Лечение пневмонии у взрослых в стационаре

Суть стандартов лечения

В зависимости от особенностей инфицирования различают следующие формы воспаления лёгких:

  • внебольничная пневмония (развивается вне лечебного учреждения);
  • внутригоспитальная пневмония (возникает спустя 48 часов после поступления в стационар при отсутствии инфекционного заболевания в инкубационном периоде на момент госпитализации);
  • аспирационная пневмония (развивается у лиц с тяжёлыми нарушениями иммунитета).

В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения пациентов с внебольничной пневмонией. Палаты в клинике терапии обеспечены необходимыми средствами гигиены, в них имеется вентиляция, кондиционеры, позволяющие создать комфортный температурный режим. Кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории, являющиеся ведущими специалистами в области пульмонологии, применяют европейские протоколы лечения пневмонии у взрослых.

Амбулаторно врачи Юсуповской больницы лечат пациентов моложе 60 лет, которые болеют воспалением лёгких, но не имеют сопутствующей патологии. Согласно стандартам лечения пневмонии 2016, им назначают макролиды (кларитромицин, азитромицин, спирамицин) или тетрациклины (доксициклин). Амбулаторному лечению подлежат пациенты с пневмонией любого возраста с сопутствующей патологией, если у них есть возможность лечиться дома.

Согласно протоколу лечения пневмонии у взрослых, врач во время первого посещения пациента на основании клинических критериев ставит диагноз, определяет степени тяжести заболевания. При отсутствии показаний для госпитализации назначает антибиотик и объективные методы обследования (рентгенографию, клинический анализ крови, микробиологическое исследование мокроты).

При наличии положительной динамики продолжают лечение дома. Третий раз врач посещает пациента на дому на шестой день болезни. Он оценивает эффективность терапии по клиническим критериям. Врач анализирует данные микроскопического исследования, назначает повторный анализ мокроты, крови и рентгенографию.

При нормализации состояния пациента антибиотикотерапию продолжают в течение 3-5 дней от нормализации температуры. Если терапия неэффективна – направляют в клинику терапии. Во время четвёртого визита к пациенту врач даёт заключительную оценку рентгенограмм, исследований крови и мокроты, и рентгенограмм, оценивает эффективность терапии по клиническим критериям.

В настоящее время существует множество видов антибиотиков. Но не все знают, как их правильно выбирать. Кроме подбора лекарств нужно знать и о методах диагностики пневмонии и ее осложнений. Также стандарты лечения включают в себя место проведения терапии: стационар или домашние условия.

Стандарты представляют собой набор обязательных для исполнения рекомендаций, относящихся к тактике лечения и диагностике. Сюда входят:

  1. Антибактериальная терапия.
  2. Мероприятия по улучшению выхода мокроты.
  3. Терапия с помощью кислорода.
  4. Симптоматическое лечение.
  5. Лечение осложнений заболевания.
Пример режима стандартизированной медикаментозной терапии при пневмонии

Пример режима стандартизированной медикаментозной терапии при пневмонии

При подборе лечения пневмонии нужно учесть возраст пациента, тяжесть течения заболевания, место возникновения пневмонии (в стационаре или за его пределами). Любой стандарт лечения имеет как медицинский, так и экономический характер. Он может прописываться для неотложной медицинской помощи, доврачебной медицинской помощи, медицинской помощи в условиях стационара и так далее.

Этиотропное лечение пневмонии

Лечение пневмонии у взрослых в стационаре

Основой лечения пневмоний являются антибактериальные препараты. Выбор наиболее эффективного из них зависит от многих факторов, прежде всего от точности идентификации возбудителя пневмонии, определения его чувствительности к антибиотикам и раннего начала адекватного лечения пневмонии антибиотиками. Тем не менее, даже при наличии хорошо оснащенной микробиологической лаборатории, этиологию пневмонии удается установить лишь в 50-60% случаев.

Следует также иметь в виду, что в 10-20% случаев причиной пневмонии являются бактериальные ассоциации (миксинфекция), например «типичных» и «атипичных» ) (внутриклеточных) возбудителей (микоплазмы, хламидии, легионеллы и др.). Последние, как известно, не могут быть выявлены классическими рутинными методами микробиологического исследования, что создает серьезные трудности в подборе адекватного этиотропного лечения.

В связи с этим первоначальный выбор антибиотика, как правило, носит эмпирический характер и основывается на анализе конкретной клинико-эпидемиологической ситуации, в которой у данного больного развилась пневмония, и учете факторов, повышающих риск инфицирования тем или иным возбудителем.

Выбор антибиотика для эмпирического лечения внебольничных пневмоний

Напомним, что наиболее частыми возбудителями внебольничных пневмоний являются:

  • пневмококки (Streptococcus pneumoniae);
  • гемофильная палочка (Haemophilus influenzae);
  • моракселла (Moraxella catarrhalis)
  • микоплазмы (Mycoplasma spp.);
  • хламидии (Chlamydophila или Chlamydia pneumoniae),
  • легионеллы (Legionella spp.).

При этом на долю пневмококковой инфекции приходится более половины случаен внебольничных пневмоний, а еще около 25% пневмоний вызываются гемофильной палочкой, моракселлой или внутриклеточными микроорганизмами. Гораздо реже (в 5-15% случаев) возбудителями внебольничных пневмоний являются некоторые грамотрицательные бактерии семейства Enterobakteriaceae, золотистый стафилококк, анаэробные бактерии, синегнойная палочка и другие.

В таблице представлены наиболее важные модифицирующие факторы, повышающие риск инфицирования антибиотико-резистентными штаммами пневмококков, грамотрицательными бактериями и синегнойной палочкой.

Модифицирующие фокторы, повышающие риск инфицирования определенными патогенами (по Н. Cossiere et ai, 2000)

Вирулентные патогены

Модифицирующие факторы

Пенициллин-резистентные, лекарственно устойчивые пневмококки

  • Возраст старше 65 лет
  • Назначение бета-лактамных антибиотиков в течение последних | 3-х месяцев
  • Алкоголизм
  • Иммуносупрессивные состояния и заболевания (включая терапию глюкокортикоидами)
  • Наличие нескольких сопутствующих заболеваний
  • Посещение детьми яслей/детских садов

Грамотрицательные знтеробактерии

  • Обитатели домов престарелых
  • Сопутствующие заболевания легких и сердца
  • Наличие нескольких сопутствующих заболеваний
  • Недавно проводимое лечение пневмонии антибиотиками

Pseudomonas aeruginosa

  • Заболевания с изменением легочной структуры (например, бронхоэктазы)
  • Кортикостероидная терапия (больше 10 мг преднизолона в сутки)
  • Прием антибиотика широкого спектра больше 7 дней в течение последнего месяца
  • Плохое питание

В настоящее время предложено большое количество схем эмпирического лечения внебольничных пневмоний, в которых отдается предпочтение тем или иным антибактериальным препаратам.

Согласно отечественным и большинству европейских рекомендаций, препаратами выбора при лечении внебольничных пневмоний легкой и средней тяжести течения являются аминопенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавулоновая кислота, амоксиклов) и современные макролиды (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин, спирамицин и др.).

У больных, имеющих факторы риска, целесообразно назначение комбинированного лечения пневмонии бета-лактамами (цефалоспорины II-III поколения, амоксиклов и др.) в сочетании с «новыми» макролидами. Возможна также монотерапия «респираторными» фторхинолонами III-IV поколений (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Амоксициллин – современный препарат из группы аминопепициллипов. Его действие распространяется на грамположительную и грамотрицательную микрофлору (стрептококки, пневмококки, гемофильную палочку, моракселлу, кишечную палочку, протей, легионеллу, хеликобактер и др.). Не чувствительны к амоксициллипу синегнойная палочка, клебсиелла, энтеробактер и др.

Амоксициллин является производным ампициллина, но значительно превосходит его по своим фармакокинетическим свойствам и более активен в отношении пневмококков. Благодаря своей высокой биодоступности (около 85-90%), амоксициллин во всем мире считается лучшим пероральным антибиотиком. Обычная доза для взрослых при приеме внутрь составляет 0,5-1,0 г 3 раза в сутки, а при парентеральном (внутривенном или внутримышечном) введении – 1 г каждые 8-12 ч.

Амоксициллин/клавулонат (Амоксиклов, Аугментин) представляет собой комбинированный препарат амоксицилл и па и клавулоновой кислоты, которая является ингибитором бета-лактамаз, вырабатываемых многими современными штаммами стафилококков, грамотрицательных бактерий и некоторыми анаэробами и разрушающих бета-лактамное кольцо пепициллинов, цефалоспоринов и монобактамов.

Благодаря способности клавулоновой кислоты ингибировать отрицательное действие бета-лактамаз бактерий, существенно расширяется спектр действия и значительно возрастает активность амоксициллина в отношении большинства стафилококков, грамотрицательных бактерий, неспорообразующих анаэробов и некоторых штаммов Klebsiella spp. и Е. coli.

В отношении пневмококков активность амоксиклава не отличается от таковой амоксициллина (без клавулоната), поскольку пневмококки не выделяют бета-лактамаз. Так же как и амоксициллин, амоксиклав не эффективен при лечении инфекций, вызванных синегнойной палочкой. Внутрь амоксиклав назначают по 375-625 мг (по амоксициллину) 3 раза в день в виде таблеток или порошка для приготовления суспензии. Парентерально препарат вводится по 1,2 г каждые 6-8 ч.

Ампициллин также относится к группе аминопепициллинов и по спектру своего действия напоминает амоксициллин, оказывая влияние па грамположительную и, в меньшей степени, грамотрицательную флору, включая стрептококк, пневмококк, кишечную палочку, протей, моракселлу и др. Препарат менее активен, чем амоксициллин, но хорошо переносится, и при его применении редко развиваются токсические реакции, даже при длительном приеме высоких доз препарата.

Парентерально ампициллин назначают в суточной дозе 2-4 г, разделенной па 3-4 введения. Большинство штаммов стафилококков не чувствительны к ампициллину. Однако при использовании «защищенного» ампициллина (ампициллин/сульбактам) спектр его действия расширяется и препарат становится активным в отношении многих штаммов золотистого и эпидермального стафилококка.

В медицинской практике широкое распространение получил комбинированный препарат ампиокс с фиксированным соотношением ампициллина и оксациллина (2 : 1 для парентерального введения). Теоретически ампиокс обладает свойствами, присущими обоим компонентам. Оксациллин, как известно, является одним из эффективных аитистафилококковых препаратов, проявляя свою активность к пенициллин-резистентному стафилококку (PRSA), который устойчив к ампициллину и другим «незащищенным» аминопенициллинам.

Тем не менее важным свойством оксациллина, входящего в состав ампиокса, до сих пор считалась его способность связывать пенииллиназу (ß-лактамазу) грамотрицательных бактерий и тем самым препятствовать разрушению этими бактериями бета-лактамного кольца ампициллина. Однако в настоящее время это положительное свойство оксациллина представляется весьма сомнительным, поскольку большинство грамотрицательных микроорганизмов вырабатывают бета-лактамазы, которые на самом деле разрушают оба компонента, входящие в состав ампиокса.

Таким образом, комбинация ампициллина и оксациллина в ампиоксе в настоящее время представляется абсолютно неоправданной и устаревшей. Гораздо более эффективным оказывается использование «защищенного» ампициллина/сульбактама или амоксиклава, которые при необходимости можно сочетать с назначением адекватных доз «чистого» оксациллина, аминогликозидов (гентамицин, амикацин) или с другими антистафилококковыми препаратами.

Макролиды – группа антибиотиков, обладающих высокой активностью в отношении грамположительных кокков (стрептококков, пневмококков, золотистого и эпидермального стафилококков), некоторых грамотрицательных бактерий (гемофильная палочка), некоторых анаэробов (B./ragilis, клостридий и др.), а также внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм, легионелл, кампилобактеров, риккетсий и др.). Maкролиды не эффективны в отношении грамотрицательных бактерий семейства Е. coli, синегнойной палочки, энтерококков и некоторых других.

В настоящее время для лечения пневмоний используют преимущественно так называемые «новые» макролиды III-IV поколений:

  • кларитромицин;
  • рокситромиции;
  • азитромицин;
  • спирамицин.

Не рекомендуется пероральное применение «старых» макролидов (эритромицина, олеандомицина) в связи с отсутствием достоверной информации об эффективности и биодоступности серийно выпускаемых препаратов эритромицина. При необходимости может быть использована парентеральная форма эритромицина, который вводят внутривенно струйно или в виде инфузии в дозе 0,2-0,5 г 4 раза вдень В таблице 3.19 представлены примерные суточные дозы «новых» макролидов, которые рекомендуют при лечении внебольничных пневмоний.

Общие принципы антимикробной терапии пневмонии

План медицинской помощи должен основываться на наличии видимых осложнений. Этот аспект очень важен, так как последствия пневмонии могут быть очень тяжелыми или заканчиваться летальным исходом. Именно поэтому нужно определить степень тяжести воспаления легких и тактику госпитализации пациента.

Тяжелая степень пневмонии характеризуется следующими симптомами:

  • Частота дыхания более тридцати раз за одну минуту.
  • У пациента нарушено сознание.
  • Сатурация крови меньше девяноста процентов.
  • Систолическое давление меньше девяноста.
  • Частота сердечных сокращений составляет сто двадцать пять ударов в минуту или имеет большее значение.
  • Температура ниже тридцати пяти или выше сорока градусов.
  • Объем выделяемой мочи не превышает половины литра в сутки.
  • Показатели гемоглобина ниже девяноста грамм на литр.
  • На рентгеновском снимке обнаружено поражение двух или более долей легких.
  • На рентгеновском снимке видны полости распада, пневмоторакс, плевральный выпот или быстрое распространение воспалительного процесса.

Стационарное лечение показано следующим группам больных пневмонией:

  1. Пожилые люди старше шестидесяти лет.
  2. Люди с хроническими заболеваниями (бронхит, ХОБЛ, сахарный диабет, сердечная недостаточность, неконтролируемая гипертензия, бронхоэктатическая болезнь, наркомания или алкоголизм).
  3. Беременные женщины.
  4. Люди, лечение которых с помощью стартовых антибиотиков оказалось неэффективным.

1. Антимикробная терапия должна начинаться сразу после постановки диагноза.

2. Необходимо хорошо знать побочные эффекты применяемых антибиотиков и свести до минимума возможность их появления у больного. В частности, у больных с нарушением функции почек и печени антибиотики назначаются с учетом особенностей путей их элиминации из организма.

3. Для лечения необходимо использовать, как правило, бактерицидные препараты. До их назначения при домашних пневмониях типичного течения не рекомендуется применять сульфаниламиды, тетрациклин и другие бактериостатические средства, поскольку к этим препаратам часто наблюдается устойчивость пневмококков, стрептококков и гемофильной палочки.

4. При пневмонии без специальных показаний не рекомендуется использовать аспирин, анальгин и другие жаропонижающие средства в связи с их неблагоприятным влиянием на иммунологический статус. На фоне применения этих средств антибиотики оказываются менее эффективными и пневмония приобретает склонность к затяжному течению и чаще дает осложнения.

5. Не рекомендуется одновременное применение бактерицидных и бактериостатических препаратов, например, пенициллина и сульфаниламидов, пенициллина и тетрациклина.

6. Антимикробные препараты должны назначаться в достаточных дозах и с необходимой кратностью введения, которая определяется периодом полувыведения препарата. Оптимальным методом для выбора эффективной дозы является оценка минимальной подавляющей концентрации (МПК) препарата для данного возбудителя. Для эффективного лечения концентрация антибиотика в крови должна в 2-3 раза и более превышать МПК.

7. При проведении антимикробной терапии необходимо каждые 2-3 дня, а при тяжелом течении пневмонии ежедневно оценивать ее эффективность по клиническим данным и, при необходимости, менять антибиотик. Для подбора антибиотика необходимо также использовать лабораторные методы идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

8. При пневмонии используют различные методы введения антибиотиков. При тяжелом течении заболевания лечение, по-возможности, начинают с внутривенного введения антибиотика, сочетая его с внутримышечным введением. Прием антибиотика внутрь предпочтителен на заключительном этапе лечения. При стафилококковой деструкции легких, развитии пневмонии на фоне гнойного бронхита и при затяжной пневмонии используют также эндобронхиальные способы введения.

trusted-source

9. Отменять антибиотик необходимо сразу, постепенное снижение дозы препарата способствует развитию устойчивости возбудителей.

10. При необходимости возобновления антимикробного лечения не рекомендуется использовать препарат, который применялся на первых этапах заболевания.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

Улучшение дренажной функции бронхов

Улучшение дренажной функции бронхов – одно из важнейших условий эффективного лечения пневмонии. Нарушение бронхиальной проходимости при этом заболевании обусловлено несколькими механизмами:

  • значительным объемом вязкого гнойного экссудата, поступающего из альвеол в бронхи;
  • воспалительным отеком слизистой бронхов, дренирующих очаг воспаления легочной ткани;
  • повреждением мерцательного эпителия слизистой бронхов и нарушением механизма мукоцилиарного транспорта;
  • увеличением продукции бронхиального секрета, обусловленным вовлечением в воспалительный процесс слизистой бронхов (гиперкриния);
  • значительным повышением вязкости мокроты (дискриния);
  • повышением тонуса гладкой мускулатуры мелких бронхов и склонностью к бронхоспазму, который в еще большей степени затрудняет отделение мокроты.

Таким образом, нарушения бронхиальной проходимости у больных пневмониями связаны не только с естественным дренированием очага воспаления и поступлением в бронхи вязкого альвеолярного экссудата, но и с частым вовлечением самих бронхом в воспалительный процесс. Этот механизм приобретает особое значение у пациентом с бронхопневмониями различного генеза, а также у больных с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхов (хроническим обструктивным бронхитом, бронхоэктазами, муковисцидозом и др.).

Ухудшение бронхиальной проходимости, наблюдающееся, по меньшей мере, у части больных пневмониями, способствует еще большему нарушению процессов местной, в том числе иммунологической, защиты, повторному обсеменению воздухоносных путей и препятствует заживлению воспалительного очага в легочной ткани и восстановлении легочной вентиляции.

Уменьшение бронхиальной проходимости способствует усугублению вентиляционно-перфузионных отношений в легких и прогрессировать дыхательной недостаточности. Поэтому комплексное лечение больных пневмониями включает обязательное назначение средств, обладающих отхаркивающим, муколитическим и бронхолитическим действием.

Известно, что мокрота, присутствующая в просвете бронхов у больных пневмониями, состоит из двух слоев: верхнего, более вязкого и плотного (геля), лежащего над ресничками, и нижнего жидкого слоя (золя), в котором как-бы плавают и сокращаются реснички. Гель состоит из макромолекул гликопротеинов, сцепленных между собой дисульфидными и водородными связями, что придает ему вязкие и эластические свойства.

При уменьшении содержания воды в геле увеличивается вязкость мокроты и замедляется или даже приостанавливается движение бронхиального секрета по направлению к ротоглотке. Скорость такого движения становится еще меньше, если истончает« а слой жидкого слоя (золя), который в известной степени препятствует прилипанию мокроты к стенкам бронхов.

Таким образом, способность беспрепятственного удаления мокроты из дыхательных путей, в первую очередь, определяется ее реологическими свойствами, содержанием воды в обеих фазах бронхиального секрета (геля и золя), а также интенсивностью и координированностью деятельности ресничек мерцательного эпителия.

У некоторых больных пневмонией, особенно у пациентов с тяжелым течением заболевания или у лиц, склонных к возникновению бронхоспастического синдрома, целесообразно применение бронхолитиков. Предпочтительным является применение ингаляционных форм бета2 – адреностимуляторов (беротека, беродуала и т.п.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Диагностика пневмонии

Алгоритм:

  1. Лечение с помощью антибиотиков.
  2. Улучшение дренажа трахеобронхиального дерева.
  3. Полноценное питание.
  4. Понижение высокой температуры жаропонижающими препаратами.
  5. Контроль эффективности лечения.

Для того, чтобы нормализовать дренажную функцию трахеобронхиального дерева необходимы муколитики и бронходилататоры. К муколитическим препаратам относятся такие препараты, как Ацетилцистеин, Бромгексин или Лазолван. В аптеке можно приобрести и бронходилататоры, например, Вентолин, Фенотерол (раствор для небулайзера или Эуфиллин (таблетки).

Важно не стоит забывать и о соблюдении питьевого и инфузионного режима. Питание больного пневмонией человека должно быть полноценным.

Для того, чтобы сбить температуру выше тридцати восьми градусов, можно использовать Ибупрофен, Парацетамол, Анальгин, или Аспирин.

Что касается лечения нетяжелой формы пневмонии с помощью антибиотиков, то этот аспект мы рассмотрим в главе «Схема назначения антибиотиков при внебольничном воспалении легких».

Стандарты или протоколы оказания помощи при пневмонии определяют перечень обязательных для исполнения рекомендаций относительно диагностики и тактики лечения пациентов. В Юсуповской больнице при подозрении на воспаление лёгких пациентам при поступлении в клинику терапии делают рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции. Если данных рентгенографии не достаточно, выполняют мультиспиральную компьютерную томографию.

К дополнительным исследованиям относятся биохимический анализ (уровень мочевины, креатинина и электролитов крови), посев мокроты, анализ мокроты на микобактерию туберкулёза, антибиотикограмма. Пациентам согласно протоколу, делают дополнительно рентгенографию в боковой проекции, спирометрию, определяют газовый состав крови. Их консультирует онколог и фтизиатр.

Протокол ведения пациентов с пневмонией, госпитализированных в стационар, определяет схему лечения в зависимости от тяжести состояния пациента и предполагаемого возбудителя. Врачи клиники терапии назначают пациентам парентеральные антибиотики. Через 3-4 дня при уменьшении интоксикации, нормализации температуры, положительной динамике других симптомов пневмонии переходят на приём антибиотиков внутрь.

Пациентам с нетяжёлой пневмонией, госпитализированным в клинику терапии, пульмонологи назначают следующие антибактериальные препараты:

  • бензилпенициллин;
  • ампициллин;
  • ингибиторозащищённые аминопенициллины;
  • цефалоспорины II-III поколения.

При внебольничной пневмонии стандарты лечения предполагают применение в стартовом режиме терапии препарата, активного в отношении атипичных возбудителей заболевания. Врачи Юсуповской больницы применяют β-лактамы в сочетании с макролидами. Они улучшают прогноз и способствуют более быстрому выздоровлению.

При тяжёлой внебольничной пневмонии пульмонологи назначают неотложную терапию антибиотиками. Лечение начинают не позже, чем через 4 часа с момента госпитализации пациента в клинику терапии. С этой целью используют внутривенные цефалоспорины III поколения или ингибиторозащищённые пенициллины в комбинации с макролидами.

Пневмония: лечение немедикаментозными методами

Немедикаментозные способы улучшения дренажной функции бронхов являются обязательным компонентом комплексного лечения больных пневмониями.

Лечение пневмонии у взрослых в стационаре

Обильное теплое питье (щелочные минеральные воды, молоко с добавлением небольшого количества натрия гидрокарбоната, меда и т.п.) способствует увеличению содержания воды в слое геля и, соответственно, снижению вязкости мокроты. Кроме го го, естественная регидратация бронхиального содержимого приводит к некоторому увеличению толщины жидкого слоя золя, что облегчает движение ресничек и перемещение мокроты в просвете бронхов.

Массаж грудной клетки (перкуссионный, вибрационный, вакуумный) также используют для улучшения дренажной функции бронхов. Перкуссионный массаж выполняют ребром ладони, поколачивая грудную стенку больного с частотой 40-60 в мин. В мни с и мости от состояния больного массаж длится 10-20 мин циклами по 1-2 мни, после которых делают паузу, во время которой больного просят откашляться.

Вибрационный массаж осуществляют с помощью специальных вибромассажеров с регулируемой частотой и амплитудой вибраций.

Не потерял своего значения и вакуумный (баночный) массаж грудной клетки, который сочетает элементы механического и рефлекторного раздражения, улучшения легочного кровотока и своеобразной аутогемотерапии вследствие образования впутритканевых кровоизлияний. При этом облегчается дренирование легких и уменьшается выраженность воспалительных изменений в легочной ткани.

Следует помнить, что любой вид массажа грудной клетки противопоказан при угрозе легочного кровотечения, при абсцедировании, при травме грудной клетки или подозрении на наличие опухолевого процесса в легких.

Дыхательная гимнастика является эффективным средством восстановления дренажной функции бронхов. Глубокие дыхательные движения стимулируют кашлевой рефлекс, а дыхание с созданием искусственного сопротивления во время выдоха (через сомкнутые губы, специальные флаттеры или другие приспособления) препятствует экспираторному спадению мелких бронхов и образованию микроателектазов.

Пример режима стандартизированной медикаментозной терапии при пневмонии

С осторожностью дыхательную гимнастику следует проводить при угрозе возникновения спонтанного пневмоторакса.

Дезинтоксикационная терапия

Протокол лечения пневмонии у взрослых определяет критерии эффективности и продолжительность лечения антибиотиками. Лечение считается эффективным, если в течение 48-72 часов снижается температура тела, уменьшается интоксикация и дыхательная недостаточность. При нетяжёлом течении пневмонии в случае положительной динамики лечение антибиотиками завершают в течение 7-10 дней.

Согласно протоколам лечения пневмонии, у взрослых критериями эффективности антибиотикотерапии являются:

  • отсутствие интоксикации;
  • температура тела ниже 37,5оС;
  • отсутствие гнойной мокроты;
  • количество лейкоцитов в периферической крови меньше 10×109/л;
  • отсутствие отрицательной динамики на рентгенограммах.

При отсутствии положительной динамики врачи Юсуповской больницы корригируют лечение, меняют антибиотики, применяют препараты, стимулирующие иммунитет, улучшающие микроциркуляцию в лёгких. Состояние пациентов улучшается после плазмафереза. Эту процедуру выполняют в Юсуповской больнице при наличии выраженных признаков интоксикации.

Рекомендации по эмпирической терапии пневмонии у амбулаторных больных представлены в таблице 11.

Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии внебольничной пневмонии (ВП).

У пациентов первой группы адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов.

В качестве средств выбора рекомендуются аминопенициллины, в том числе защищенные (амоксиклав). В качестве альтернативных средств рекомендованы респираторные фторхинолоны, а также макролидные антибиотики. Макролиды следует назначать при непереносимости бета-лактамазных антибиотиков или при подозрении на атипичную этиологию заболевания (микоплазма, хламидия).

У пациентов второй группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Однако, поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов у этих больных возрастает, в качестве средств первого ряда рекомендуются защищенные аминопенициллины или цефалоспорины II-III поколений.

Возможно проведение комбинированной терапии бета-лактамами и макролидами в связи с частой микоплазменной и хламидийной этиологией пневмоний. Альтернативой такой комбинации является применение фторхинолонов с повышенной антипневмококковой активностью (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Таблица 11. Антибактериальная терапия пневмоний у амбулаторных больных

При поступлении больного ВП в стационар необходимо, прежде всего, оценить тяжесть состояния пациента и решить вопрос о месте его лечения (терапевтическое отделение или

Выделение больных с тяжелой внебольничной пневмонии в отдельную группу представляется крайне важным, учитывая высокий уровень летальности, нередко наличие у этих пациентов тяжелой сопутствующей патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к антибактериальной терапии. При внебольничной пневмонии крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния больных с целью выделения пациентов, требующих неотложного проведения интенсивной терапии.

К тяжелой ВП обычно относят случаи заболевания, требующие лечения в ОРИТ. Однако это определение не совсем точно характеризует данное состояние, так как в разных странах обычно имеются различия в критериях госпитализации больных с бронхолегочной патологией в ОРИТ. Более точным является следующее определение тяжелой ВП.

Тяжелая ВП — это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии.

Критерии тяжелого течения ВП представлены в таблице 12.

Наличие каждого из указанных критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания.

При наличии клинических или лабораторных признаков тяжелой ВП или симптомов тяжелого сепсиса целесообразно проводить лечение пациента в ОРИТ.

Наиболее часто тяжелое течение ВП вызывают Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, грамотрицательные бактерии. Наряду с этим приводятся данные, что в 30 % внебольничных пневмоний тяжелого течения выделяется S. pneumoniae и в 15 % — Legionella.

Таблица 12. Критерии тяжелого течения внебольничных пневмоний

Клинические
Лабораторные
1. Острая дыхательная недостаточность — частота дыхания более 30 в мин;
2. Гипотензия — систолическое артериальное давление (АД) {amp}lt; 90 мм рт. ст., диастолическое АД {amp}lt; 60 мм рт. ст.
3. Двустороннее многодолевое поражение или абсцедирующая пневмония
4. Нарушение сознания
5. Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.)
1. Лейкопения ({amp}lt; 4×109 /л) или гиперлейкоцитоз ({amp}gt; 20×109 /л)
2. Гипоксемия — SaO2 {amp}lt; 90 %, РаО2 {amp}lt; 60 мм рт.ст.
3. Гемоглобин {amp}lt; 90 г/л
4. Гематокрит {amp}lt; 30 %
5. Острая почечная недостаточность (анурия, креатенин в крови {amp}gt; 0,18 ммоль/л, мочевина {amp}gt; 15 ммоль/л)

M.J. Fine с соавт. проанализировали летальность при внебольничной пневмонии в зависимости от выделенного возбудителя (табл. 13).

Таблица 13. Летальность при внебольничной пневмонии

Возбудитель
Число случаев

Летальность, %
Streptococcus pneumoniae 4432 12,3
Haemophilus influenzae 883 7,4
Mycoplasma pneumoniae 507 1,4
Legionella 272 14,7
Staphylococcus aureus 157 31,8
Klebsiella 56 35,7
Chlamydophila pneumoniae 41 9,8
Pseudomonas aeruginosa 18 61,1

Пневмококки в легких

Таким образом, наиболее часто к тяжелому течению внебольничной пневмонии приводят S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa.

Выбор режима антибактериальной терапии на первом этапе основан на эмпирическом подходе до уточнения этиологии заболевания, так как задержка с назначением антибиотиков уже на 8 ч приводит к достоверному увеличению летальности.

У госпитализированных больных имеется более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентерального (чаще внутривенного) введения антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания) возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии.

Режим антибактериальной терапии на первом этапе должен охватывать наиболее частых возбудителей тяжелой ВП — S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae (бета-лактамы или фторхинолоны), а также Legionella pneumophila и других атипичных возбудителей (макролиды или фторхинолоны). Во всех зарубежных и отечественных рекомендациях начальный режим антибактериальной терапии подразумевает назначение парентерального цефалоспорина III поколения в сочетании с парентеральным введением макролидных антибиотиков или ингибиторзащищенного аминопенициллина в сочетании с макролидным антибиотиком.

В настоящее время возможно проведение монотерапии: в контролируемых клинических исследованиях показано, что респираторные фторхинолоны с повышенной антипневмококковой активностью (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин) не уступают по эффективности стандартной комбинации бета-лактама с макролидом при тяжелой внебольничной пневмонии.

Режим дозирования антибактериальных препаратов для лечения тяжелой внебольничной пневмонии также должен быть строго стандартизован (табл. 14).

Продолжительность антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пневмонии составляет от 10 до 14 дней, при установленной пневмонии легионеллезной этиологии — 21 день. При стафилококковой пневмонии или пневмонии, осложненной деструкцией или абсцедированием, длительность терапии должна составлять 14-21 день.

Режим дозирования антибиотиков при ВП представлен в таблице 15.

Таблица 14. Программа эмпирической антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пневмонии

Начальная эмпирическая терапия
Особые клинические ситуации
Цефалоспорин III поколения в/в
(цефотаксим или цефтриаксон)

макролид в/в (эритромицин,
кларитромицин или спирамицин)
или
Амоксициллин/клавуланат в/в

макролид в/в
или
Фторхинолон II поколения в/в
(левофлоксацин, моксифлоксацин)

Риск Pseudomonasaeruginosa
Антипсевдомонадный бета-лактам (цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем)

ципрофлоксацин в/в

макролид в/в
Деструкция или абсцедирование
Защищенный пенициллин в/в
(амоксициллин/клавуланат,
тикарциллин/клавуланат,
пиперациллин/тазобактам)

макролид в/в
или
Фторхинолон II поколения в/в
Риск Pneumocvstiscarinii
Фторхинолон в/в котримоксазол в/в
или
Цефалоспорин III поколения в/в

макролид в/в ко-тримоксазол в/в

Препараты
Внутрь

Парентерально

Примечание
Бензилпенициллин 2 млн ЕД 4-6 раз в сутки
Амоксициллин 0,5-1 г 3 раза в сутки Не применяется Независимо от приема пищи
Ампициллин Не рекомендуется 1-2 г 4-6 раз в сутки Низкая биодоступность при приеме внутрь
Амоксициллин/ клавуланат 0,625 г 3 раза или
1 г 2 раза в сутки
1,2 г 3 раза в сутки Во время еды
Тикарциллин/

клавуланат

3,2 г 3 раза в сутки
Пиперациллин/

тазобактам

4,5 г 3 раза в сутки
Цефуроксим 0,75 г 3 раза в сутки
Цефуроксим

аксетил

0,5 г 2 раза в сутки После еды
Цефотаксим 1-2 г 3-4 раза в сутки
Цефтриаксон 1 -2 г 1 раз в сутки
Цефепим 2 г 2 раза в сутки
Цефоперазон/ сульбактам 2-4 г 2 раза в сутки
Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки
Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки
Эртапенем 1 г 1 раз в сутки
Клиндамицин 0,3-0,45 г 4 раза
в сутки
0,6 г 4 раза в сутки До еды
Линкомицин 0,5 г 3 раза в сутки 0,3-0,6 г 3 раза в сутки До еды
Ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза
в сутки
0,2-0,4 г 2 раза
в сутки в/в
До еды. Одновременный прием антацидов ухудшает всасывание
Офлоксацин 0,2-0,4 г 2 раза
в сутки
0,2-0,4 г 2 раза
в сутки в/в
Независимо от приема пищи. Одновременный прием антацидов ухудшает всасывание
Гентамицин 3-5 мг/кг 1 раз в сутки
Амикацин 15 мг/кг 1 раз в сутки
Рифампицин 0,3-0,5 г 2 раза в сутки За 1 час до еды
Метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки 0,5 г 3 раза в сутки После еды

Лечение пневмонии народными средствами

Если заболевание не успело перейти в хроническую форму, то можно проводить лечение воспаления в домашних условиях и использовать народные средства при пневмонии. Для лечения этого заболевания предлагаются следующие народные рецепты:

  • На медленном огне вдвое уварите 1 литр воды, 2 ст. л. овса и столько же изюма. Отвар остудите и процедите, добавьте к напитку 1 ст. л. меда. Принимайте лекарство на протяжении двух недель по 1 ст. л. 4 раза на день.
  • Смешайте равное количество душицы, мать-и-мачехи, свежей малины. Отделите от смеси 1 ст. л. лекарственных трав, залейте крутым кипятком. Дайте лекарству настояться 45 минут, а после процедите. Выпейте весь объем за день.
  • Из сока алоэ, водки или медицинского спирта и меда приготовьте компресс. Ингредиенты возьмите в пропорциях 1-2-3. Заверните кашицу в несколько слоев марли и приложите к груди на ночь.

Отхаркивающими средствами в узком смысле этого слова является группа лекарственных веществ, влияющих на реологические свойства мокроты и облегчающих ее отхождение. Все отхаркивающие средства условно разделяют на две группы:

  1. Средства, стимулирующие отхаркивание:
    • препараты рефлекторного действия;
    • препараты резорбтивного действия.
  2. Муколитические и мукорегуляторные средства.

Средства, стимулирующие отхаркивание, усиливают активность мерцательного эпителия и перестальтические движения бронхиол, способствуя передвижению мокроты в верхние отделы дыхательных путей. Кроме того, под действием этих лекарственных веществ происходит усиление секреции бронхиальных желез и некоторое уменьшение вязкости мокроты.

Отхаркивающие средства рвотно-рефлекторного действия (трава термопсиса, корень ипекакуаны, терпингидрат, корень истода и др.) при приеме внутрь оказываю» легкое раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка, что приводит к увеличению активности центров блуждающего нерва. В результате усиливаются перестальтические сокращения гладкой мускулатуры бронхов, секреция бронхиальных желез и увеличивается количество образующегося жидкого бронхиального секрета Уменьшение вязкости мокроты сопровождается облегчением ее отхождения.

Одним из эффектов рефлекторного воздействия этих лекарственных препаратов па тонус блуждающего нерва является тошнота и рвота. Поэтому принимать перечисленные лекарственные средства следует и милых, индивидуально подобранных, дозах, по не реже 5-6 раз в день.

Девушка лежит в постели и смотрит на градусник

Отхаркивающие средства резорбтивного действия (калия йодид и др.) также усиливают секрецию бронхиальных желез, но не рефлектор!ю, а за счет их выделения слизистой оболочкой дыхательных путей после приема внутрь. Стимуляция секреции бронхиальных желез сопровождается некоторым разжижением мокроты и улучшением ее отхождения.

Муколитики и мукорегуляторные препараты назначают, прежде всего, для улучшения реологических свойств мокроты, облегчающих ее отделение. В настоящее время наиболее эффективными муколитиками считают ацетилцистеин, месиу, бромгексин и амброксол.

Ацетилцистеин (АЦЦ, флуимуцил) представляет собой N-производное природной аминокислоты L-цистеина. В структуре своей молекулы он содержит свободную сульфгидрильную группу SН, которая расщепляет дисульфидные связи макромолекул гликопротеина мокроты и тем самым значительно уменьшает ее вязкость и увеличивает объем. Кроме того, АЦЦ обладает отчетливыми антиоксидантными свойствами.

Ацетилцистеин применяют у больных с различными заболеваниями органов дыхания, сопровождающимися отделением гнойной мокроты повышенной вязкости (острый и хронический бронхиты, пневмонии, бронхоэктазы, муковисцидоз и др.). Применяют ацетилцистеин в виде ингаляций по 2-5 мл 20% раствора, обычно с эквивалентным количеством 2% раствора натрия бикарбоната, иногда в смеси со стандартной дозой бронходилататора.

У тяжелых больных с дыхательной недостаточностью, находящихся в ОРИТ, ацетилцистеин может быть использован в виде внутритрахеальных инстилляций по I мл 10% раствора, а также для промывания бронхов во время лечебной бронхоскопии.

При необходимости препарат вводят парентерально: внутривенно по 5-10 мл 10% раствора или внутримышечно по 1-2 мл 10% раствора 2-3 раза в день. Действие препарата начинается через 30-90 мин и продолжается около 2-4 ч.

Внутрь ацетилцистеин принимают в виде капсул или таблеток по 200 мг 3 раза в день.

Препарат хорошо переносится, однако его применение требует осторожности у больных, склонных к бронхоспазму или легочному кровотечению.

Сироп от кашля Лазолван в бутылочке

Месна (мистаброн) оказывает подобное ацетилцистеину муколитическое действие, разжижая мокроту и способствуя ее отделению.

Препарат применяют в виде ингаляций по 3-6 мл 20% раствора 2-3 раза в день. Эффект наступает через 30-60 мин и продолжается 2-4 ч.

Бромгексин гидрохлорид (бисольвон) оказывает муколитическое и отхаркивающее действие, связанное с деполимеризацией и разрушением мукопротеинов и мукополисахаридов, входящих в состав геля бронхиальной слизи. Кроме того, бромгексин способен стимулировать образование сурфактанта альвеолоцитами II типа.

При приеме внутрь отхаркивающий эффект у взрослых наступает через 24-48 ч от начала лечения и достигается при применении 8-16 мг бромгексина 3 раза в день. В легких случаях можно уменьшить суточную дозу до 8 мг 3 раза в день, а у детей моложе 6 лет – до 4 мг 3 раза в сутки.

Препарат обычно хорошо переносится. Изредка возможен небольшой дискомфорт со стороны желудка.

Амброксол гидрохлорид (лазолван) представляет собой активный метаболит бромгексина. По своим фармакологическим свойствам и механизму действия мало отличается от бромгексина. Амброксол стимулирует образование трахео-бронхиального секрета пониженной вязкости за счет разрушения мукополисахаридов мокроты.

Взрослым препарат назначают в дозе 30 мг (1 таблетка) 3 раза в день в первые 3 дня, а затем по 30 мг 2 раза в день.

У девушки кашель

Таким образом, амброксол и бромгексин обладают не только муколитическими, по и важными мукорегуляторными свойствами.

[8], [9], [10]

Схема назначения антибиотиков при внебольничном воспалении легких

Антибиотики используются для лечения бактериальной формы пневмонии, которая является самой распространенной.

Виды антибиотиков:

  1. Антибиотик выбора – это препарат, который обладает оптимальным соотношением эффективности, цены и количеством побочных эффектов.
  2. Альтернативный антибиотик – это препарата, который немного уступает препарату выбора по цене или по эффективности, но все же может быть использован.
  3. Антибиотик резерва – это препарат, который применяется в том случае, если первые две группы антибактериальных средств оказались неэффективными или противопоказаны пациенту.
Лечение пневмонии у взрослых в стационаре

Цена от 60 р.

  1. При нетяжелом течении пневмонии, а также пациентам до шестидесяти лет без сопутствующих хронических заболеваний:
    • Антибиотики выбора в форме таблеток: амоксициллин или азитромицин (Сумамед, Хемомицин) или кларитромицин (Клацид, Фромилид, Фромилид Уно), джозамицин (Вильпрафен) или спирамицин (Формацидин).
    • Антибиотики резерва в форме таблеток: левофлоксацин (Таваник, Левофлокс) или моксифлоксацин (Авелокс).
    • Антибиотики второго ряда: макролиды, если амоксициллин оказался неэффективным, амоксициллин при неэффективности макролида.
  2. При нетяжелом течении пневмонии, а также больным старше шестидесяти лет или людям, имеющим хронические заболевания или модифицирующие факторы (курение, алкоголизм, большой лишний вес):
  • Антибиотики выбора: защищенные пенициллины: амоксициллин вместе с клавуланатом (Амоксиклав, Аугментин) или цефуроксима аксетил в фотреме таблеток, внутримышечное введение цефтриаксона.
  • Антибиотики резерва: левофлоксацин (Таваник, Левофлокс), моксифлоксацин (Авелокс) или макролиды (азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин) в форме таблеток.
  • Антибиотики второго ряда: левофлоксацин (Таваник, Левофлокс), моксифлоксацин (Авелокс) или сочетание амоксициллина с клавуланатом и макролидом.
  1. Пациентам, которым требуется госпитализация в стационар:
    • Антибиотики выбора: защищенные пенициллины (Аугментин, Амоксиклав) или цефтриаксон (Лонгацеф), цефуроксим (Зинацеф, Кимацеф), второй – макролид (Фромилид, Вильпрафен, Клацид, Сумамед).
    • Антибиотики резерва: левофлоксацин (Левофлокс, Таваник, Локсоф) или моксифлоксацин (Авелокс) вводятся внутривенно.
    • Антибиотики второго ряда: левофлоксацин (Левофлокс, Таваник, Локсоф) или моксифлоксацин (Авелокс) или карбапенемы: эртапенем (Инванз), меропенем (Меронем), имипенем (Тиенам), дорипенем (Дорибакс) вводятся внутривенно.
  2. Пациенты, которым нужна госпитализация в реанимацию:
    • Антибиотики выбора: защищенные пенициллины (Аугментин, Амоксиклав) или цефтриаксон (Лонгацеф), второй препарат – макролид (Спирамицин, Джозамицин) для внутривенного введения.
    • Антибиотики резерва: левофлоксацин (Левофлокс, Таваник, Локсоф) или моксифлоксацин (Авелокс) в сочетании с цефтриаксоном (Лонгацеф) для внутривенного введения.
    • Антибиотики второго ряда: меропенем (Меронем) или дорипенем (Дорибакс) плюс амикацин (Амицил), плюс ципрофлоксацин или левофлоксацин.

Вспомогательные меры

Для полноценного лечения пневмонии могут применяться следующие процедуры и лекарственные препараты:

  1. Муколитики: Карбоцистеин, Амброксол, Ацетилцистеин.
  2. Антихолинергические препараты: Ипратропия бромид.
  3. Жаропонижающие препараты: Ибупрофен и Парацетамол.
  4. Физиотерапевтические процедуры: лечебная физкультура, массаж грудной клетки, магнитотерапия, СМВ-терапия.

Выводы

Чаще всего после пневмонии наступает полное выздоровление. Главное помнить, что нельзя затягивать с лечением. При появлении первых симптомов нужно обратиться к врачу и следовать всем его рекомендациям. Нельзя принимать лекарства без ведома врача, это позволит избежать развития серьезных осложнений.

Гепаринотерапия

Положительно влияя на свертывающую систему крови, гепарин улучшает кровоток и микрососудистом русле легких, уменьшая отек слизистой бронхов и улучшая их дренажную функцию. Гепарин влияет на реологические свойства мокроты, оказывая, таким образом, муколитическое действие. Одновременно оказывает влияние на обратимый компонент обструкции бронхов за счет антикомплементарного связывания ионов кальция, стабилизации лизосомальных мембран, блокады рецепторов инозитолтрифосфата.

Капсулы Зитроцин

При осложнении пневмонии дыхательной недостаточности гепарин оказывает антигипоксическое, антисеротониновое, антиальдостероновое и диуретическое действие.

Наконец, последние исследования показали влияние гепарина на активный воспалительный процесс. Этот эффект объясняется торможением хемотаксиса нейтрофилов, повышением активности макрофагов, инактивацией гистамина и серотонина, усилением антибактериальной активности химиотерапевтических средств и уменьшением их токсического действия.

При тяжелом течении пневмонии гепарин назначают по 5000-10 000 ЕД 4 раза в сутки подкожно. Еще лучше использовать современные низкомолекулярные гепарины.

Иммунокорригирующее и иммунозаместительное лечение пневмонии

Пневмония лечение предполагает введение гипериммунной плазмы внутривенно (4-6 мл/кг) и иммуноглобулина по 3 биодозы внутримышечно ежедневно в течение первых 7-10 дней болезни. На весь период заболевания назначают иммуномодуляторы (метилурацил, натрия нуклеинат, Т-активин, тималин, декарис и др.). Возможны внутривенные капельные инфузии нативной и/или свежезамороженной плазмы (1000-2000 мл за 3 суток) или внутривенно иммуноглобулин 6-10 г в сутки однократно.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector