Хобл клинические рекомендации 2018 gold

Материалы и методы

В исследование вошли пациенты, госпитализированные в стационар в связи с обострением ХОБЛ. Пациенты отобраны в трех клинических больницах г. Москвы.

Критерии включения: поступление пациентов в стационар с клиническим диагнозом «обострение ХОБЛ», подтвержденным экспертами [1, 2]. После подтверждения диагноза исследователи собирали сведения о демографических показателях, симптомах заболевания, показателях газового анализа крови, рентгенологического исследования органов грудной клетки, медикаментозной терапии, кислородотерапии и проводимой респираторной поддержке.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyright

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Сравнение групп по количественным признакам проводилось с помощью U-критерия Манна–Уитни, по бинарным признакам – по таблице сопряженности частот (2×2) с использованием критерия χ2.

Результаты

В исследование исходно вошло 270 пациентов, но в анализ включены данные о 243 из них, поскольку 17 пациентов не явились на контрольный прием после выписки из стационара, 8 пациентам был неверно поставлен диагноз, два пациента переведены в другие стационары.

Характеристики пациентов, вошедших в исследование, представлены в табл. 1. Среди отобранных участников преобладали мужчины (71,6%), средний возраст составил 72,7±7,5 года, средний индекс массы тела (ИМТ) – 26±6,6 кг/м2, а среднее значение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) – 56,8±17,3% от должного.

Ведущие клинические симптомы при обострении ХОБЛ, как и в других странах: усиление одышки (95,4%) и увеличение объема мокроты (60,7%). У большинства отобранных пациентов диагностирована ХОБЛ средней (45,9% у нас vs 26,5% в Европе; р{amp}lt;0,001) и тяжелой степени (39,7% vs 45,5%, соответственно; р=0,11), в то время как в европейском исследовании достоверно больше больных с крайне тяжелым течением заболевания (25,6% в Европе vs 12,4% в настоящем исследовании; р{amp}lt;0,001).

Основными коморбидными заболеваниями у пациентов с ХОБЛ в исследовании оказались гипертоническая болезнь (46%) хроническая сердечная недостаточность (36%), сахарный диабет (19%), хронические заболевания почек (17%), злокачественные новообразования (14%), реже определялись язвенная болезнь (8%), заболевания печени (7,5%) и деменция (4%).

Практические рекомендации по лечению обострений ХОБЛ

Обострение ХОБЛ характеризуется острым ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных колебаний и приводит к изменению проводимой терапии [10,11]. Выделяют легкие (могут быть купированы самим пациентом с помощью короткодействующих бронходилататоров), средне-тяжелые (необходимо лечение короткодействующими бронходилататорами и антибиотиками и/или пероральными глюкокортикостероидами) и тяжелые (требуется госпитализация или обращение за неот ложной помощью) обострения.

Следует отметить, что существующие критерии диагностики обострения ХОБЛ неспецифичны, поэтому некоторые авторы, помимо нарастания одышки (на 5 и более по визуальной аналоговой шкале от 0 до 10), предлагают учитывать дополнительные признаки, такие как снижение сатурации кислородом по крайней мере на 4% по сравнению с исходной, повышение числа нейтрофилов (≥9000 в мм3) или эозинофилов (≥2%) в крови и концентрации С-реактивного белка (≥3 мг/л) при отсутствии признаков пневмонии или отека легких на рентгенограммах грудной клетки [12].

Частота и тяжесть обострений увеличиваются по мере прогрессирования ХОБЛ. Например, в проспективном исследовании ECLIPSE (n=2138) по крайней мере два средне-тяжелых или тяжелых обострения в течение первого года наблюдения отмечались у 22%, 33% и 47% пациентов со 2, 3 и 4 стадиями ХОБЛ, соответственно [13]. Самым надежным предиктором обострений была их частота в анамнезе.

Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что эозинофилия крови может ассоциироваться с увеличением риска обострений ХОБЛ и позволяет предсказать эффективность ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в их профилактике. Например, в датском исследовании более чем у 7000 пациентов с ХОБЛ увеличение числа эозинофилов в крови сопровождалось почти двукратным повышением риска тяжелых обострений заболевания [14].

При анализе post hoc результатов клинических исследований было показано, что более высокое число эозинофилов в крови сочеталось с увеличением частоты обострений у больных ХОБЛ, получавших длительно действующие агонисты b2-адренорецепторов (ДДБА), а эффективность комбинированной терапии ДДБА/ИГКС была выше у пациентов с эозинофилией крови [15,16].

В то же время в когортном исследовании SPIROMICS ассоциация между эозинофилией крови и частотой или тяжестью обострений ХОБЛ отсутствовала, однако эозинофилия мокроты позволяла выделить пациентов с более тяжелым течением заболевания, частыми обострениями и более выраженной эмфиземой [17]. S. Cheng провел мета-анализ 5 исследований в целом у 12496 пациентов со средне-тяжелой и тяжелой ХОБЛ, у 60% из которых число эозинофилов в крови составляло ≥2% [18].

У пациентов с эозинофилией крови лечение ИГКС привело к снижению частоты обострений ХОБЛ на 17% (р=0,03), но ассоциировалось с двукратным увеличением риска пневмонии. В целом имеющиеся данные свидетельствуют о том, что эозинофилия крови является перспективным биомаркером у больных ХОБЛ, хотя ее роль как предиктора ответа на ИГКС необходимо подтвердить в проспективных клинических исследованиях [19].

Повторные обострения ХОБЛ приводят к ухудшению показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, снижению качества жизни больных и увеличению смертности, поэтому профилактика обострений является одной из основных целей лечения [20].

https://www.youtube.com/watch?v=ytabout

Возможности лечения пациентов с обострением ХОБЛ в клиниках Российской Федерации уступали таковым в странах Европы. Для российских пациентов ­менее доступны НВЛ, легочная реабилитация, выявлены также и существенные отличия в фармакотерапии обострений ХОБЛ.

Фармакологические средства, назначаемые пациентам с ХОБЛ до, во время госпитализации и при выписке, представлены в табл. 2. 

В отношении применения КДБА полученные результаты схожи с зарубежными данными до госпитализации (58,0% vs 60,3%; р=0,47), но несколько отличались во время госпитализации (77,4% vs 84,7%; р=0,001), а также после выписки (66,7% vs 56,9%; р=0,002), соответственно. Российским пациентам на амбулаторном этапе чаще назначали КДАХ, что, вероятно, обусловлено широким использованием комбинированных лекарственных средств (до госпитализации – 44,9% vs 26,2%; р{amp}lt;0,001; после выписки – 58,9% vs 24,6%; p{amp}lt;0,001, соответственно).

Существенные различия получены по частоте использования теофиллинов во время пребывания в стационаре (48,1% в России vs 14,5% в Европе; р{amp}lt;0,001).

СГКС реже назначались российским пациентам как до поступления в стационар (10,7% vs 18,5%; р=0,002), так и после выписки (8,2% vs 51,5%; р{amp}lt;0,001), хотя во время госпитализации существенных различий не получено (85,1% vs 82,4%; р=0,272).

В наших стационарах реже использовалась НВЛ по сравнению с европейскими странами: до госпитализации (1,2% vs 2,6%; р=0,17), во время госпитализации (8,6% vs 13,4%; р=0,03) и после выписки (2,9% vs 5,2%; р=0,11).

Легочная реабилитация проведена лишь у 6,2% российских пациентов, в то время как в Европе реабилитацию прошли 48,1% пациентов с обострением ХОБЛ (р{amp}lt;0,001). 

При выписке из стационара рекомендации российских и зарубежных специалистов схожи в отношении основных классов лекарственных средств для лечения ХОБЛ. Несколько чаще российским больным назначались ДДАХ – 67,9% vs 60% (р=0,013). По остальным группам значимых различий не получено: ДДБА/ИГКС – 64,6% в России vs 69,9% в Европе (р=0,07);

В заключение, проанализировав собственные результаты, опыт европейских коллег и рекомендации GOLD, мы бы хотели предложить ряд рекомендаций для лечения тяжелых обострений ХОБЛ, хотя на сегодняшний день их реализация возможна не во всех стационарах Российской Федерации.

[28, 29]. Со всеми пациентами с обострением ХОБЛ при поступлении в стационар должна быть проведена разъяснительная беседа по поводу отказа от курения и необходимости вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции. На сегодняшний день в России пока недостаточно развита система помощи в отказе от курения, что делает необходимым более активное участие врачей стационаров в этом вопросе.

[30]. Диагностика (оценка тяжести) и лечение обострений ХОБЛ сильно зависят от результатов газового анализа крови. Поэтому всем пациентам с подозрением на тяжелое обострение ХОБЛ мы рекомендуем, по меньшей мере, исследование газового состава венозной крови [31, 32].

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

[33]. Спирометрия остается основным методом диагностики и оценки динамики легочной функции при ХОБЛ [34].

. Назначение бронходилататоров является ключевым звеном терапии обострений ХОБЛ. Эффективность КДБА и КДАХ при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом КДБА является более быстрое начало действия, а КДАХ – высокая безопасность и хорошая переносимость [35, 36]. Метил­ксантины менее эффективны и вызывают больше побочных эффектов, чем ингаляционные бронходилататоры. Препараты данной группы следует использовать только в качестве дополнительной терапии у пациентов с тяжелыми симптомами [37, 38].

Хобл клинические рекомендации 2018 gold

. Системные стероиды эффективны в лечении обострений ХОБЛ, и они должны быть назначены, если предполагается данный диагноз. Показано, что СГКС сокращают сроки восстановления ОФВ1 после обострения ХОБЛ, а также уменьшают продолжительность пребывания пациента в стационаре и частоту смертельных исходов [39].

. Пациенты должны получать антибиотики только в указанных случаях. Антибактериальная терапия эффективна у небольшой группы пациентов с обострением ХОБЛ. Показаниями к назначению антибактериальных препаратов являются увеличение объема мокроты, изменение ее цвета и характера (появление гнойной мокроты), потребность в вентиляционной поддержке, госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии [43, 44].

. НВЛ должна быть назначена столь скоро, насколько это возможно, при выявлении клинических и лабораторных признаков выраженной ОДН, к которым помимо указанных выше результатов газового анализа крови относится выраженная одышка в покое, частота дыхания более 24 в минуту, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, торакоабдоминальный парадокс [33, 45–50].

. Эффекты легочной реабилитации включают в себя улучшение переносимости физической нагрузки, уменьшение ощущения одышки, уменьшение количества и длительности госпитализаций, улучшение выживаемости пациентов с ХОБЛ [23, 24, 26, 51].

Следует также указать на ограничения проведенного исследования. В исследование вошли только пациенты крупных стационаров г. Москвы с наличием отделений пульмонологического профиля, что может не отражать реальный уровень оказания медицинской помощи пациентам с ХОБЛ в стационарах Российской Федерации.

Динамика ОФВ1 и частоты обострений при лечении БДП/ФФ/ГБ и БДП/ФФ в исследовании TRILOGY

Недостаточно также сведений о тяжести сопутствующей патологии, которая может существенно влиять на исходы госпитализации у пациентов с полиморбидной патологией. Недостатком также является и отсутствие информации об использовании муколитиков, о вакцинации у пациентов. Кроме того, использование в качестве диагностического критерия ХОБЛ ОФВ1/ФЖЕЛ {amp}lt;0,7 могло привести к гипердиагностике ХОБЛ, особенно у пожилых пациентов.

Соответствие рекомендациям GOLD

https://www.youtube.com/watch?v=ytdev

В рекомендациях GOLD 2019 года выделен специальный раздел, посвященный тройной терапии, в котором указано, что она позволяет улучшить функцию легких и исходы, регистрируемые пациентами, в частности снизить риск обострений, по сравнению с монотерапией ДДАХ или комбинированной терапией ДДБА/ДДАХ [10].

1. Для оценки тяжести обострения ХОБЛ рекомендуется проводить исследование газов артериальной крови. Данное исследование проведено лишь у 19,3% (у 47 из 243) пациентов в нашем исследовании, в то время как в европейских странах оно выполнено у 84,1% (12 953 из 15 397; р{amp}lt;0,001). Среднее значение парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО2) составило 8,2±3,9 кПа, а парциального давления углекислого газа (РаСО2) – 6,1±2,3 кПа, что сопоставимо с данными зарубежных коллег – 8,6 кПа (р=0,07) и 6,4 кПа (р=0,035), соответственно.

2. При поступлении в стационар с диагнозом обострение ХОБЛ у пациента должны быть результаты спирометрии. В нашем исследовании у 48,6% (118 из 243) пациентов наличествовали результаты спирометрии при поступлении в стационар, а в европейских странах они имелись у 59,1% (9246 из 15 654) пациентов (р=0,001).

В то же время в стационаре исследование проведено у 79,8% (194 из 243) российских пациентов. При этом 17,0% (33 из 194) российских пациентов и 7,6% (1189 из 15 654) пациентов из стран Европы имели отношение ОФВ1/ФЖЕЛ {amp}gt;70% (ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких), но получали лечение как пациенты с обострением ХОБЛ (р=0,0002).

3. При поступлении в стационар пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ должна быть назначена кислородотерапия. По нашим данным, кислород назначен 23,8% (58 из 243) пациентов при поступлении в стационар, а в Европе – 86,1% (13 344 из 15 492) пациентов (р{amp}lt;0,001). При этом снижение сатурации кислорода (SpO2) {amp}lt;

4. При поступлении в стационар больным ХОБЛ рекомендуется проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки. Рентгенография органов грудной клетки выполнена у 97,9% (236 из 243) пациентов. У 29,2% (69 из 236) из них выявлена эмфизема легких, у 3,4% (8 из 236) диагностирован рак легкого, у 36,0% (85 из 236) была нормальная рентгенограмма, а у 22,0% (52 из 236) пациентов выявлена консолидация легочной ткани. Результаты схожи с таковыми других стран.

48.jpg

5. При обострении ХОБЛ должны быть назначены КДБА. Всего 77,4% (188 из 243) российских пациентов принимали КДБА во время пребывания в стационаре, по сравнению с 84,7% (13 322 из 15 723) пациентов из европейского исследования (р=0,001).

6. В дополнение к КДБА могут быть назначены КДАХ. 74,9% (221 из 243) российских пациентов КДАХ назначались во время госпитализации, по сравнению с 77,5% (12 185 из 17 723) пациентов стран Европы (р=0,289).

7. Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуются СГКС или ИГКС. 85,1% (207 из 243) российских пациентов получали СГКС и 10,3% (25 из 243) принимали ИГКС во время пребывания в стационаре, в то время как в Европе СГКС получали 82,4% (12 960 из 15 723; р=0,27) пациентов, а ИГКС – 34,3% (5394 из 15 723; р{amp}lt;0,001) пациентов, соответственно.

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

8. При подозрении на бактериальную инфекцию должна быть назначена антибактериальная терапия. По нашим результатам, антибиотики во время госпитализации получали 79,0% (192 из 243) пациентов с обострением ХОБЛ. Среди пациентов, получавших антибактериальную терапию, было 5 больных с гнойной мокротой на ИВЛ и 8 пациентов без изменения цвета (появления желтой) мокроты. В странах Европы антибиотики получало большее количество больных – 86,2% (13 559 из 15 723; р=0,001).

9. Метилксантины могут использоваться как препараты второй линии после короткодействующих бронходилататоров. Среди российских пациентов, вошедших в исследование, метиксантины получала большая часть больных – 48,1% (117 из 243) пациентов. В Европе метил­ксантины назначены 14,5% (2273 из 15 723) пациентов (р=0,001).

10. Пациентам с обострением ХОБЛ при наличии показаний следует обеспечить соответствующую респираторную поддержку – НВЛ или ИВЛ. В рамках нашего исследования НВЛ применялась у 8,6% (21 из 243) пациентов, а ИВЛ – у 2,1% (5 из 243) пациентов. 

Из 47 пациентов, которым проведен газовый анализ артериальной крови, у 32 (68,1%) человек его результаты соответствовали критериям Британского торакального общества [15] по проведению НВЛ (рН {amp}lt;7,35 и РаСО2 {amp}gt;6 кПа), и 65,6% из них получали НВЛ. 71,4% (5 из 7) пациентов, которые отвечали критериям GOLD по проведению ИВЛ [2], своевременно начата ИВЛ.

Результаты лечения пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ в рамках нашего исследования и в исследовании, проведенном в Европе, суммированы в табл. 3. В российской практике больше продолжительность госпитализации (в среднем 18,2±3,9 сут vs 8,7±8,3 сут; р{amp}lt;0,001), но по частоте повторных госпитализаций в течение 90 дней различий не получено (36,2% vs 35,3%; р=0,043). Внутрибольничная летальность у нас сопоставима с показателями стран Европы (3,3% vs 4,9%).

Обсуждение

Результаты работы наших зарубежных коллег предоставили уникальные данные о лечении тяжелых обострений ХОБЛ и их исходах в странах Европы. В настоящее исследование, охватившее три клинических центра г. Москвы, включено существенно меньшее число пациентов с обострением ХОБЛ. Однако по его результатам можно получить представление о медицинской помощи, оказываемой в российских стационарах таким пациентам.

Правильная постановка диагноза и корректная терапия – неотъемлемые условия улучшения исходов обострений ХОБЛ. В диагностике ХОБЛ, включающей в себя и диагностику обострений, важнейшую роль играют результаты спирометрии. Отсутствие данных спирометрии при поступлении в стационар может привести к ошибкам в диагностике и лечении [1, 2].

Оценка степени тяжести обострений ХОБЛ требует анализа газового состава крови, особенно у пациентов с гипоксемией, обнаруживаемой при пульсоксиметрии [2]. Пульсоксиметрию можно использовать для оценки SpO2 и потребности в кислородотерапии. При этом если SpO2 {amp}lt;92%, то рекомендовано проводить исследование газов артериальной крови [2].

Пульсоксиметрия проведена 94,6% российских пациентов, госпитализированных с обострением ХОБЛ. При этом снижение SpO2 {amp}lt;90% выявлено у 27% пациентов с ХОБЛ. Вызывает обеспокоенность тот факт, что, несмотря на то что проведение газового анализа крови рекомендуется и международными, и национальными руководствами, данное исследование выполнено только у 19,3% российских пациентов, и большинству (71%) кислородотерапия назначена без газового анализа крови.

Проведение НВЛ уменьшает смертность, продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также общую продолжительность госпитализации [16, 17]. В то же время в рамках настоящего исследования НВЛ использовалась только у 8,6% пациентов. Вероятно, потребность в проведении данного метода респираторной поддержки больше, однако в связи с отсутствием соответствующей аппаратуры и специалистов возможностей для ее осуществления не имелось.

У российских пациентов с ХОБЛ во время госпитализации довольно широко использовались антибиотики (79% пациентов). В то же время, согласно рекомендациям GOLD, антибиотики следует назначать только пациентам, у которых предполагается бактериальная инфекция [2]. При использовании более быстрых и эффективных молекулярных технологий, таких как полимеразная цепная реакция для обнаружения и идентификации бактериальных агентов, а также показателей С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина в крови для определения показаний к назначению антибиотиков, их применение может быть сокращено [18, 19].

Динамика частоты обострений ХОБЛ и ОФВ1 при лечении фиксированной и“ свободной” комбинацией БДП/ФФ/ГБ и монотерапии тиотропием в исследовании TRINITY.

До поступления в стационар (амбулаторно) СГКС, антибактериальные препараты, а также кислородотерапия российским больным ХОБЛ назначались существенно реже, хотя во время пребывания в стационаре СГКС и антибактериальная терапия использовались примерно с той же частотой, как и в Европе. Данные различия могут быть связаны с разной системой оказания медицинской помощи. Так, у большинства пациентов из европейских стран лечение обострения ХОБЛ начато еще на амбулаторном этапе.

В российских стационарах метилксантины используются на порядок чаще, чем в Европе, хотя амбулаторно они применяются довольно редко. Последние данные о влиянии метилксантинов на воспаление и фиброз могут объяснить использование данной группы лекарственных средств у некоторых пациентов с обострением ХОБЛ в Европе [20–22].

1) крайняя нехватка специалистов по легочной реабилитации в российских стационарах; 2) программа легочной реабилитации предусматривает продолжение реабилитационных мероприятий на амбулаторном этапе, но для многих пациентов их состояние, в том числе за счет коморбидной патологии, не позволяет посещать поликлинику; 3) практические врачи не назначают проведение реабилитационных мероприятий.

Обращает на себя внимание существенно большая продолжительность пребывания пациентов с обострением ХОБЛ в наших стационарах. В связи с наличием существенных различий в ведении пациентов с ХОБЛ как до, так и во время госпитализации сложно выделить, какие именно факторы приводят к увеличению сроков госпитализации.

Весьма вероятно, что полученные различия отражают в большей степени различия в организации системы здравоохранения, а продолжительность госпитализации определяется не столько тяжестью заболевания, сколько социальными факторами и логистикой. Косвенным подтверждением этого служит то, что существенно большее число больных из европейских стран получали после выписки антибактериальную терапию, СГКС, кислородотерапию;

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Выявлены определенные различия в распространенности коморбидных заболеваний среди российских пациентов с ХОБЛ и пациентов европейских стран, однако они могут быть обусловлены различиями в программах обследования пациентов. У российских пациентов довольно часто обнаруживалась консолидация легочной ткани.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector