплантации печени осуществляются в ортотопическом порядке, то есть происходит удаление родной печени и ее размещение в том же анатомическом месте. Операция трансплантации может быть концептуализирована как состоящая из фазы гепатэктомии (удаления печени), фазы ангиотической (без печени) и фазы постимплантации.

Трансплантация печени

Подготовленная печень перед трансплантацией

Операция проводится через большой разрез в верхней части живота. Гепатэктомия включает в себя разделение всех связочных присоединений к печени, а также общий желчный проток, печеночную артерию, печеночную вену и воротную вену. Как правило, ретрогепатическая часть нижней полой вены удаляется вместе с печенью, хотя альтернативный метод сохраняет вену реципиента (техника “piggyback”).

Кровь донора в печени будет заменена ледяным раствором для хранения органов, таким как Viaspan или Гистидин-триптофан-кетоглутарат, пока имплантат аллотрансплантата не будет пересажен. Имплантация включает в себя анастомозы (соединения) нижней полой вены, воротной вены и печеночной артерии. После восстановления кровотока в новой печени строится билиарный (желчный проток) анастомоз, либо к собственному желчному протоку реципиента, либо к тонкой кишке. Операция обычно занимает от пяти до шести часов, но может быть дольше или короче из-за сложности операции и опыта хирурга.

Пересадка печени

Подавляющее большинство трансплантатов печени используют всю печень у неживого донора для трансплантации, особенно для взрослых пациентов. Одним из основных достижений в области трансплантации печени педиатрического возраста явилось развитие трансплантации печени уменьшенного размера, при которой часть печени взрослого человека используется для младенцев или маленьких детей.

Дальнейшие разработки в этой области включали трансплантацию разделенной печени, в которой одна печень используется для трансплантации для двух реципиентов, и трансплантацию печени живого донора, в которой часть печени здорового человека удаляется и используется в качестве аллотрансплантата. Трансплантация печени от живого донора для педиатрических реципиентов включает удаление около 20% печени (сегменты 2 и 3).

Дальнейшее продвижение трансплантации печени предполагает только резекцию доли печени, участвующей в опухолях, и свободная от опухоли доля остается внутри реципиента. Это ускоряет выздоровление, и пребывание пациента в больнице быстро сокращается до 5-7 дней.

Многие крупные медицинские центры, где делают пересадку печени, используют радиочастотную абляцию опухоли печени в качестве моста в ожидании трансплантации печени. Этот метод не используется повсеместно, и дальнейшее исследование оправдано.

Пересадка печени у детей

В предыдущие десятилетия детская трансплантация печени стала современной операцией с отличным успехом и ограниченной смертностью. Выживаемость трансплантата и пациента продолжала улучшаться в результате улучшения медицинского, хирургического и анестезирующего управления, наличия органов, иммуносупрессии, а также выявления и лечения послеоперационных осложнений.

Ортотопическая трансплантация печени

Ребенок после успешной пересадки печени

Трансплантация печени была очень успешной в лечении детей с терминальной стадией заболевания печени и дает возможность для длительного здорового образа жизни. Дефицит органов, который является основным ограничением для полной эксплуатации трансплантации, преодолевается благодаря инновационным хирургическим методам. Донор печени для таких детей, даже самых маленьких, может быть найден в самые сжатые сроки.

Основными показаниями для трансплантации печени у детей являются:

  1. Внепеченочный холестаз: атрезия желчных путей
  2. Внутрипеченочный холестаз: склерозирующий холангит; Синдром Алагилла; несиндромическая недостаточность внутрипеченочных желчных протоков; и прогрессивный семейный внутрипеченочный холестаз.
  3. Метаболические заболевания: болезнь Вильсона; α 1 -антитрипсиновый дефицит; Синдром Криглера-Наджара; врожденная ошибка метаболизма желчных кислот; тирозинемия; нарушения цикла мочевины; органическая ацидемия; кислотный липазный дефект; оксалурия типа I; и нарушения углеводного обмена.
  4. Острая печеночная недостаточность.
  5. Другие: первичная опухоль печени и кистозный фиброз.

Подготовка к трансплантации печени включает в себя ряд обследований, которые необходимо пройти, прежде чем ребенок будет помещен в список ожидания. Общее тестирование включает:

  • Психологическая и социальная оценка. Эти тесты делают на ребенка, если он достаточно взрослый, и на семью.
  • Анализы
  • Диагностические исследования

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Анализы крови проводятся для сбора информации, которая поможет определить, насколько срочно необходимо, чтобы ребенок был помещен в список трансплантации, а также для того, чтобы ребенок получил донорский орган, который хорошо сочетается. Эти анализы включают анализ общего состояния здоровья организма, включая функции сердца, легких и почек ребенка, состояние питания ребенка и наличие инфекции. Анализы крови помогут повысить вероятность того, что донорский орган не будет отвергнут. Эти тесты могут включать:

  • Ферменты печени. Повышенные уровни ферментов печени могут предупреждать врачей о повреждении печени или травме, поскольку в этих условиях ферменты попадают из печени в кровоток.
  • Билирубин. Билирубин образуется в печени и выводится с желчью. Повышенные уровни билирубина часто показывают затруднение потока желчи или дефект в обработке желчи печенью.
  • Альбумин, полный протеин, и глобулин. Низкие уровни белков, произведенных печенью, связаны со многими хроническими заболеваниями печени.
  • Исследования свертывания, такие как протромбиновое время и частичное время тромбопластина. Эти тесты измеряют время, необходимое на свертывание крови и часто используются перед трансплантацией печени. Для свертывания крови необходим витамин К и белки, производимые печенью. Повреждение клеток печени и обструкция желчи могут препятствовать правильному свертыванию крови.

Другие анализы крови помогут повысить вероятность того, что донорский орган не будет отвергнут. Они могут включать:

  • Группа крови ребенка. Каждый человек имеет определенный тип крови: тип А , А -, В , В -, АВ , AB -, О И О -. При получении переливания, полученная кровь должна быть совместимой с типом крови ребенка, или произойдет аллергическая реакция. Такая же аллергическая реакция произойдет, если кровь, содержащаяся в донорском органе, войдет в организм ребенка во время трансплантации. Аллергические реакции можно избежать путем сопоставления типов крови ребенка и донора.
  • Анализы функции почек, сердца и других жизненно важных органов.
  • Вирусные исследования. Эти тесты определяют, есть и у ребенка антитела к вирусу, которые могут увеличить вероятность отторжения донорского органа, такие как цитомегаловирус (ЦМВ) и вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ).

Диагностические тесты, которые выполняются, обширны, но необходимы, чтобы понять полный медицинский статус ребенка. Ниже приведены некоторые тесты, которые могут быть выполнены, хотя многие из тестов решаются на индивидуальной основе:

  1. УЗИ брюшной полости (также называется сонография). Этот метод визуализации использует звуковые волны высокой частоты и компьютер для создания изображения кровеносных сосудов, тканей и органов. Ультразвук используется для просмотра внутренних органов по мере их функционирования и оценки кровотока через различные сосуды.
  2. Биопсия печени. В этой процедуре образцы ткани удаляют (с помощью иглы или во время операции) из печени для обследования под микроскопом.

Сплит-трансплантация печени, описанная первоначально Пихльмайром, предполагает получение цельной печени от мертвого донора (трупная пересадка печени). Впоследствии она разделяется на две части вдоль круглой связки, оставляя целые сосудистые структуры для двух частей печеночной паренхимы неповрежденными.

Таким образом, из одной печени получают два частичных органа: левый латеральный сегмент (сегменты 2 и 3), который можно трансплантировать ребенку, и расширенная правая печень (сегменты 1 и 4-8), которую можно трансплантировать взрослому. Эта процедура включает гораздо более длительное ишемическое время, которое привело к неудовлетворительным результатам, с высоким уровнем первичной дисфункции и технических осложнений.

После операции ребенок отправится в отделение реанимации  для тщательного наблюдения. Продолжительность пребывания ребенка в реанимации зависит от его общего состояния. После того, как ребенок будет стабильным, он или она будет отправлен в специальное отделение в больнице, которая заботится о пациентах после трансплантации печени и будет по-прежнему находиться под пристальным наблюдением.

Трансплантация печени от живого донора.

Печень для трансплантации изымается только у посмертных доноров, перенесших смерть головного мозга (с сохранённым кровообращением и поддерживаемым аппаратным дыханием). Обстоятельства смерти и личности умерших доноров остаются конфиденциальными. Изъятие органов и (или) тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента.

В Российской Федерации, как и во многих других странах, в целях трансплантации печени широко распространено использование фрагментов печени взрослых доноров. Этот вид трансплантологической помощи обладает рядом преимуществ – хорошее качество трансплантата, возможность проведения операции в необходимые сроки, и как правило, тканевая совместимость с донором.

По законам Российской Федерации, трансплантация печени (как и почки) от живого донора может быть произведена только в том случае, если потенциальный донор является биологическим родственником реципиента. Это могут быть ближайшие родственники – мать или отец, а так же более отдалённые – тётки, дяди, сёстры и братья.

Стоит отметить, что супруги не являются кровными родственниками. Также, если реципиент является усыновлённым ребенком, его усыновители не могут быть донорами для него, в отличие от его биологических родителей. К донорству нельзя принуждать. Изъятие органов и (или) тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента.

