Клинические рекомендации по артериальной гипертензии 2018

Классификация АГ и стратификация по риску развития сердечно-сосудистых осложнений

В Рекомендациях сохраняется подход к определению общего сердечно-сосудистого риска по SCORE с учетом того, что у пациентов с АГ этот риск значительно возрастает при наличии поражения органов-мишеней, свяазанного с АГ (особенно, гипертрофии левого желудочка, ХБП).

К числу факторов, влияющих на сердечно-сосудистый прогноз у пациентов с АГ, добавлен (точнее, возвращен) уровень мочевой кислоты, добавлены ранняя менопауза, психосоциальные и экономические факторы, частота сердечных сокращений в покое 80 уд/мин и более.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

К бессимптомному поражению органов-мишеней, связанных с АГ, отнесена умеренная ХБП со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ){amp}lt;60 мл/мин/1,73м2, и тяжелая ХБП с СКФ {amp}lt;30 мл/мин/1,73 м2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва.

Перечень установленных заболеваний сердечно-сосудистой системы дополнен наличием атеросклеротических бляшек при визуализирующих методах исследования и фибрилляцией предсердий.

Процентное соотношение рекомендаций по уровню и классу доказанности в рекомендациях по АГ 2018 г.

Введен подход к классификации АГ по стадиям заболевания (гипертонической болезни) с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ, и коморбидных состояний (табл. 3).

Классификация охватывает диапазон АД от высокого нормального до АГ 3 степени.

Выделено 3 стадии АГ (гипертонической болезни). Стадия АГ не зависит от уровня АД, определяется наличием и тяжестью поражения органов-мишеней.

Стадия 1 (неосложненная) — РјРѕРіСѓС‚ быть РґСЂСѓРіРёРµ факторы СЂРёСЃРєР°, РЅРѕ поражение органов-мишеней отсутствует. РќР° этой стадии Рє категории высокого СЂРёСЃРєР° отнесены пациенты СЃ РђР“ 3 степени, независимо РѕС‚ количества факторов СЂРёСЃРєР°, Р° также пациенты СЃ РђР“ 2 степени СЃ 3-РјСЏ Рё более факторами СЂРёСЃРєР°.

Рљ категории умеренного-высокого СЂРёСЃРєР° относятся пациенты СЃ РђР“ 2 степени Рё 1-2 факторами СЂРёСЃРєР°, Р° также СЃ РђР“ 1 степени СЃ 3-РјСЏ Рё более факторами СЂРёСЃРєР°. Рљ категории умеренного СЂРёСЃРєР° — пациенты СЃ РђР“ 1 степени Рё 1-2 факторами СЂРёСЃРєР°, РђР“ 2 степени без факторов СЂРёСЃРєР°.

Стадия 2 (бессимптомная) подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ; ХБП 3 стадии; СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие симптомных сердечно-сосудистых заболеваний.

Состояние органов-мишеней, соответствующее 2 стадии, РїСЂРё высоком нормальном РђР” относит пациента Рє РіСЂСѓРїРїРµ умеренного-высокого СЂРёСЃРєР°, РїСЂРё повышении РђР” 1-2 степени — Рє категории высокого СЂРёСЃРєР°, 3 степени — Рє категории высокого-очень высокого СЂРёСЃРєР°.

Стадия 3 (осложненная) определяется наличием симптомных сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП 4 стадии и выше, СД с поражением органов-мишеней. Эта стадия, независимо от уровня АД, относит пациента к категории очень высокого риска.

Оценка органных поражений рекомендуется не только для определения риска, но и для мониторирования на фоне лечения. Высоким прогностическим значением обладает изменение на фоне лечения электро- и эхокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, СКФ;

умеренным — динамика альбуминурии Рё лодыжечно-плечевого индекса. РќРµ имеет прогностического значения изменение толщины интимо-медиального слоя сонных артерий. Недостаточно данных для заключения Рѕ прогностическом значении динамики скорости пульсовой волны.

Для снижения сердечно-сосудистого риска подчеркивается роль статинов, в том числе для большего снижения риска при достижении контроля АД. Назначение антитромбоцитарной терапии показано для вторичной профилактики и не рекомендуется с целью первичной профилактики пациентам без сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 3. Классификация АГ по стадиям заболевания с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ и коморбидных состояний

Стадия гипертонической болезни

Другие ФР, ПОМ и заболевания

Высокое нормальное АД

АГ 1 степени

АГ 2 степени

АГ 3 степени

Стадия 1 (неосложненная)

Других ФР нет

РќРёР·РєРёР№ СЂРёСЃРє

РќРёР·РєРёР№ СЂРёСЃРє

Умеренный риск

Высокий риск

1-2 ФР

РќРёР·РєРёР№ СЂРёСЃРє

Умеренный риск

Умеренный — высокий СЂРёСЃРє

Высокий риск

3 и более ФР

Низкий-умеренный риск

Умеренный — высокий СЂРёСЃРє

Высокий риск

Высокий риск

Стадия 2 (бессимптомная)

АГ-ПОМ, ХБП 3 стадии или СД без ПОМ

Умеренный — высокий СЂРёСЃРє

Высокий риск

Высокий риск

Высокий- очень высокий риск

Стадия 3 (осложненная)

Симптомные ССЗ, ХБП ≥ 4 стадии или

РЎР” СЃ РџРћРњ

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

РџРћРњ — поражение органов-мишеней, РђР“-РџРћРњ — поражение органов-мишеней, связанное СЃ РђР“, ФР — факторы СЂРёСЃРєР°, РЎРЎР— — сердечно-сосудистые заболевания, РЎР” — сахарный диабет, ХБП — хроническая болезнь почек

Изменения образа жизни

Лечение АГ включает изменения образа жизни и медикаментозную терапию. Многие пациенты потребуют лекарственной терапии, но изменения образа имеют важное значение.

Они могут предотвратить или отсрочить развитие АГ и снизить сердечно-сосудистый риск, отсрочить или устранить необходимость медикаментозной терапии у пациентов с АГ 1 степени, усилить эффекты антигипертензивной терапии.

Однако изменения образа жизни никогда не должны становиться поводом для откладывания медикаментозной терапии у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска. Основным недостатком немедикаментозных вмешательств является низкая приверженность пациентов к их соблюдению и снижение ее с течением времени.

К рекомендованным изменениям образа жизни с доказанным снижающим действием на АД относятся: ограничение соли, не более чем умеренное употребление алкоголя, большое потребление овощей и фруктов, снижение и удержание массы тела, регулярные физические нагрузки.

Кроме того, обязательной является настоятельная рекомендация отказа от курения. Табакокурение обладает острым прессорным эффектом, который может повышать амбулаторное дневное АД.

В предыдущей версии рекомендаций уровни доказательств для мероприятий изменения образа жизни подразделялись в отношении влияния на АД и другие сердечно-сосудистые факторы риска и на жесткие конечные точки (сердечно-сосудистые исходы).

  • Ограничение потребления соли РґРѕ 5 Рі РІ сутки (IA). Более жесткая позиция РїРѕ сравнению СЃ версией 2013 РіРѕРґР°, РіРґРµ рекомендовалось ограничение РґРѕ 5-6 Рі РІ сутки;
  • Ограничение потребления алкоголя РґРѕ 14 единиц РІ неделю для мужчин, РґРѕ 7 единиц РІ неделю для женщин (1 единица – 125 РјР» РІРёРЅР° или 250 РјР» РїРёРІР°) (IA). Р’ версии 2013 РіРѕРґР° потребление алкоголя рассчитывалось РїРѕ граммам этанола РІ сутки;
  • Следует избегать обильного употребления алкоголя (IIIA). РќРѕРІРѕРµ положение;
  • Увеличение потребления овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов, ненасыщенных жирных кислот (оливкового масла); потребление молочных продуктов СЃ РЅРёР·РєРёРј содержанием жира; РЅРёР·РєРѕРµ потребление красного РјСЏСЃР° (IA). Эксперты РѕСЃРѕР±Рѕ подчеркнули необходимость увеличения потребления оливкового масла;
  • Контроль массы тела, избегать ожирения (индекс массы тела (ИМТ) {amp}gt;30 РєРі/Рј2 или окружность талии более 102 СЃРј Сѓ мужчин Рё более 88 СЃРј Сѓ женщин), поддерживать здоровый ИМТ (20-25 РєРі/Рј2) Рё окружность талии (менее 94 СЃРј Сѓ мужчин Рё менее 80 СЃРј Сѓ женщин) для снижения РђР” Рё сердечно-сосудистого СЂРёСЃРєР° (IA);
  • Регулярные аэробные физические нагрузки (РЅРµ менее 30 РјРёРЅСѓС‚ умеренной динамической физической активности РІ течение 5–7 дней РІ неделю) (IA);
  • Отказ РѕС‚ курения, меры поддержки Рё помощи, направление пациентов РІ программы отказа РѕС‚ курения (IB).

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Нерешенными остаются вопросы об оптимальном уровне потребления соли для снижения сердечно-сосудистого риска и риска смерти, эффектах других немедикаментозных вмешательств в отношении сердечно-сосудистых исходов.

Стратегия медикаментозного лечения АГ

В новых Рекомендациях в качестве базовой антигипертензивной терапии сохраняются 5 классов препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), бета-блокаторы (ББ), антагонисты кальция (АК), диуретики (тиазидные и тазидоподобные (ТД), такие как хлорталидон или индапамид) (IA).

При этом обозначены некоторые изменения в позиции ББ. Они могут быть назначены в качестве антигипертензивных препаратов при наличии специфических клинических ситуаций, таких как сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, необходимость контроля ритма, беременность или ее планирование.

В качестве абсолютных противопоказаний к ББ включена брадикардия (ЧСС менее 60 уд/мин) и исключена хроническая обструктивная болезнь легких, как относительное противопоказание к их назначению (табл. 6).

Таблица 6. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению основных антигипертензивных препаратов.

Класс препаратов

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Диуретики

Подагра

Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе

Беременность Гиперкальциемия

Гипокалиемия

Бета-блокаторы

Бронхиальная астма

Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени

Брадикардия (ЧСС {amp}lt;60 ударов в минуту)*

Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе

Спортсмены и физически активные пациенты

Дигидропиридиновые АК

Тахиаритмии

Сердечная недостаточность (ХСН с низкой ФВ ЛЖ, II-III ФК)

Исходная тяжелая отечность нижних конечностей*

Недигидропиридиновые АК (верапамил, дилтиазем)

Сино-атриальная и атриовентрикулярная блокада высоких градаций

Тяжелая дисфункция левого желудочка (ФВ ЛЖ{amp}lt;40%)

Брадикардия (ЧСС {amp}lt;60 ударов в минуту)*

Запоры*

ИАПФ

Беременность

Ангионевротический отек в анамнезе

Гиперкалиемия (калий {amp}gt;5,5 ммоль/л)

2-сторонний стеноз почечных артерий

Женщины детородного возраста без надежной контрацепции*

БРА

Беременность

Гиперкалиемия (калий {amp}gt;5,5 ммоль/л)

2-сторонний стеноз почечных артерий

Женщины детородного возраста без надежной контрацепции*

Примечания: ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка, ФК – функциональный класс. * – Жирным шрифтом выделены изменения по сравнению с рекомендациями 2013 г.

Эксперты сделали особый акцент на начало терапии с 2-х препаратов для большинства пациентов. Основным аргументом для использования комбинированной терапии в качестве начальной стратегии являются обоснованные опасения относительно того, что при назначении одного препарата с перспективой дальнейшей титрации дозы или присоединения второго препарата на последующих визитах, большинство пациентов останется на недостаточно эффективной монотерапии в течение длительного периода времени.

Рекомендации РїРѕ ведению артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов Рё Европейского общества РїРѕ артериальной гипертонии 2018 РіРѕРґР° 

Материал подготовлен Виллевальде С.В., Котовская Ю.В., Орлова Я.А.

Центральным событием 28-го Европейского конгресса по артериальной гипертонии и сердечно-сосудистой профилактике стало первое представление новой версии совместных рекомендаций по ведению артериальной гипертонии (АГ) Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ.

Текст документа будет опубликован 25 августа 2018 года одновременно с официальным представлением на конгрессе Европейского общества кардиологов, который состоится 25-29 августа 2018 года в Мюнхене.

Публикация полного текста документа несомненно даст повод для анализа и детального сопоставления с рекомендациями американских обществ, представленных в ноябре 2017 года и радикально изменивших диагностические критерии АГ и целевые уровни артериального давления (АД).

Полностью посмотреть запись пленарного заседания, где были представлены рекомендации, можно на сайте Европейского общества по АГ www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Рекомендации 2018 г. заметно отличаются по многим позициям от предыдущей версии (табл. 1).

ТАБЛИЦА 1. Новые концепции рекомендаций 2018 г.
Примечание: АГ – артериальная гипертония; АД – артериальное давление; АК – антагонисты кальция; БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II; СКАД – самоконтроль АД; АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
• Измерение АД
   — Более широкое использование СМАД и/или СКАД для измерения АД вне офиса, особенно СКАД, для диагностики АГ, выявления гипертонии “белого халата” и маскированной гипертонии, а также с целью контроля АД
• Менее консервативное лечение АД у пациентов пожилого и старческого возраста
   — Низкие пороговые значения АД и целевые показатели АД для пожилых пациентов с акцентом на биологический, а не паспортный возраст (важность “хрупкости”, потребности в уходе и переносимости лечения)
   — Отказ от лечения или его отмена не должны базироваться на возрасте при условии хорошей переносимости лечения
• Стратегия лечения фиксированной комбинацией нескольких антигипертензивных агентов в 1 таблетке для улучшения контроля АД
   — Предпочтительное использование двухкомпонентной комбинированной терапии для первичного лечения большинства пациентов с АГ
   — При назначении лечения отдавать предпочтение фиксированной комбинации нескольких антигипертензивных агентов в одной таблетке для лечения АГ у большинства пациентов
   — Упрощенные алгоритмы лечения с предпочтительным применением ингибиторов АПФ или БРА в сочетании с АК и/или тиазидным или тиазидоподобным диуретиком в качестве основной стратегии лечения для большинства пациентов (β-адреноблокаторы при наличии конкретных показаний).
• Новые целевые диапазоны АД у пациентов, получающих лечение
   — Целевые диапазоны АД для пациентов, получающих лечение, для лучшего определения рекомендуемой мишени АД в зависимости от возраста пациента и конкретных сопутствующих заболеваний
   — Нижние границы безопасности при лечении АД
• Выявление низкой приверженности к медикаментозному лечению
   — Акцент на важности оценки приверженности к лечению как одной из основных причин плохого контроля АД.
• Ключевая роль медсестер и фармацевтов в долгосрочном лечении АГ
   — Подчеркивается важная роль медсестер и фармацевтов в обучении, поддержке и последующем лечении пациентов с АГ как часть общей стратегии улучшения контроля АД.

По сравнению с рекомендациями 2013 г. классификация уровней АД и критерии определения АГ по результатам офисного и амбулаторного измерений АД не изменились. Как и в предыдущих версиях Евро пей ских рекомендаций, эксперты предлагают выделять оптимальное (систолическое АД [САД] {amp}lt;120 мм рт. ст. и диастолическое АД [ДАД] {amp}lt;80 мм рт. ст.

), нормальное (САД 120129 мм рт. ст. и/или ДАД 80-84 мм рт. ст.), высокое нормальное (САД 130-139 мм рт. ст. и/или ДАД 85-89 мм рт. ст.) АД, три степени АГ и изолированную систолическую АГ (IC) [23,24]. Эта классификация применяется у пациентов любого возраста за исключением детей и подростков, у которых используют центильные значения АД [26].

Артериальная гипертония, как и прежде, диагностируется при уровне САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. при офисных измерениях, ≥130 и/или ≥80 мм рт. ст. за сутки, ≥135 и/или ≥85 мм рт. ст. за день, ≥120 и/или ≥70 мм рт. ст. за ночь при суточном мониторировании АД (СМАД) и ≥135 и/или ≥85 мм рт. ст. при самоконтроле АД (СКАД).

Диагностика АГ может основываться не только на измерениях офисного АД, но и на результатах амбулаторных методов диагностики – СМАД или СКАД при их экономической и логистической целесообразности (IC). В новых рекомендациях детально отражены преимущества и недостатки обоих методов диагностики. Более широкое использование амбулаторных методов оценки АД позволяет выявить гипертонию “белого халата” и маскированную гипертонию, а также оценить эффективность назначенной антигипертензивной терапии и причины нежелательных лекарственных явлений (медикаментозной гипотонии) (IA).

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Важность регулярной оценки уровня АД отражена в новом разделе, посвященном скринингу АГ. Все лица старше 18 лет должны знать уровень своего АД, а результаты измерений АД должны быть зарегистрированы в амбулаторной медицинской карте (IB). Частота повторного скрининга определяется значениями АД: у здоровых людей с оптимальным офисным АД его следует измерять не реже одного раза в 5 лет (IC), у людей с нормальным АД – 1 раз в 3 года (IC), с высоким нормальным АД – ежегодно (IC).

Изменения терминологии

В обновленных рекомендациях на смену привычного термина “поражение органов-мишеней” пришло словосочетание “поражение органов, обусловленное гипертонией” (ПООГ), которое по мнению экспертов точнее отражает структурные и/или функциональные изменения в органах (сердце, головном мозге, сетчатке глаз, почках и сосудах), вызванные наличием АГ.

Стратификация сердечно-сосудистого риск

Изменения в новых рекомендациях 2018 года коснулись спектра факторов риска, ПООГ и АКC (табл. 2). В число факторов риска, влияющих на прогноз, с 2018 г. добавлены мочевая кислота, семейный анамнез раннего возникновения АГ, ранняя менопауза, малоподвижный образ жизни, психосоциальные и социально-экономические факторы, а также частота сердечных сокращений более 80 в минуту в покое.

ТАБЛИЦА 2. Факторы риска, поражение органов, обусловленное АГ, и ассоциированные клинические состояния
Рекомендации 2013 г. Рекомендации 2018 г.
Примечание: ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ЛЖ – левый желудочек; ЛП – левое предсердие; ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка; ОТС – относительная толщина стенок; рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации; ТИМ – толщина интима-медиа; ХБП – хроническая болезнь почек; ФП – фибрилляция предсердий
Факторы риска
Мужской пол
Возраст
Курение Курение в настоящее время и в прошлом
Общий холестерин
Общий холестерин сыворотки {amp}gt;4,9 ммоль/ли/или ХС ЛВП
ХС ЛВП {amp}lt;1,0 ммоль/л у мужчин и {amp}lt;1,2 ммоль/л у женщини/или
ХС ЛНП {amp}gt;3,0 ммоль/ли/или
Триглицериды {amp}gt;1,7 ммоль/л
Мочевая кислота
Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл)
Нарушение толерантности к глюкозе
Сахарный диабет
Ожирение Избыточная масса тела или ожирение
Абдоминальное ожирение (окружность талии ≥102 см у мужчин и ≥88 см у женщин)
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний ({amp}lt;55 лет у мужчин, {amp}lt;65 лет у женщин)
Семейный анамнез ранней АГ
Ранняя менопауза
Малоподвижный образ жизни
Психосоциальные и социально-экономические факторы
ЧСС ({amp}gt;80 в минуту в покое)
Поражение органов, обусловленное АГ
Артериальная жесткость: пульсовое АД (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт. ст.; скорость каротидно-феморальной пульсовой волны {amp}gt;10 м/с
ЭКГ-признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона {amp}gt;35 мм, RaVL ≥11 мм; индекс Корнелла {amp}gt;2440 мм × м)
Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс ММЛЖ {amp}gt;115 г/м2 у мужчин, {amp}gt;95 г/м2 у женщин) Эхокардиографические признаки ГЛЖ (2013 г.) у лиц с нормальной массой тела
ММЛЖ/рост2,7 ({amp}gt;50 г/м2,7 у мужчин, {amp}gt;47 г/м2,7 у женщин) при ожирении
Эхокардиографическое определение концентрической геометрии
ОТС {amp}gt;0,42 ОТС {amp}gt;0,43
Конечный диастолический диаметр ЛЖ/рост {amp}gt;3,4 см/м у мужчин, {amp}gt;3,3 см/м у женщин
Объем ЛП/рост2 {amp}gt;18,5 мл/м2 у мужчин, {amp}gt;16,5 мл/м2 у женщин
Лодыжечно-плечевой индекс {amp}lt;0,9
Альбуминурия (30-300 мг/сут) или повышение соотношения альбумин/креатинин ({amp}amp;rt;30-300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль) в утренней моче
Умеренная ХБП с рСКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2 Умеренная ХБП с рСКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2 или тяжелая ХБП с рСКФ {amp}lt;30 мл/мин/1,73 м2
Утолщение стенки сонных артерий (ТИМ {amp}lt;0,9 мм) или атеросклеротическая бляшка Утолщение стенки сонных артерий ТИМ {amp}lt;0,9 мм считается повышенным, но оценивать необходимо в соответствии с возрастом
Значимая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва
Ассоциированные клинические состояния
ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда
Сердечная недостаточность, включая сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка
Заболевания периферических артерий
ХБП с рСКФ {amp}lt;30 мл/мин/1,73 м2 → ПООГ
Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва → ПООГ
Наличие атеросклеротической бляшки при визуализации артерий ФП
ФП

Спектр бессимптомного ПООГ также претерпел изменения. К параметрам, оцениваемым по данным эхокардиографии, добавлены формула расчета массы миокарда левого желудочка у пациентов с ожирением и оценка размера левого предсердия. К ПООГ с 2018 г. отнесены не только умеренная хроническая болезнь почек (ХБП) с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) {amp}lt;

60 мл/мин/1,73м2, но и тяжелая ХБП с СКФ {amp}lt;30 мл/мин/1,73м2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Показатель толщины интимы-медии (ТИМ) сонной артерии более 0,9 мм в новой версии рекомендаций не является критерием ПООГ, хотя и считается повышенным.

Перечень ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний дополнен наличием атеросклеротических бляшек по результатам визуализирующих методов и фибрилляцией предсердий.

В 2018 г. сохранен подход к оценке 10-летнего сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE, которую эксперты рекомендуют использовать у пациентов с АГ из категории низкого или умеренного риска – без сердечно-сосудистых заболеваний, патологии почек или сахарного диабета (СД), а также одного выраженного фактора риска (например, уровня холестерина) или гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) (IB).

Такое пристальное внимание к оценке сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ обусловлено влиянием установленной категории риска на выбор дальнейшей тактики ведения и временные рамки инициации лекарственной терапии. Сердечно-сосудистый риск, оцениваемый по шкале SCORE, значительно повышается при наличии дополнительных факторов риска, таких как социальная депривация, ожирение (увеличение индекса массы тела) и центральное ожирение (увеличение окружности талии), отсутствие физической активности, психологический стресс, семейный анамнез раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний, аутоиммунные и другие воспалительные заболевания, значимые психические расстройства, лечение инфекций при наличии вируса иммунодефицита человека, фибрилляция предсердий, ГЛЖ, ХБП, синдром обструктивного апноэ сна.

Неизменной осталась позиция относительно выявления у всех пациентов с АГ бессимптомного ПООГ, наличие которого может приводить к увеличению категории сердечно-сосудистого риска, особенно у людей молодого и среднего возраста.

Целевые диапазоны и границы безопасного снижения АД

В Европейских рекомендациях 2013 г. для большинства пациентов с АГ выделяли единый целевой уровень САД – менее 140 мм рт. ст. [23]. Исключение составляли пациенты пожилого и старческого возраста, для которых целевой диапазон САД составлял 140-150 мм рт. ст. (IA). В качестве целевого ДАД был рекомендован уровень менее 90 мм рт. ст.

Такое решение экспертов обусловлено появлением убедительных доказательств пользы снижения САД {amp}lt;140 и {amp}lt;130 мм рт. ст. по результатам крупного метаанализа рандомизированных клинических исследований [4]. При снижении САД {amp}lt;130 мм рт. ст. установлено значительное уменьшение риска развития основных ассоциированных с АГ сердечно-сосудистых осложнений, в том числе ИБС – на 12%, инсульта – на 27%, сердечной недостаточности – на 25%, основных сердечно-сосудистых событий – на 13%, смерти от любой причины – на 11%.

Обращает на себя внимание тот факт, что целевой уровень АД не может быть одинаковым у всех пациентов с АГ. Целевые значения АД отличаются в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний. Для пациентов моложе 65 лет с АГ, сочетающейся с СД, ИБС и/или инсультом/транзиторной ишемической атакой предложены более низкие целевые уровни САД – 130 мм рт. ст.

Целевое значение ДАД составляет {amp}lt;80 мм рт. ст. у всех пациентов независимо от величины риска и сопутствующих заболеваний (IIaB).

Еще одним важным нововведением в рекомендациях 2018 г. стало выделение нижней границы безопасного целевого значения АД, которая для САД составляет 120 мм рт. ст., а для ДАД – 70 мм рт. ст. Такое решение обусловлено увеличением риска нежелательных явлений, который превышал положительные эффекты антигипертензивной терапии у пациентов, включенных в рандомизированные клинические исследования, на фоне низких значений АД [27].

Тактика лечения пациентов с АГ

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Модификация образа жизни и коррекция имеющихся факторов риска рекомендованы всем пациентам с АГ или высоким нормальным АД. В 2018 г. эксперты рекомендовали более жесткое ограничение употребления соли пациентам с АГ – менее 5 г/сут против 5-6 г/сут в 2013 г. Рекомендовано также избегать обильного систематического употребления алкоголя (IIIC) – не более 14 единиц в неделю у мужчин и не более 8 единиц в неделю у женщин (1 единица соответствует 125 мл вина или 250 мл пива).

Сроки инициации антигипертензивной терапии (одновременно с немедикаментозными методами или через несколько месяцев) определяются уровнем АД, величиной сердечно-сосудистого риска, наличием ПООГ или сердечно-сосудистых заболеваний. Как и прежде, немедленное назначение медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется всем пациентам с АГ 2 и 3 степени независимо от уровня сердечно-сосудистого риска (IA). При этом целевой уровень АД должен быть достигнут в течение 3 месяцев.

В рекомендациях 2013 г. нерешенными оставались вопросы, связанные с лечением пациентов с АГ 1 степени, относящихся к группам низкого или среднего риска, пациентов с гипертонией “белого халата”, маскированной гипертонией, пациентов с высоким нормальным АД и пожилых пациентов с уровнем АД 140-160 мм рт. ст.

В новой версии рекомендаций эксперты дали ответы на эти вопросы. Для пациентов с низким и средним риском и 1 степенью АГ без сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек и ПООГ рекомендовано назначить медикаментозное лечение, если через 3-6 месяцев после изменения образа жизни не достигнуты целевые значения АД (IA против IIaB в предыдущей версии рекомендаций).

У пациентов с АГ 1 степени и высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями почек или признаками ПООГ назначение медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется одновременно с коррекцией образа жизни (IA против IB в предыдущей версии рекомендаций).

Изменились взгляды и на ведение пациентов с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт. ст.). В рекомендациях 2013 г. назначение медикаментозной антигипертензивной терапии пациентам с высоким нормальным АД не было показано (IIIA) [23]. Однако мета-анализ 24 рандомизированных клинических исследований показал, что назначение антигипертензивной терапии снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с высоким нормальным и нормальным АД и очень высоким сердечно-сосудистым риском [28].

Существенным изменением европейских рекомендаций 2018 г. стали достаточно лояльные подходы к контролю АД у пожилых людей. Это стало возможным благодаря результатам исследований SPRINT, HOPE-3 и анализа подгруппы пожилых пациентов из исследования HYVET [29–31]. Предложены более низкие исходные уровни АД для начала антигипертензивной терапии у пожилых пациентов.

Сделан акцент на важности оценки именно биологического, а не паспортного возраста больного, с учетом его способности к самообслуживанию, переносимости терапии и наличия старческой астении. Достижение пациентом определенного возраста (80 лет и более) не является основанием для отмены лечения или отказа от назначения антигипертензивной терапии при условии ее хорошей переносимости (IIIА).

Медикаментозная антигипертензивная терапия и модификация образа жизни у “активных” пожилых пациентов (fit older; даже в возрасте старше 80 лет) рекомендуются при уровне САД ≥160 мм рт. ст. (IA). При условии хорошей переносимости медикаментозное лечение возможно и у хрупких пожилых пациентов (IIbB).

Несмотря на прилагаемые усилия, более 50% пациентов с АГ не достигают целевых значений АД менее 140/90 мм рт. ст. на фоне назначенной антигипертензивной терапии [32,33]. В связи с этим, в отличие от предыдущей версии документа [23], в которой выбор медикаментозной стратегии (монотерапия или комбинация антигипертензивных препаратов) был основан на степени повышения АД и категории сердечно-сосудистого риска, в 2018 г.

рекомендовано начинать медикаментозное лечение АГ у большинства пациентов с комбинации двух препаратов (IA) [34]. Исключение составляют пациенты с низким сердечно-сосудистым риском и АГ 1 степени (в частности, при САД {amp}gt;150 мм рт. ст.), пациенты с высоким нормальным АД и очень высоким сердечно-сосудистым риском и хрупкие пожилые больные, которым рекомендована монотерапия [34].

Исходное назначение комбинированной терапии антигипертензивными препаратами даже в низких дозах эффективнее снижает АД, чем терапия одним препаратом в максимальной дозе [35]. Стартовое назначение комбинации из двух антигипертензивных препаратов безопасно и хорошо переносится даже пациентами с АГ 1 степени, а небольшое увеличение риска развития эпизодов артериальной гипотензии не приводит к частому прекращению лечения [22,35,36].

Медикаментозная терапия у пациентов с АГ и СН со сниженной ФВ ЛЖ
Рис. 4. Медикаментозная терапия у пациентов с АГ и СН со сниженной ФВ ЛЖ
Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34]

Как и раньше, основными классами препаратов для лечения АГ остаются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики (тиазидные и тиазидоподобные) и β-адреноблокаторы (ББ) (IA). В рекомендациях 2018 г. предложены четкие схемы лечения пациентов с неосложненной АГ (рис.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

2) и сопутствующей патологией, в том числе ИБС (рис. 3), сердечной недостаточностью (рис. 4), фибрилляцией предсердий (рис. 5) и ХБП (рис. 6) [34]. Алгоритм назначения базовой терапии при неосложненной АГ также подходит для пациентов с ПООГ, цереброваскулярной болезнью, СД или заболеванием периферических артерий (рис. 2).

Базовая  терапия для пациентов с неосложненной АГ.
Рис. 2. Базовая терапия для пациентов с неосложненной АГ.
Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34].

По мнению экспертов, максимальное упрощение режима приема препаратов будет способствовать повышению приверженности пациентов к лечению, поэтому необходимо отдавать предпочтение фиксированным комбинациям двух или более антигипертензивных агентов в 1 таблетке (IB). Предпочтительными комбинациями являются сочетание блокатора ренин-ангиотензиновой системы (ингибитора АПФ или БРА) с АК или диуретиком (IA).

Медикаментозная терапия для пациентов с АГ и ИБС
Рис. 3. Медикаментозная терапия для пациентов с АГ и ИБС
Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34]

В случае недостаточного контроля АД на фоне комбинированной терапии двумя препаратами рекомендовано добавление третьего препарата (комбинация блокатора ренин-ангиотензиновой системы с АК и тиазидным/тиазидоподобным диуретиком, предпочтительно в одной таблетке) (IA). Эксперты не рекомендуют исходно назначать комбинацию трех антигипертензивных препаратов.

При неэффективности комбинированной терапии тремя препаратами рекомендовано добавить к лечению спиронолактон в низкой дозе, а при его непереносимости – эплеренон, амилорид, более высокие дозы тиазидных/тиазидоподобных диуретиков или петлевой диуретик, ББ или α-адреноблокатор (IВ).

В отличие от предыдущей версии рекомендаций [23], в текущем варианте применение технических устройств для лечения АГ не рекомендовано в рутинной клинической практике (IIIB). Исключением может стать использование устройств в рамках клинических исследований, пока не будут получены доказательства их безопасности и эффективности [34].

В текст документа 2018 г. добавлены новые разделы, которые будут детально рассмотрены ниже (табл. 3). В новых рекомендациях 2018 г. расширен раздел, посвященный вторичной АГ. Несмотря на относительно невысокую распространенность вторичных форм АГ, которая достигает 5-15% в популяции пациентов с АГ [37], рассмотрены наиболее частые причины ее развития, а также распределение форм вторичной АГ в зависимости от возраста.

Учитывая, что скрининг вторичных форм АГ среди всех пациентов с высоким АД затруднителен, представлены характеристики, которые помогают заподозрить вторичную АГ: пациенты молодого возраста ({amp}lt;40 лет) с АГ 2-й степени или развитием АГ любой степени в детском возрасте; внезапное ухудшение течения АГ у пациентов с документированной стабильной нормотонией в прошлом;

резистентная АГ; тяжелая (степень 3) АГ или неотложные состояния, обусловленные АГ; наличие выраженного поражения органов, обусловленного АГ; клинические или биохимические признаки, свидетельствующие о наличии эндокринной причины АГ или ХБП; признаки синдрома обструктивного ночного апноэ; признаки феохромоцитомы или семейный анамнез феохромоцитомы.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Основу диагностики вторичных форм АГ составляют анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование брюшной полости и эхокардиография. Отдельно в этом разделе представлен список лекарственных и химических веществ, которые приводят к повышению АД, а также редкие генетические заболевания, которые являются причиной вторичной АГ (синдром Лиддла, синдром Гордона и др.).

ТАБЛИЦА 3. Новые разделы и рекомендации
Примечание: ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; SCORE – Systematic COronary Risk Evaluation
• Когда подозревать и как выявлять причины вторичной гипертонии
• Лечение гипертонических кризов
• Обновленные рекомендации по коррекции АД при остром инсульте
• Обновленные рекомендации по лечению гипертонии у женщин во время беременности
• АГ в разных этнических группах
• АГ и ХОБЛ
• АГ, фибрилляция предсердий и другие аритмии
• Применение перорального антикоагулянта при АГ
• АГ и сексуальная дисфункция
• Лечение АГ и противоопухолевая терапия
• Периоперационное лечение АГ
• Препараты для снижения уровня глюкозы и АД
• Обновленные рекомендации по оценке и коррекции риска: (1) использование системы SCORE для оценки риска у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний; (2) важность оценки ПООГ в изменении сердечно-сосудистого риска; и (3) использование статинов и аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector