Клинические формы рака ободочной кишки
Диагностика рака ободочной кишки
Рак ободочной кишки диагностируют с использованием клинических, лабораторных, эндоскопических и рентгенологических данных. Вначале выясняют жалобы, уточняют анамнез заболевания, проводят физикальный осмотр, включающий пальпацию и перкуссию живота, осуществляют ректальный осмотр. Затем больным с подозрением на рак ободочной кишки назначают лабораторно-инструментальную диагностику:
- Рентгеновское обследование.Ирригоскопия выявляет дефекты наполнения. При подозрении на кишечную непроходимость либо перфорацию толстой кишки используют обзорную рентгенографию брюшной полости.
- Толстокишечную эндоскопию. Пациентам проводят колоноскопию, позволяющую оценить локализацию, вид, стадию и тип роста рака ободочной кишки. При проведении процедуры выполняют эндоскопическую биопсию, полученный материал направляют на морфологическое исследование.
- Лабораторные исследования. Назначают анализ кала на скрытую кровь, анализ крови для определения уровня анемии и тест на раково-эмбриональный антиген.
- Дополнительные методы. Для обнаружения очагов в лимфоузлах и отдаленных органах осуществляют КТ и УЗИ брюшной полости.
КТ ОБП/ЗП. Циркулярная мягкотканная опухоль (красная стрелка) стенки поперечной ободочной кишки, значительно суживающая ее просвет.
ободочной кишки комплексная и включает в себя как клинические данные, так и данные дополнительных методов обследования. Среди последних широко используют методы эндоскопической, рентгенологической, морфологической (биопсия) диагностики. Для уточнения распространенности процесса широко используют ультразвуковое исследование, лимфографию, компьютерную томографию, иммуноферментную диагностику.
Классификация
С учетом типа роста выделяют экзофитную, эндофитную и смешанную формы рака ободочной кишки. Экзофитный рак бывает узловым, ворсинчато-папиллярным и полипообразным, эндофитный – циркулярно-стриктурирующим, язвенно-инфильтративным и инфильтрирующим. Соотношения эндофитных и экзофитных неоплазий – 1:1. Экзофитные формы рака ободочной кишки чаще выявляются в правых отделах кишечника, эндофитные – в левых. С учетом гистологического строения различают аденокарциному, перстневидно-клеточный, солидный и скиррозный рак ободочной кишки, с учетом уровня дифференцировки – высокодифференцированные, среднедифференцированные и низкодифференцированные новообразования.
Согласно традиционной четырехстадийной классификации выделяют следующие стадии рака ободочной кишки.
- I стадия – выявляется узел диаметром менее 1,5 см, не выходящий за пределы подслизистого слоя. Вторичные очаги отсутствуют.
- IIа стадия – обнаруживается опухоль диметром свыше 1,5 см, распространяющаяся не более, чем на половину окружности органа и не выходящая за пределы наружной стенки кишечника. Вторичные очаги отсутствуют
- IIб стадия – выявляется рак ободочной кишки такого же либо меньшего диаметра в сочетании с одиночными лимфогенными метастазами.
- IIIа стадия – неоплазия распространяется более, чем на половину окружности органа, и выходит за пределы наружной стенки кишечника. Вторичные очаги отсутствуют.
- IIIб стадия – обнаруживается рак ободочной кишки любого диаметра и множественные лимфогенные метастазы.
- IV стадия – определяется новообразование с инвазией в близлежащие ткани и лимфогенными метастазами либо неоплазия любого диаметра с отдаленными метастазами.
– первичная опухоль не определяется;
– преинвазивная карцинома (cancer in situ);
– опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистого слоя и занимает менее половины окружности;
– опухоль инфильтрирует мышечный слой и занимает более половины окружности кишки;
– опухоль инфильтрирует субсерозный слой или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок, может быть циркулярной;
– опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы или структуры;
– недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
– нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
– метастазы в 1-3 околотолстокишечных или околопрямокишечных лимфатических узлах;
– метастазы в 4 и более околотолстокишечных или околопрямокишечных лимфатических узлах;
https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin
– метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль сосудов (ободочных, нижней брыжеечной, верхней прямокишечной вен и артерий);
– недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
– нет признаков отдаленных метастазов;
– имеются отдаленные метастазы;
– недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
– высокая степень дифференцировки;
– средняя степень дифференцировки;
– низкая степень дифференцировки;
– недифференцированная опухоль;
– степень дифференцировки опухоли не может быть определена.
стадия 0 – T
стадия I – T
стадия II – Т
стадия III – любая категория Т N
, любая категория Т N
стадия IV – любая категория Т, любая категория N M
Клиника рака ободочной кишки
ободочной кишки разнообразна и зависит прежде всего от локализации и формы роста. Различают несколько клинических форм рака ободочной кишки.Энтероколитическая форма встречается приблизительно у 46 % больных. Проявляется симптомами энтероколита (чередование поноса с запорами,примесь слизи в кале). Поражает левую половину толстой кишки.
Диспептической формой страдают около 24 % больных. В клинической картине преобладают жалобы на тошноту,отрыжку,вздутие живота.Токсико-анемическая форма характеризуется преобладанием симптомов интоксикации. Имеет место стойкая, выраженная анемия, которая не является следствием кровотечения из опухоли.
Чаше поражается правая половина толстой кишки. Заболевание диагностируется в 14 % случаев.Обтурационная форма встречается у 6 % больных. Она проявляется симптомами хронической или острой кишечной непроходимости.При незначительном сужении просвета кишки больного беспокоят периодическое вздутие живота, запор, иногда боль.
https://www.youtube.com/watch?v=ytabout
Процесс локализуется в левой половине ободочной кишки.Псевдовоспалительной форме свойственна симптоматика воспалительного инфильтрата в брюшной полости (острого аппендицита,аднексита и др.) Как правило, такая клиника отмечается при прорастании опухоли в соседние органы и ее распаде, значительном перифокальном воспалении.
Наблюдается у 5 % больных.Опухолевая форма отличается отсутствием других клинических проявлений, кроме пальпируемого в брюшной полости образования (обычно безболезненного, с относительно четкими контурами). Данная форма рака ободочной кишки встречается у 3 % больных.
Болевая форма встречается у 2 % больных.
Боль обусловлена перифокальным воспалением или прорастанием опухоли в окружающие ткани, забрюшинное пространство. Боль может локализоваться в любых отделах брюшной полости, интенсивность ее обычно невелика.Несомненно, что такое деление является условным, поскольку при раке ободочной кишки в той или иной степени отмечаются все перечисленные симптомы.
Общие сведения
Рак ободочной кишки – злокачественное новообразование, происходящее из клеток слизистой оболочки толстого кишечника. Занимает третье место по распространенности среди онкологических поражений пищеварительного тракта после опухолей желудка и пищевода. По различным данным, составляет от 4-6 до 13-15% от общего количества злокачественных опухолей ЖКТ. Обычно диагностируется в возрасте 50-75 лет, одинаково часто выявляется у пациентов мужского и женского пола.
Рак ободочной кишки широко распространен в развитых странах. Лидирующие позиции по количеству случаев заболевания занимают США и Канада. Достаточно высокие показатели заболеваемости отмечаются в России и странах Европы. Болезнь редко выявляется у жителей азиатских и африканских государств. Для рака ободочной кишки характерен продолжительный местный рост, относительно позднее лимфогенное и отдаленное метастазирование. Лечение проводят специалисты в области клинической онкологии, проктологии и абдоминальной хирургии.
Рак ободочной кишки
Патологическая анатомия рака ободочной кишки
Как правило, рак ободочной кишки возникает на фоне различных изменений слизистой оболочки, которые клинически проявляются как полипоз, язвы, колит и др. Локализация чаще в местах изгибов (печеночный, селезеночный ректосигмоидный), где задерживаются каловые массы, и в слепой кишке. В 4-8 % случаев встречается первично-множественное поражение.
Причины
Специалисты считают, что рак ободочной кишки является полиэтиологическим заболеванием. Важную роль в развитии злокачественных неоплазий данной локализации играют особенности диеты, в частности – избыток животных жиров, недостаток грубой клетчатки и витаминов. Наличие в пище большого количества животных жиров стимулирует продукцию желчи, под влиянием которой меняется микрофлора толстого кишечника. В процессе расщепления животных жиров образуются канцерогенные вещества, провоцирующие рак ободочной кишки.
Недостаточное количество грубой клетчатки приводит к замедлению моторики кишечника. В результате образовавшиеся канцерогены длительно контактируют с кишечной стенкой, стимулируя злокачественное перерождение клеток слизистой. Кроме того, животный жир вызывает образование пероксидаз, также оказывающих негативное влияние на слизистую оболочку кишечника. Недостаток витаминов, являющихся естественными ингибиторами канцерогенеза, а также застой кала и постоянная травматизация каловыми массами слизистой в зонах естественных изгибов кишечника усугубляют перечисленные неблагоприятные воздействия.
Недавние исследования свидетельствуют о том, что определенную роль в возникновении рака ободочной кишки играют половые гормоны, в частности – прогестерон, под влиянием которого уменьшается интенсивность выделения желчных кислот в просвет кишечника. Установлено, что риск развития злокачественных неоплазий этой локализации у женщин, имеющих трех и более детей, вдвое ниже, чем у нерожавших пациенток.
Существует ряд заболеваний, способных трансформироваться в рак ободочной кишки. К числу таких заболеваний относят:
Вероятность перерождения данных патологий в рак ободочной кишки сильно различается. При семейном наследственном полипозе без лечения малигнизация наступает у всех больных, при аденоматозных полипах – у половины больных. Дивертикулы кишечника озлокачествляются крайне редко.
Прогноз и профилактика
Прогноз при раке ободочной кишки определяется стадией онкологического процесса. Средняя пятилетняя выживаемость при первой стадии составляет от 90 до 100%, при второй – 70%, при третьей – 30%. Все пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство по новообразования этой локализации, должны находиться под наблюдением специалиста-онколога, регулярно проходить радиологические и эндоскопические исследования для выявления локальных рецидивов и отдаленных метастазов.
Симптомы рака
Вначале рак ободочной кишки протекает бессимптомно. В последующем наблюдаются боли, кишечный дискомфорт, расстройства стула, слизь и кровь в фекальных массах. Болевой синдром чаще возникает при поражении правых отделов кишечника. Сначала боли, как правило, неинтенсивные, ноющие или тупые. При прогрессировании возможно появление резких схваткообразных болей, свидетельствующих о возникновении кишечной непроходимости. Это осложнение чаще диагностируется у пациентов с поражением левых отделов кишечника, что обусловлено особенностями роста неоплазии с формированием циркулярного сужения, препятствующего продвижению кишечного содержимого.
Многие пациенты с раком ободочной кишки жалуются на отрыжку, нарушения аппетита и дискомфорт в животе. Перечисленные признаки чаще обнаруживаются при раке поперечной, реже – при поражении нисходящей и сигмовидной ободочной кишки. Запор, диарея, урчание и метеоризм типичны для левостороннего рака ободочной кишки, что связано с увеличением плотности фекальных масс в левых отделах кишечника, а также с частым циркулярным ростом новообразований в этой области.
Для неоплазий сигмовидной кишки характерны примеси слизи и крови в кале. При других локализациях рака ободочной кишки этот симптом встречается реже, поскольку при продвижении по кишечнику выделения успевают частично переработаться и равномерно распределиться по фекальным массам. Пальпаторно рак ободочной кишки чаще обнаруживается при расположении в правых отделах кишечника. Прощупать узел удается у трети пациентов. Перечисленные признаки рака ободочной кишки сочетаются с общими признаками онкологического заболевания. Отмечаются слабость, недомогание, потеря веса, бледность кожи, гипертермия и анемия.
Клинические признаки рака ободочной кишки при отсутствии осложнений разнообразны и редко имеют специфический характер. О частоте их можно судить поданным таблицы 16.1.
Таблица 16.1. Частота клинических симптомов неосложненного рака ободочной кишки (n=576)
№ п/п |
Симптомы | Число больных | Достоверность различий | |
абс.число |
р±m (%) | |||
| 1 | Боли в животе | 472 | 81.9±2.8 | р {amp}lt; 0.01 |
| 2 | Вздутие живота | 115 | 20.0±2.6 | р {amp}lt; 0.01 |
| 3 | Рвота | 38 | 6.6±1.6 | р {amp}lt; 0.01 |
| 4 | Усиление перистальтики | 45 | 7.8±1.7 | р {amp}lt; 0.01 |
| 5 | Задержка газов и стула | 146 | 25.3±2.7 | р {amp}lt; 0.01 |
| 6 | Запоры | 210 | 36.5±3.1 | р {amp}lt; 0.01 |
| 7 | Поносы | 82 | 14.2±2.1 | р {amp}lt; 0.01 |
| 8 | Чередование запоров и поносов | 81 | 14.1 ±2.2 | р {amp}lt; 0.05 |
| 9 | Патологические выделения | 344 | 59.7±3.1 | р {amp}lt; 0.01 |
| кровянистые | 150 | 26.0±2.8 | р {amp}gt; 0.05 | |
| слизистые | 94 | 16.3±2.4 | р {amp}lt; 0.05 | |
| гнойные | 32 | 5.5±1.5 | р {amp}lt; 0.05 | |
| смешанного характера | 68 | 11.2 2.0 | р {amp}lt; 0.01 | |
| 10 | Анемия | 288 | 50.0±3.3 | р {amp}lt; 0.01 |
| П | Повышение температуры | 94 | 16.3±2.4 | р {amp}gt; 0.05 |
| 12 | Недомогание | 165 | 28.6±2.9 | р {amp}lt; 0.01 |
| 13 | Слабость | 174 | 32.0±2.9 | р {amp}lt; 0.01 |
| 14 | Снижение массы тела | 80 | 13.9 2.3 | р {amp}lt; 0.01 |
| 15 | Прощупываемая опухоль | 198 | 34.3±3.0 | р {amp}lt; 0.01 |
Приведенные в таблице клинические признаки неосложненного рака ободочной кишки полезно группировать в клинические синдромы.
1) синдромом “малых признаков”; 2) синдромом функциональных признаков без кишечных расстройств; 3) кишечными расстройствами; 4) синдромом нарушений кишечной проходимости; 5) синдромом патологических выделений; 6) нарушениями общего состояния больных.
“Малые признаки” являются типичным проявлением рака любого органа желудочно-кишечного тракта, в том числе ободочной кишки. К ним относятся появление необычной слабости, недомогания, нарушение сна, потеря интереса к окружающему, к работе; раздражительность, понижение аппетита, неприятный запах во рту.
К функциональным признакам без кишечных расстройств относятся боли в животе, тошнота и рвота, отрыжка, вздутия живота, чувство тяжести в эпигастральной области. Боли в животе различной локализации и интенсивности являются наиболее частым и ранним симптомом рака правой половины ободочной кишки [Ганичкин А.М., 1970; Бронштейн Б.Л., 1956].
Болевой синдром имел место у 81,9% больных и наблюдался практически с одинаковой частотой при право- и левосторонней локализации опухоли. Локализация и характер болей довольно разнообразны. Чаще всего наблюдается соответствие расположения опухоли и локализации болей в животе. По нашим данным при правосторонней локализации опухоли боли у 63,4% больных локализовались в правой половине живота, а при левосторонней — у 68,0% в левой половине живота.
Характер болей бывает разнообразным. У большинства больных были были постоянными, носили давящий ноющий характер. В 26,4% случаев боли были периодическими, носили схваткообразный характер. При прорастании опухоли в окружающие ткани и органы они носят мучительный, интенсивный характер.
Боль часто является ранним признаком рака ободочной кишки, особенно правой его половины [Ганичкин А.М., 1970]. Она является следствием нарушений функции илеоцекального отдела кишечника, которые появляются уже в ранних стадиях развития рака слепой и восходящей ободочной кишки.
Появление отека и нарушение эвакуации кишечного содержимого из этих отделов кишки в связи с общностью кровоснабжения и иннервации приводят к расстройством запирательной функции илеоцекального угла и забрасыванию содержимого в подвздошную кишку. В результате возникают спастические сокращения последней, что проявляется болями в правой подвздошной области.
Боли могут быть связаны также с сопутствующим внутриопухолевым или периопухолевым воспалительным процессом. При этим возникают постоянные боли пульсирующего характера. Не очень интенсивные боли в правой подвздошной области могут симулировать хронический аппендицит, а при локализации опухоли в области печеночного изгиба, проксимальной части ободочной кишки — холецистит, обострение язвенной болезни.
https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators
Если боли носят более интенсивный характер в правой подвздошной области и к тому же сопровождаются повышением температуры, они могут напоминать приступ острого аппендицита, острого холецистита.
Наряду с болевым синдромом довольно ранним проявлением рака ободочной кишки является желудочно-кишечный дискомфорт: тошнота, отрыжка, периодическая рвота, вздутие и чувство тяжести в эпигастральной области.
Эти клинические признаки часто принимаются больными, а иногда и врачами, за проявленния заболеваний желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря. Этот симптомокомплекс особенно характерен для рака правой половины ободочной кишки. Реже явления желудочно-кишечного дискомфорта бывают при опухолях левой половины.
Явления желудочно-кишечного дискомфорта объясняют существующими нервно-рефлекторными связями между правой половиной кишки и, прежде всего, илеоцекальной области, с другими органами брюшной полости.
Нарушения моторной и секреторной функций желудка, поджелудочной железы, тонкой кишки, желчных пузыря и протоков лежат в его основе. Часто сопровождающий раковую опухоль ободочной кишки воспалительный процесс и всасывание токсических продуктов кишечного содержимого через измененную слизистую оболочку также способствуют развитию этих нарушений.
Нарушения функций самой ободочной кишки, пораженной опухолью, сопровождаются кишечными расстройствами. Клинически они проявляются в виде запоров, поносов, сменой запоров и поносов, вздутием и урчанием в животе. Часто эти признаки сочетаются с усилением болей, вплоть до появления выраженных приступов кишечных колик. В основе кишечных расстройств лежат нарушение моторной функции кишки в виде парезов или, наоборот, усиления двигательной активности.
Этому способствует перифокальное воспаление и отек слизистой оболочки, нарушение процессов всасывания, усиление брожения и гниения в кишечном содержимом. Отек и воспаление приводят даже в ранних стадиях развития опухоли, когда нет опухолевого стеноза, к функциональному сужению просвета кишки и застою кишечного содержимого.
Клинически это проявляется упорными запорами. В последующем усиливающийся застой кишечного содержимого сопровождается усилением секреции, мобилизации жидкости в просвет кишки, увеличению микрофлоры и усилению ее биологической активности, усилению процессов брожения.
В результате наблюдаются поносы или чаще чередование запоров и поносов. Указанные выше процессы в кишке обусловливают такие признаки, как периодические вздутия и урчание в животе. Если запоры отмечались у больных и раньше, то при развитии опухоли ободочной кишки они становятся более упорными.
Характер запоров и поносов при раке ободочной кишки отличается от такового при хронических колитах. Для колитов более характерна цикличность в смене запоров и поносов, их зависимость от нарушений диеты. Запоры и поносы при колитах устраняются соблюдением диеты и медикаментозной терапией. У больных раком запоры не поддаются такому лечению.
Клинические признаки кишечных расстройств как раннее проявление заболевания, наиболее часто наблюдаются при раке левой половины ободочной кишки. Связано это, по всей вероятности с тем, что опухоли левой половины, особенно эндофитные, быстро приводят к сужению просвета кишки. Продвижение плотных каловых масс через суженный участок становится затруднительным.
https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise
Наш опыт свидетельствует, что кишечные расстройства в виде запоров, поносов и их чередования, вздутия и урчания в животе наблюдались преимущественно у больных раком левой половины ободочной кишки и реже при локализации рака в правой половине. Поносы как самостоятельный признак отмечались одинаково часто при раке правой и левой половины. Частота кишечных расстройств по мере роста и распространения опухоли увеличивается в направлении к дистальным отделам кишки.