В качестве живого родственного донора обследуется кровный родственник реципиента старше 18 лет. В первоначальной беседе врач выявляет первичные противопоказания к донорству – проводит сбор анамнеза (выясняет у пациента подробно о перенесенных заболеваниях, наличии аллергических реакций, проводит измерение роста и веса, проводит психоэмоциональную оценку потенциального донора).

Далее проводится комплекс лабораторно-диагностического обследования, который включает в себя:

  • Определение группы крови и резус-фактора;
  • Клинический анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы;
  • Общий анализ мочи;
  • Биохимический анализ крови;
  • КЩС и электролитный статус;
  • HLA-типирование и перекрестная лимфоцитотоксическая проба;
  • Обзорная рентгенография органов грудной клетки;
  • Электрокардиография;
  • УЗИ сердца (ЭХО-КГ);
  • Эзофагогастродуоденоскопия;
  • Исследование функции внешнего дыхания (по показаниям);
  • Ультразвуковая допплерография нижних конечностей.

Также, особенно важным аспектом обследования родственного донора является дооперационная оценка печени. Для этого выполняются УЗИ органов брюшной полости, мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием. При индексе массы тела потенциального донора печени боле 25,0 баллов, выполняется пункционная биопсия печени.

Донорский этап.

Донору выполняется левосторонняя латеральная секторэктомия. На основании принципов хирургии живых родственных доноров и необходимости получить жизнеспособный трансплантат с приемлемым анатомическим вариантом кровоснабжения и желчеоттока, основными задачами при операции у донора являются:

  1. минимизация кровопотери при сохранённом кровоснабжении печени в период разделения паренхимы;
  2. сокращение времени тепловой ишемии трансплантата;
  3. получение пригодных для последующей реконструкции участков сосудов (левой печ ночной вены, левой ветви воротной вены и левой печёночной артерии).
    Левый латеральный сектор печени.

    Левый латеральный сектор печени.

Реципиентский этап.

Ортотопическая трансплантация печени

Операция у детей раннего возраста имеет ряд особенностей ввиду маленьких размеров брюшной полости ребёнка и проявлений основной болезни: гепатомегалии, спленомегалии, а также портальной гипертензии. Факторами, осложняющими операцию, могут быть последствия перенесённого ранее оперативного вмешательства.

  1. лигирование и пересечение долевых печёночных артерий;
  2. пережатие воротной вены сосудистым зажимом над областью слияния верхней брыжеечной и селезёночной вен;
  3. пережатие подпечёночного (над устьями почечных вен), затем надпечёночного отделов нижней полой вены;
  4. отсечение печени острым путём по паренхиме над нижней полой веной с оставлением на ней небольшого фрагмента;
  5. продольное рассечение остатка печени над нижней полой веной;
  6. прецизионное лигирование, клипирование и пересечение коротких вен, дренирующих преимущественно I сегмент и следующих к нижней полой вене от правой доли печени.

Методика имплантации левого латерального сектора печени После скелетизации и проверки герметичности нижней полой вены приступают к наложению сосудистых анастомозов. При наложении гепатико-кавального анастомоза необходимо создание широкого соустья путём объединения устий печёночных вен реципиента с последующим рассечением нижней полой вены в нисходящем направлении, таким образом создается треугольный дефект последней высотой 2,5-3 см, адекватный сформированному устью левой печ ночной вены трансплантата.

  1. с надпечёночного отдела нижней полой вены;
  2. с воротной вены;
  3. с подпечёночного отдела нижней полой вены.

После выполнения гемостаза, следующего за реперфузией, в основном заключающегося в коррекции герметичности гепатикокавального анастомоза и дефектов стенки нижней полой вены, приступают к артериальной реконструкции. Принимается решение о выборе уровня печ ночной артерии реципиента для анастомозирования с левой долевой печёночной артерией трансплантата.

Анастомоз накладывается атравматической нерассасывающейся нитью Prolene 7/0. Для увеличения просвета анастомозируемых сосудов прибегают к продольному рассечению соответствующих стенок артерий трансплантата и реципиента. Сосудистые анастомозы необходимо формировать при оптическом 3-х кратном увеличении операционного поля.

Билиарную реконструкцию выполняют путем наложения гепатикоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей тощей кишки. Диаметр протока трансплантата может быть увеличен за счет продольного рассечения его стенки. Дренирование желчных путей при выполнении билиарной реконструкции нецелесообразно. Операция завершается тщательным гемостазом и дренированием брюшной полости.

Пересадка печени от родственника

https://www.youtube.com/watch?v=https:TiDaCj-q_fI

Трансплантация печени от живого донора была введена в 1989 году, чтобы преодолеть острую нехватку донорских органов.

Пересадка печени от живого донора предполагает пересадку части печени от живого донора реципиенту, печень которого больше не функционирует должным образом. Оставшаяся печень донора восстанавливается и через пару месяцев после операции возвращается к нормальному объему и емкости. Между тем, трансплантированная часть печени растет и восстанавливает нормальную функцию печени у реципиента.

Доноры должны быть в возрасте от 18 до 60 лет и иметь возможность давать осознанное согласие. Пересадка части печени от родственника имеет несколько потенциальных преимуществ. Операция может быть выполнена в оптимальное время, прежде чем состояние здоровья реципиента ухудшится неоправданно; кроме того, реципиент получает орган высокого качества благодаря тщательной донорской оценке и более короткому холодному ишемическому времени.

Задача успешной родственной пересадки печени заключается в том, чтобы безопасно выполнить операцию, не ставя под угрозу результаты деятельности реципиента. Риск смерти донора оценивается в 0,2% для левостороннего донорства и 0,5% для правостороннего донорства, поэтому акцент на безопасности донора имеет первостепенное значение в этой процедуре.

Трансплантация печени

Любой член семьи, родитель, брат, ребенок, супруг или волонтер могут пожертвовать свою печень. Критерии для пожертвования печени:

  1. Необходимо быть в добром здравии
  2. Необходимо иметь тип крови, который соответствует или совместим с получателем , хотя некоторые центры теперь выполняют несовместимые трансплантации группы крови со специальными протоколами иммуносупрессии.
  3. Возраст от 20 до 60 лет или от 18 до 60 лет (в зависимости от страны)
  4. Донорство печени может быть возможным только если у донора печень будет аналогичного или большего размера, чем у получателя
  5. Перед тем, как стать донором печени, необходимо пройти тестирование, чтобы убедиться, что человек в отличном состоянии здоровья и не имеет неконтролируемого высокого кровяного давления, заболевания печени, диабета или сердечных заболеваний. Иногда КТ или МРТ проводятся для получения изображения печени. В большинстве случаев работа выполняется в течение 2-3 недель.

Жизнь после пересадки печени

В раннем послеоперационном периоде пациентам проводится мониторинг, который включает в себя:

  • ЭКГ – ежечасно, запись на ленту – 1 р/сут с последующим описанием в отделении функциональной диагностики;
  • Пульсоксиметрия – постоянно;
  • Частота дыхания – постоянно;
  • Диурез – катетер Фолея со стерильным мочеприемником для измерения почасового диуреза;
  • Контроль отделяемого из дренажей, учет отделяемого по каждому дренажу в отдельности;
  • Учет отделяемого по назогастральному зонду;
  • Температура тела – постоянно.

Помимо этого, оцениваются следующие данные:

  • Контроль показателей газового и электролитного состава крови, кислотно- щелочного равновесия каждые 3 часа;
  • Контроль показателей тканевого метаболизма каждые 3 часа: уровень лактата, содержание глюкозы в плазме крови;
  • Общий анализ крови (подсчет форменных элементов крови, уровень гемоглобина, гематокрита) один раз в сутки в течение 1 дней, далее при благоприятном течении послеоперационного периода 2 раза в неделю;
  • Биохимическое исследование крови (билирубин (общий прямой), АСТ, АЛТ, ЛДГ, ГГТ, ЩФ, мочевина, креатинин, холестерин) один раз в сутки в течение 7 дней, затем два раза в неделю;
  • Показатели коагулограммы (время свертывания крови, протромбиновый индекс, МНО, агрегационная способность тромбоцитов, фибриноген, антитромбин III, протеин С) один раз в сутки в течение 7 дней, затем два раза в неделю;
  • Контроль титров группоспецифических антител, проводится в течение первой недели после трансплантации – ежедневно, далее 1 раз в 1-2 дня.С 3-й недели после операции, при условии гладкого течения послеоперационного периода, определение титров антигрупповых антител проводится дважды в неделю. С 4-й недели после операции и до выписки пациентов, перенесших трансплантацию от АВО-несовместимого донора, из стационара достаточным можно считать определение группоспецифических антител 1 раз в неделю (при отсутствии эпизодов их повышения);
  • Ежедневные микробиологические исследования крови в течение 7 суток, затем в течение 7 суток 2 раза в неделю;
  • Определение концентрации иммуносупрессивных препаратов. В течение 14 суток – ежедневно, далее – не менее 2 раза в неделю;
  • УЗИ – ежедневно 1-2р/сут в течение 14 суток;
  • Рентгенография органов грудной клетки 1-2 раза в неделю первые 2-3 недели;
  • КТ по показаниям

Пациентам проводится антибактериальная, противогрибковая, противовирусная, иммуносупрессивная, гастропротективная, спазмолитическая, инфузионно-трансфузионная терапия, которая подбирается индивидуально.

Иммуносупрессивная терапия, как правило, назначается пожизненно.

После выписки из стационара, пациент должен регулярно наблюдаться амбулаторно.

Трансплантация печени сопряжена с риском развития серьезных осложнений. Существуют риски, связанные как с самой процедурой, так и с препаратами, необходимыми для предотвращения отторжения донорской печени после трансплантации. После трансплантации печени, иммунно-опосредованное отторжение аллотрансплантата может произойти в любой момент.

Могут произойти три типа отторжения трансплантата: сверхострое, острое и хроническое отторжение.

  1. Сверхострое отторжение вызвано предварительно сформированными анти-донорными антителами. Характеризуется связыванием этих антител с антигенами на эндотелиальных клетках сосудов. Включена активация комплемента, и эффект обычно является глубоким. Сверхострое отторжение происходит в течение нескольких минут или часов после процедуры трансплантации.
  2. Острое отторжение опосредуется Т-клетками (по сравнению с B-клеточными сверхострым отторжением). Включает в себя прямую цитотоксичность и цитокиновые опосредованные пути. Острое отторжение печени является наиболее распространенной и первичной мишенью иммуносупрессоров. Обычно наблюдается в течение нескольких дней или недель после трансплантации.
  3. Хроническое отклонение – это наличие каких-либо признаков и симптомов отторжения через 1 год после трансплантации. Причина хронического отторжения до сих пор неизвестна, но острое отторжение является сильным предиктором хронического.

Инфекция является распространенной причиной заболеваемости и смертности после трансплантации печени. Факторы риска относятся к факторам трансплантации, донорам и реципиентам. К факторам трансплантации относятся ишемия – реперфузионное повреждение, количество внутриоперационных переливаний крови, уровень и тип иммуносупрессии, отторжение и осложнения, длительное пребывание в реанимации с диализом или вентиляцией, Тип билиарного дренажа, повторные операции, повторная трансплантация, антибиотики, противовирусный режим и окружающая среда.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Донорские факторы риска включают инфекцию, длительное пребывание в реанимации, качество донорской печени (например, стеатоз) и вирусный статус. Для реципиента наиболее важными являются оценка MELD {amp}gt; 30, недоедание, почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, наличие инфекции или колонизации, а также иммунный статус для вирусов, таких как цитомегаловирус.

Шансы на успешную трансплантацию печени и долгосрочную выживаемость зависят от вашей конкретной ситуации. В целом, около 70 процентов людей, которые проходят трансплантацию печени, живут в течение как минимум пяти лет. Это означает, что на каждые 100 человек, получающих трансплантацию печени по любой причине, около 70 человек будут жить в течение пяти лет, а 30 пациентов умрут в течение пяти лет.

Люди, получающие печень от живого донора, часто имеют лучшие показатели краткосрочной выживаемости, чем те, кто получает печень умершего донора. Но сравнение долгосрочных результатов затруднено, потому что люди, у которых есть живой донор, обычно имеют более короткое ожидание трансплантата и не так больны, как те, кто получает умершую донорскую печень.

Прогноз после трансплантации печени является переменным, в зависимости от общего состояния здоровья, технического успеха операции и основного процесса заболевания, влияющего на печень.  Нет точной модели для прогнозирования выживаемости

Прогноз выживаемости среди реципиентов трансплантации печени также различаются в разных центрах трансплантации и могут быть найдены в интернете в научном реестре реципиентов трансплантации.

Сегодня число людей, переживших трансплантацию печени, выше, чем когда-либо прежде, и подавляющее большинство теперь продолжают вести активную жизнь. Трансплантация все еще очень сложна и остается лечением, а не лекарством от вашего состояния. Осложнения после трансплантации могут быть вызваны инфекциями, рецидивирующими заболеваниями, такими как первичный билиарный цирроз, рак и проблемами в других частях тела, которые могут проявляться через несколько лет или десятилетий.

Независимо от того, получаете ли вы орган или оказываете донорство части печени, жизнь часто возвращается к нормальному ритму через несколько месяцев после операции. К тому времени, когда вы достигнете отметки в 3 месяца, ваша печень, вероятно, достигнет своего обычного размера, и вы вернетесь к своей обычной рутине.

Если вы донор части печени. Вы останетесь в больнице около недели, можете чувствовать себя слабым и усталым после операции. Будьте готовы к ощущениям боли – вы можете легко получить облегчение с помощью обезболивающих препаратов. В течение первых дней ваш врач заставит вас передвигаться и делать дыхательные упражнения. Это ускоряет выздоровление и удерживает сгустки крови, пневмонию и мышечную потерю.

Вы пойдете домой, когда почувствуете себя комфортно и будете готовы сделать все сами. Планируйте пройти обследование примерно через 2 недели после операции, а затем снова через регулярные промежутки времени.

Печень быстро отрастет. Быстрый рост происходит в первые 2 недели, поэтому вы можете чувствовать сильную усталость, особенно в первый месяц. На этом этапе все еще может понадобиться обезболивающее. Врач может рекомендовать легкие упражнения и выполнять глубокое дыхание. Ежедневные прогулки помогут восстановиться. При этом все еще будут некоторые ограничения. Пока живот не заживет, вы не должны поднимать ничего тяжелее, чем 6-9 килограмм.

Вам может понадобиться помощь в ежедневных делах, таких как покупка продуктов или приготовление пищи. Попросите друга или члена семьи о помощи. Вы не сможете сразу ехать, особенно если вы все еще принимаете обезболивающее. Донорство печени – это не простая задача, которая под силу далеко не каждому человеку.

Если у вас донорская печень. Вы будете находиться в больнице около 6-8 дней. Срок пребывания в донорском центре зависит от общего состояния здоровья до трансплантации.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Вы также будете принимать наркотические средства, чтобы сохранить иммунную систему. Сразу после операции дозы препаратов будут высокие, после чего ежедневно начнут снижаться. В дальнейшем назначенные лечебные средства будет необходимо принимать до конца жизни. Вы можете уменьшить дозу, однако отказаться от них полностью нельзя!

Через неделю вы выйдете из больницы и должны соблюдать график приема препаратов. Скорее всего вам назначат еженедельные осмотры в течение первых полутора месяцев, а затем реже. В зависимости от того, как вы чувствуете, вы все еще можете использовать обезболивающее.

Позвоните своему врачу, если у вас температура выше 38° C, ваша кожа выглядит желтоватой, вы чувствуете зуд, или у вас есть головная боль, тремор или диарея. Эти симптомы могут быть признаками инфекции или других проблем, таких как утечки желчных протоков, кровотечение, тромбоз печеночной артерии, гепатит или отторжение печени.

люди после пересадки печени

Фото через 4 дня и через 90 дней после пересадки печени

Люди после пересадки печени (доноры и реципиенты) возвращаются на работу через 6-8 недель после операции. Это зависит от того, как вы себя чувствовали раньше и какой тип работы вы делаете. К офисной работе вернуться легче, чем к физическому труду.

Иммуносупрессия при трансплантации органов была революционной для своего времени, но технологические и демографические изменения внесли новый импульс в ее использование. Метаболический синдром (МС) растет как проблема общественного здравоохранения, одновременно увеличивая проблему для пациентов, перенесших ортотопическую трансплантацию печени; однако лекарства, которые регулярно используются для иммуносупрессии, способствуют дисфункциональному метаболизму.

История пересадки печени

В 1958 году Фрэнсис Мур описал методику ортотопической трансплантации печени у собак. Первые клинические испытания не проводились легкомысленно. Члены бригад Бостона и Денвера разработали методы замены печени у собак в конце 1950-х годов, и в обеих лабораториях исследования по донорству печени проводились непрерывно более 4 лет.

Первая трансплантация печени человека была сделана в университете Колорадо 1 марта 1963 года доктором Томасом Старлзом. Первый пациент умер после операции, а четыре других в течение следующих 7 месяцев.

Последующие неудачи остановили все клинические испытания до 1966 года. Именно в октябре этого года была проведена шестая трансплантация печени, а в январе 1967 года – седьмая. К сожалению обе операции не увенчались успехом.

Таблица 3. Первые испытания ортотопической трансплантации печени. Первая пересадка печени завершилась летальным исходом.

Расположение Возраст Диагноз Выживание (дни) Основная причина смерти
Денвер 3 Внепеченочная биреальная атрезия 0 Кровотечение
Денвер 48 Гепатоцеллюлярный рак, цирроз 22 Легочная эмболия, сепсис
Денвер 68 Карцинома проточной клетки 7,5 Сепсис, легочная эмболия, желудочно-кишечные кровотечения
Денвер 52 Гепатоцеллюлярный рак, цирроз 6,5 Легочная эмболия? Печеночная недостаточность, отек легких
Бостон 58 Метастатическая карцинома толстой кишки 11 Пневмонит, абсцессы печени, печеночная недостаточность
Денвер 29 Гепатоцеллюлярный рак, цирроз 23 Сепсис, желчный перитонит, печеночная недостаточность
Париж 75 Метастатическая карцинома толстой кишки 0 Кровотечение

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Таблица четко указывает какие болезни имели пациенты и сколько они прожили после пересадки печени. Те, кто перенес трансплантацию печени к сожалению проживали несколько дней. Прежде всего это связано с минимальной базой знаний о методике трансплантации.

Основной проблемой в области трансплантации печени является недостаточное количество доноров по сравнению с растущим спросом у кандидатов на трансплантацию. Таким образом, мы подчеркиваем, что адекватный выбор донора/рецептора, выделение и сохранение органов должны способствовать улучшению количества и результатов трансплантации печени.

Трансплантация печени (оперативное лечение).

Собственно оперативное вмешательства начинается с двухстороннего субкостального разреза, дополненного срединным разрезом до мечевидного отростка. При выполнении доступа требуется соблюдение тщательного гемостаза, ввиду наличия обширной развитой сети подкожных вен. Хирургическое вмешательство у реципиента включает в себя следующие этапы:

  1.  Гепатэктомия;
  2.  Наложение сосудистых анастомозов (в следующей последовательности – кавальная, портальная, артериальная реконструкция);
  3.  Гемостаз и формирование желчеотводящего анастомоза.

Удаление пораженной печени в большинстве случаев представляет собой наиболее трудоемкий этап. В случае опухолевых поражений печени это связано с выраженной гепатомегалией. В случаях же цирроза, несмотря на значительное уменьшение размеров печени, гепатэктомия усложняется наличием венозных коллатералей в связках печени и ее воротах, наличием спаек, а также изменением обычных топографо-анатомических отношений в верхнем отделе брюшной полости и, нарушениями свертывающей системы крови.

Рассечение связочного аппарата начинают с круглой и серповидной связок. Затем пересекаются левая треугольная и левая венечная связки. Следующей составляющей этапа гепатэктомии является диссекция печеночно- двенадцатиперстной связки, при этом выделение воротной вены и печеночной артерии предусматривает полное освобождение от околососудистой ткани, тогда как при выделении желчного протока скелетирование последнего нежелательно.

Доступ к элементам печеночно-двеннадцатиперстной связки может быть крайне сложен. Изоляции элементов могут мешать увеличенные лимфатические узлы, содержащие множественные венозные и лимфатические коллатерали, спайки после перенесенных оперативных вмешательств. Общий желчный проток с окружающей клетчаткой пересекается.

После мобилизации элементов печеночно-двеннадцатиперстной связки рассекают правую венечную связку и мобилизуют правую долю печени. Данная манипуляция в условиях выраженного фиброза, развития венозных коллатералей, в особенности при уменьшении размеров печени представляет значительные трудности и нередко осложняется диффузным кровотечением из паренхимы печени. После описанных манипуляций становится доступной позадипеченочный отдел НПВ.

Дальнейшие действия зависят от избранной техники имплантации печени «классической» или Piggyback.

Техника классической трансплантации печени и техника Piggy-back.

Техника классической трансплантации печени и техника Piggy-back.

Позадипеченочный отдел нижней полой вены мобилизуется на всем протяжении ретрокавального пространства: от почечный вен до диафрагмы. Ключевым моментом является выделение и пересечение правой надпочечниковой вены, впадающей непосредственно в нижнюю полую вену. После подготовки нижней полой вены пережимается воротная и полая вены (проксимально и дистально), выполняется гепатэктомия.

Формируются анастомозы нижней полой вены донорской печени и реципиента проксимально и дистально и анастомоз воротной вены. Для поддержания гемодинамики традиционно использовалось обходное вено-венозное шунтирование. Для этого до гепатэктомии канюлируется воротная вена, предварительно подготовленные левая бедренная и подмышечная вены.

Техника Piggyback.

Данный вариант подразумевает сохранение кровотока по нижней полой вене, отделение печени от позадипеченочного отдела НПВ. Пересечение связки НПВ по является ключевым моментом мобилизации позадипеченочного отдела НПВ, особенно в той ситуации, когда гипертрофированная хвостатая доля (I сегмент) окружает НПВ.

Все мелкие печеночные вены, дренирующие хвостатую долю, и добавочные правые печеночные вены раздельно лигируются и пересекаются по направлению снизу вверх до уровня основных печеночных вен Таким образом, нижняя полая вена реципиента сохраняется на всем протяжении. Производится пережатие печеночных вен и воротной вены.

Выполняется гепатэктомия без пережатия нижней полой вены. Устья печеночных вен объединяются, формируется анастомоз с надпеченочным отделом НПВ донорской печени. Подпеченочный отдел НПВ трансплантата ушивается. В некоторых случаях правая печеночная вена расположена каудально, что делает невозможным вовлечение ее в шов.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Вариантом методики Piggyback, предложенным Belghiti является формирование анастомоза по типу «бок в бок» между ретропеченочным отделом НПВ реципиента и трансплантата. Производят предварительную подготовку НПВ трансплантата: ушиваются проксимальный и дистальный отдел полой вены донорской печени. После продольного частично пережатия полой вены реципиента максимально широко рассекается ее передняя стенка.

Соответственно этому рассекается задняя стенка НПВ трансплантата, выполняется формирование анастомоза. В течение кавальной реконструкции трансплантат перфузируется мл или 1 раствора альбумина. Приступают к анастомозу воротной вены, которая предварительно максимально укорачивается. После окончания портального анастомоза снимаются зажимы с нижней полой и воротной вен, начинается реперфузия трансплантата.

Кровотечение по линии анастомозов останавливается дополнительными швами. Артериальный анастомоз может быть выполнен в различных вариантах, в зависимости от состояния сосудов донора и реципиента, а также предпочтений хирурга. Наиболее часто артерия трансплантата на уровне чревного ствола анастомозируется с артерией реципиента на уровне гастродуоденальной артерии.

В некоторых случаях использование артерии реципиента для анастомоза не представляется возможным (малый диаметр, доминирующая правая печеночная артерия из системы верхней брыжеечной артерии, изменения стенки сосуда после эндоваскулярных вмешательств). В этом случае может быть использована селезеночная артерия трансплантата.

Альтернативным вариантом является использование подвздошных сосудов донора или сосудистого протеза и анастомоз с инфраренальным отделом аорты. Имплантация печени завершается билиарной реконструкцией. Наиболее предпочтительна холедохо-холедохостомия без дренирования. При невозможности использования собственного протока следует выполнить холедохоеюностомию. Операция завершается тщательным гемостазом и дренированием брюшной полости.

Сколько стоит пересадка печени

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Стоимость пересадки печени включает предварительные оценочные тесты, операции, госпитализацию и последующий уход. Цена трансплантации печени может варьироваться в зависимости от местоположения больницы, где проводится операция.

  • Великобритания предлагает хорошее качество медицинского обслуживания и большинство операций в стране успешные. Стоимость пересадки печени в Великобритании составляет в среднем $ 150 000.
  • Турция является одной из лучших стран для пересадки печени с приличными больницами и клиниками, предлагает пациентам качественные медицинские услуги по доступным ценам по сравнению с другими европейскими странами. Стоимость трансплантации печени в Турции составляет около $ 100 000.
  • Германия предлагает высококачественные услуги используя передовые медицинские технологии и опытный медицинский персонал. Стоимость трансплантации печени в Германии не совсем разумна, так как стоимость операции по пересадке печени в Германии колеблется от $250 000 до $300 000.
  • США – одна из самых надежных стран, где пересадка печени проводится в больницах, которые оборудованы высокотехнологичными устройствами и высококвалифицированными врачами и медицинским персоналом. Однако стоимость трансплантации печени в США может не удовлетворить ваш бюджет, так как она может достигать 700 000 долларов США вместе с последующими расходами.
  • Стоимость пересадки печени в Мексике примерно на 30-50 процентов меньше, чем в Соединенных Штатах, поскольку средняя стоимость составляет от 250 000 до 300 000 долларов США.
  • Сингапур является одним из самых популярных мест для пересадки печени благодаря высоким поставкам органов, в стране фактически нет очередей. Тем не менее, пересадка печени в Сингапуре, как правило, подходит для богатых пациентов, так как стоимость пересадки печени в Сингапуре составляет около $500 000, и эта стоимость может даже достигать 1 миллиона долларов вместе с транспортом, госпитализацией, последующей помощью, лекарствами и другими дополнительными расходами.
  • Цена трансплантации печени в Индии, как правило, дешевле, чем в большинстве стран. Средняя стоимость пересадки печени в Индии составляет от $ 50 000 до $60 000. Однако из-за высокого уровня загрязнения окружающей среды Индия может не оправдать ваши ожидания так же, как Сингапур.
  • Иордания: расположена на Аравийском полуострове (юго-запад Азии), Иордания становится главным местом для медицинского туризма, поскольку система здравоохранения в Иордании постепенно совершенствуется, и страна каждый год приветствует многих международных пациентов. Стоимость пересадки печени в Иордании составляет около 60 000 долларов США.
  • Пересадка печени в Египет составляет около $50.000 в среднем. Египет имеет высокий запас доноров для трансплантации печени и высокий уровень выживаемости, но система здравоохранения не так упорядочена и регулируется, как это должно быть. Тем не менее, вы можете рассматривать Египет как направление для трансплантации печени.
Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector