Каротидная эндартерэктомия — Симптом Инфо

Из каких этапов состоит каротидная эндартерэктомия?

Если вы перенесли транзиторную ишемическую атаку(развитие очаговой неврологической симптоматики, полностью регрессировавшей в течение 24 часов) или так называемый«малый» инсульт(симптоматика регрессировала в течение 3 недель), вы находитесь в группе людей с высоким риском развития острого нарушения мозгового кровообращения(инсульта).

В ряде случаев причиной развития инсульта является стеноз(сужение) внутренней сонной артерии атеросклеротической бляшкой.

Оценить степень атеросклеротического поражения(стеноза) артерий, кровоснабжающих головной мозг(сонных и позвоночных) может методика дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий — «УЗИ сосудов шеи» — скрининговый метод безболезненной и быстрой диагностики. Эта методика, помимо названных достоинств, характеризуется недостатком в виде существенной зависимости от оператора(врача, выполняющего исследование).

В тех случаях, когда точную степень стеноза сонной или позвоночной артерии с помощью названной методики оценить не удается, пациенту может быть предложено проведение СКТ-ангиографии брахиоцефальных артерий. Это высокоинформативная методика, используемая в спорных ситуациях. Ее применение сопряжено с использование рентгеновских лучей и введением контрастного вещества.

Поскольку атеросклеротические бляшки несут в себе угрозу закупорки сосуда, формирования тромбов и эмболизации, каротидная эндартерэктомия позволяет предотвратить развитие осложнений. Ее основная цель – профилактика инсульта головного мозга.

Каротидная эндартерэктомия — это хирургическое вмешательство или операция, целью которой является удаление из сонных артерий атеросклеротических бляшек и носящая профилактический характер, позволяя предотвратить инсульт и преходящие нарушения мозгового кровообращения (предвестники инсульта).

Сонные артерии — это артерии, расположенные в области шеи и обеспечивающие кровоснабжение и питание кислородом головного мозга. При старении, системном атеросклерозе, различных обменных нарушениях, генетической предрасположенности в стенке этих артерий могут откладываться холестерин и жиры, что приводит к образованию атеросклеротических бляшек.

Рис.1 Атеросклеротическая бляшка в просвете сонных артерий

Каротидная эндартерэктомия — Симптом Инфо

Увеличиваясь в размерах бляшки постепенно приводят к сужению (стенозу) этих артерий, нарушению их проходимости и кровоснабжения головного мозга. Прогрессирующее накопление продуктов обмена жиров и постоянный турбулентный кровоток, возникающий из-за сужения, могут привести к повреждению бляшки и ее нестабильности.

Под действием различных факторов, чаще всего это перепад артериального давления, может произойти разрушение бляшки с попаданием ее содержимого в просвет артерии и образованием тромба с миграцией в сосудистую систему головного мозга. Результатом такой цепочки событий становится острое нарушение мозгового кровообращения или инсульт.

Каротидная эндартерэктомия как раз и позволяет своевременно прервать этот жизнеугрожающий каскад патологических событий, по сути являясь профилактической операцией. То есть выполнение каротидной эндартерэктомии на этапе формирования значимой для кровообращения атеросклеротической бляшки позволяет снизить вероятность развития инсульта до 0%.

Как показали многочисленные исследования, проведенные в Соединенных Штатах, инсульт является третьей ведущей причиной смерти в целом и занимает второе место среди причин смерти женщин. Среди пациентов, перенесших инсульт, по различным данным 50-75% имели атеросклеротическое поражения сонных артерий, и выполнение ранней каротидной эндартерэктомии помогает предотвратить развитие инсульта.

К настоящему времени проведен целый ряд проспективных рандомизированных исследований, в которых произведено сравнение эффективности и безопасности каротидной эндартерэктомии с медикаментозной терапией у симптомных и бессимптомных пациентов. Данные большинства из них подтвердили, что каротидная эндартерэктомия характеризуется лучшим профилактическим мероприятием, позволяющим защитить от инсульта, нежели применение только медикаментозной терапии у больных с симптомами атеросклероза сонных артерий.

Разрез и доступ к сонным артериям

Линия доступа проводится кпереди от кивательной мышцы (грудино-ключично-сосцевидная мыщца) на уровне области бифуркации сонной артерии. Условно для этого линия от яремной вырезки до сосцевидного отростка делится на 3 равых части и в области средней из них делается разрез кожи. Этот разрез может быть расширен проксимально по направлению к яремной выемке при выявлении поражений общей сонной артерии и дистальнее по направлению к сосцевидному отростку при высоких стенозах внутренней сонной артерии и необходимости выделения артерии на всем протяжении до уровня входа в череп.

Верхняя часть разреза не должна выполняться слишком высоко из-за вероятности повреждения околоушной слюнной железы и большого ушного нерва. При доступе вместе с коже рассекается тонкая мимическая мышца, которая носит название платизмы, а кивательная мышца с помощью ранорасширителя отводится латерально (кнаружи) от основного разреза.

Каротидная эндартерэктомия (видео-презентация)

Экспозиция и мобилизация артерий

Непосредственно в процессе мобилизации визуализируют внутреннюю яремную вену, расположенную за кивательной мышцей. Фасциальная соединительно-тканная оболочка артерии вскрывается вдоль переднего края яремной вены. Внутренняя яремная вена после отсепаровки и выделения отводится латерально (кнаружи) с помощью ранорасширителя.

Параллельно с этим выявляют лицевую вену впадающую в яремную вену. Она является анатомическим ориентиром, по которому находят область бифуркации сонной артерии, и ее обязательно прошивают, перевязывают и пересекают. Выделение сонной артерии выполняется по передней поверхности общей сонной артерии, поскольку именно такой подход позволяет избежать травмы блуждающего нерва, поскольку он обычно расположен кзади и несколько кнаружи от внутренней сонной артерии, но иногда может располагаться впереди, особенно в нижнем углу доступа.

При выделении сонных артерий необходимо очень четко дифференцировать нахождение и анатомию черепно-мозговых нервов IX (языкоглоточного нерва), X (блуждающего нерва), XI (добавочного нерва) и XII (подъязычного нерва), а также крайней нижнечелюстной ветви VII (лицевого нерва) и редко отходящего в этой области невозвратного гортанного нерва, который отходит непосредственно от блуждающего нерва для иннервации голосовых связок, что позволит избежать их повреждения при выполнении доступа и мобилизации артерий.

Невозвратный гортанный нерв может по передней поверхности пересекать сонную артерию и быть ошибочно принят шейную ветвь языкоглоточного нерва. При неосторожном выделении возможно повреждение этого нерва, что может привести к параличу голосовой связки на стороне операции. Чаще всего такой вариант анатомии блуждающего нерва встречается справа.

Сонная артерия сначала мобилизуется в проксимальном направлении, а затем выделение продолжается наверх с переходом на наружную сонную артерию, после чего ее ветви берутся на держалки. Внутренняя сонная артерия выделяется максимально высоко, желательно до уровня вхождения в череп или до появления абсолютно нормальной стенки без признаков атеросклероза.

Особого внимания заслуживает верхний гортанный нерв, который находится медиальнее внутренней сонной артерии и делится на внешную и внутреннюю ветви, проходящие кзади от верхней щитовидной артерии и которые могут быть повреждены при выделении хирургом наружной сонной артерии и ее ветвей. Языкоглоточный нерв пересекает внутреннюю сонную артерию как раз непосредственно в области основания черепа и выделение артерии в этой области лучше производить по передней стенке ВСА.

Каротидная эндартерэктомия в Израиле

У пациентов с высокой бифуркацией сонной артерии или протяженным поражением, мобилизация внутренней сонной артерии в дистальном направлении может быть достигнуто благодаря использованию следующих хирургических приемов:

  • Разрез кожи может быть продлен до сосцевидного отростка с полной мобилизацией кивательной мыщц и места крепления к ее сухожильной части к сосцевидному отростку; при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить добавочный нерв, который входит в ткань кивательной мышцы на этом уровне.
  • Для лучшей экспозиции артерии может мобилизована, и при необходимости пересечена, двубрюшная мышца
  • При необходимости дальнейшего выделения может быть пересечен шиловидный отросток, а нижняя челюсть выдвинута вперед

При появлении во время выделения синусовой брадикардии, для нейтрализации рефлекторной симпатической брадикардии в область бифуркации, где расположен каротидный синус, вводится 1-2 мл 1% раствора лидокаина. После выделения проксимальной части сонной артерии, мобилизация артерии продолжается в направлении наружной сонной артерии и ее ветвей, а именно верхней щитовидной артерии. После контроля общей и наружной сонных артерий выполняется выделение внутренней сонной артерии в дистальном направлении.

На протяжении всего периода выделения, для уменьшения риска эмболизации важно свести к минимуму манипулирование сонной артерией.

Артериотомия и внутрипросветное шунтирование

Перед пережатием сосудов для разжижения крови и профилактики тромбообразования внутривенно вводят гепарин (5000-7000 ЕД). Последовательно пережимают зажимами внутреннюю сонную артерии, затем общую, а потом уже наружную сонные артерии. Артериотомию выполняют тонким скальпелем, начиная с передней поверхности проксимальных отделов общей сонной артерии по направлению к зоне поражения и продолжают на внутреннюю сонную артерию в направлении головы с использованием ножниц Поттса. Артериотомия продолжается до тех пор, пока не будет достигнута зона артерии с относительно здоровым просветом артерии.

Что представляет собой процедура каротидной эндартерэктомии?

За кровоснабжение головного мозга отвечают две крупных артерии, отходящие от аорты. Эти артерии называются сонными (по латыни – arteria carotis), они расположены на правой и левой боковой поверхности шеи. Кроме того, головной мозг получает кровь от позвоночной артерии, разветвляющейся на систему более мелких сосудов.

В результате атеросклероза на внутренней поверхности артериальной стенки формируются холестериновые бляшки. По мере роста атеросклеротической бляшки функциональный артериальный просвет постепенно сужается, и кровообращение в сосуде нарушается. Одним из характерных участков локализации атеросклеротических отложений является место бифуркации (раздвоения) сонной артерии.

Каротидная эндартерэктомия — Симптом Инфо

Под воздействием тока крови от поверхности бляшки могут отрываться отдельные фрагменты, которые, в сущности, представляют собой инородные тела (эмболы), циркулирующие в круге кровообращения. При попадании эмбола в одну из артерий, снабжающих кровью головной мозг, развивается закупорка (эмболизация) кровеносного сосуда.

Эмболизация может носить временный или постоянный характер, и ее симптоматика зависит от того, в каком именно сосуде нарушена проходимость. Так, например, закупорка крупной артерии, снабжающей кровью головной мозг, вызывает инсульт, признаками которого является паралич конечностей (временный или постоянный), речевые расстройства и т.д. Эмболизация артерии, питающей глазное яблоко, приводит к расстройствам зрения.

Сужение просвета сонной артерии называют стенозом. При легком и умеренном стенозе можно ограничиться лекарственной терапией и медицинским наблюдением. При значительно выраженном стенозе сонной артерии и в ситуациях, когда у пациента присутствует неврологическая симптоматика, необходимо хирургическое лечение.

Операцию выполняют под общим наркозом или с применением местной анестезии. Производят разрез кожи в области шеи, обнажают и фиксируют сонную артерию. В некоторых случаях формируют временный анастомоз – обходной путь кровообращения головного мозга. Стенку сонной артерии вскрывают и очищают ее внутреннюю поверхность от атеросклеротических отложений.

Перед операцией необходимо выполнить УЗИ сонных артерий (допплерографию). УЗИ помогает оценить степень стеноза сонной артерии и определить его точную локализацию. В некоторых случаях пациенту рекомендуют дополнительные диагностические мероприятия, например, компьютерную томографию шеи. Эту процедуру проводят с применением контрастного вещества.

Также нужно выполнить анализы крови (общий, биохимический и на функции свертываемости), электрокардиографию и рентгенографию грудной клетки.

Опреация эндартерэктомия

Тем, кто принимает лекарства на постоянной основе, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. Прием лекарств от кардиологических заболеваний нужно продолжать. Некоторые препараты, понижающие свертываемость крови (кумадин, аспирин, плавикс), перед операцией отменяют и вместо них назначают другие.

Как правило, перед операцией пациента просят прибыть в стационар, чтобы персонал мог убедиться, что процесс подготовки протекает нормально.

Какие осложнения могут возникнуть после операции на сонных артериях?

Суть каротидной эндартерэктомии – восстановление проходимости сонных артерий путем удаления из их просвета жировых отложений. Главная цель этого оперативного вмешательства – восстановление кровоснабжения головного мозга. Наиболее распространённые методы проведения эндартерэктомии сонных артерий – прямой и эверсионный. Техника операции зависит от выраженности эндотелиальной дисфункции поврежденного участка сосудистого русла.

Как показывает практика, каротидную эндартерэктомию как метод хирургического лечения необходимо рассматривать для любого пациента со стенозом внутренней сонной артерии (реже общей сонной артерии), для которых операция существенно улучшит качество жизни и гарантировано позволит предотвратить инсульт по сравнению с медикаментозным лечением.

Для симптомных пациентов с низким хирургическим риском и прогнозируемой частотой осложнений и смертности (инсульт и смерть) менее 6%, достоверными показаниями к каротидной эндартерэктомии являются следующие:

  • одна или несколько транзиторных ишемических атак (ТИА) в течение последних 6 месяцев и стеноз сонных артерий более 50-60%

Принятыми, но по-прежнему обсуждаемыми в научном сообществе, показаниями являются следующие:

  • ипсилатеральная (то есть на стороне поражения) ТИА и стеноз сонной артерии более 70%, в сочетании с необходимостью выполнения аортокоронарного шунтирования (АКШ)
  • прогрессирующий инсульт и стеноз сонной артерии более 70%

Для бессимптомным пациентов с низким хирургическим риском и прогнозируемой частотой осложнений и летальности менее 3%, доказанным показанием к каротидной эндартерэктомии является стеноз внутренней сонной артерии более 60-65%, являющийся гемодинамически значимым и увеличивающим риск нестабильности бляшки.

Американской Ассоциацией Сердца (AHA) и Американской Ассоциацией Инсульта (ASA) разработаны современные рекомендации для хирургической профилактики инсульта у пациентов перенесших инсульт или ТИА и касающиеся использования каротидной эндартерэктомии у этих пациентов:

  • каротидная ангиопластика и стентирование (КАС) может быть использована в качестве операции у симптомных пациентов со средним или низким риском осложнений, ассоциированных с эндоваскулярным вмешательством, когда диаметр просвета внутренней сонной артерии уменьшается на {amp}gt;70% по данным неинвазивной визуализации или {amp}gt;50% по данным ангиографической визуализации или неинвазивной визуализации с подтверждением, и ожидаемой частотой перипроцедурного (интраоперационного) инсульта или смерти {amp}lt;6% (класс IIa; уровень доказанности B)
  • при выборе метода лечения между каротидной эндартерэктомией и стентированием сонных артерий целесообразно учитывать возраст пациента; выполнение каротидной эндартерэктомии пациентам старше 70 лет связано улучшением исхода, нежели при выполнении стентирования, особенно в случаях когда перед операцией выявляется неблагоприятная к выполнению эндоваскулярного вмешательства анатомия артерий; для молодых пациентов, результаты открытой операции и стентирования с точки зрения риска перипроцедурных осложнений и долгосрочного риска ипсилатерального инсульта сопоставимы (класс IIa, уровень доказательности B)
  • стентирование сонных артерий и каротидную эндартерэктомию пациентам с симптомным течением атеросклероза сонных артерий должны выполнять хирурги, имеющие личные показатели риска послеоперационного инсульта и смертности менее 6% (класс I; уровень доказательности B)

Каротидная эндартерэктомия противопоказана при выявлении у пациента серьезного сопутствующего заболевания, резко увеличивающего риск периоперационных (связанных с операцией) осложнений или сокращения продолжительности жизни. Он также противопоказан пациентам с остроразвивающимся тяжелым инсультом или пациентам уже перенесли обширный разрушительный инсульт с минимальным восстановлением или значительным изменением уровня сознания.

Каротидная эндартерэктомия — Симптом Инфо

Традиционно считается, что экстренная эндартерэктомия при остро возникшей окклюзии сонной артерии может трансформировать ишемический инфаркта головного мозга в геморрагический, сопровождающийся крайне высокой летальностью. Поэтому большинство исследователей склоняется к выполнению операции в плановом порядке, после стихания проявлений инсульта и достижения оптимального восстановления.

Минимальные сроки такого восстановления составляют 2 месяца, при этом при оценке состояния тканей головного мозга после инсульта необходимо использовать любой из методов томографической визуализации (КТ или МРТ). Тем не менее, относительно недавно появились сообщения о регрессе неврологического дефицита после ранних вмешательств у пациентов с острым негеморрагическим инсультом, при этом авторы ссылаются на необходимость тщательного отбора таких пациентов для ранних операций.

Четкое понимание анатомии сонных сосудов и смежных структур имеет решающее значение для эффективного выполнения каротидной эндартерэктомии и минимизации осложнений.

Анатомия внутренней сонной артерии и позвоночных артерий

Все так называемые брахиоцефальные артерии отходят от дуги аорты, и к ним относятся брахиоцефальный ствол, также называемый безымянной артерией, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия. Наиболее распространенным вариантом анатомии является деление брахиоцефального ствола на правые подключичную и общую сонную артерии, а позвоночные артерии отходят от подключичных артерий.

Каждая общая сонная артерия поднимается по шее вверх и на уровне подчелюстной области делится на наружную и внутреннюю сонные артерии. Наружная сонная артерия обеспечивает кровоснабжение тканей и некоторых органов лица, щитовидной железы и глотки, делясь на соответствующие артерии. Отличием внутренней сонной артерии является то, что она не имеет ветвей на этом уровне (так называемых экстракраниальных или внечерепных ветвей).

В области места деления общей сонной артерии или каротидного синуса имеется зона, где расположены многочисленные барорецепторы, и зона частично иннервируются нервом Геринга — ветвью IX пары черепно-мозговых нервов (языкоглоточный нерв). Они частично отвечают за регуляцию артериального давления. В области бифуркации сонной артерии расположено каротидное тело, которое функционирует в качестве хеморецептора, реагируя на изменение уровня кислорода или содержания углекислого газа в крови.

От внутренней сонной артерии отходит внутричерепная ветвь, которая носит название глазной артерии, и через которую система внутренней и наружной сонных артерий сообщаются по системе коллатеральных сосудов. Глазная артерия является частым местом эмболии (миграции тромба) из сонной артерии, в результате чего может наступить преходящая (транзиторной) слепота на один глаз (в случае если тромб мелкий и в последующем растворяется) или полной слепоты при закупорке центральной артерии сетчатки глаза.

Именно благодаря знанию анатомии бассейна брахиоцефальных артерий и наличию четкой анатомико-инструментальной картины строения виллизиева круга и других коллатералей, хирург может выстраивать тактику лечения и строить прогнозы относительно результатов операции.

Каротидная эндартерэктомия — Симптом Инфо

Эверсионная каротидная эндартерэктомия является распространенным альтернативным вариантом пластики сонных артерий. Термин эверсионная буквально в переводе означает выворачивающая. При проведении данного варианта вмешательства принципы подготовки и экспозиции сонных артерий не отличаются от стандартной методики, за исключением необходимости более полной, по всей окружности, мобилизации сонных артерий.

Вместо выполнения продольного разреза артерии или продольной артериотомии, внутреннюю сонную артерию косо отсекают в области бифуркации от общей сонной артерии. Выполнение эндартерэктомии начинается с удаления бляшки из внутренней сонной артерии. После циркулярного отделения бляшки от среднего слоя стенки артерии, бляшка удаляется методом выворачивания, при этом средняя и наружная оболочки артерии как бы снимаются с бляшки как носок с ноги. Такое удаление производится до тех пор, пока бляшка полностью не отделиться от стенки артерии в ее неизмененной части.

Иногда артериотомия может быть продлена общую сонную артерию, что позволяет выполнить удаление бляшки и из нее. В дальнейшем после промывания просвета артерий физиологическим раствором, внутреннюю сонную артерию обратно подшивают (анастамозируют) к общей сонной артерии.

Большинство хирургов предпочитает этот вариант вмешательства как более удобный, поскольку при его выполнении не возникает сложностей при размещении временного внутрипросветного шунта, не требуется выполнение пластики артерий заплатой, что сокращает время пережатия сосудов и время операции, и идеально подходит для пациентов с патологической извитостью и избытком тканей внутренней сонной артерии.

Подробнее о других вариантах пластики сонных артерий при каротидной эндартерэктомии можно узнать в статье: «Операции на сонной артерии».

Гипотония

Одним из неприятных эффектов, с которым встречаются хирурги и анестезиологи при выделении сонных артерий является механическая стимуляция барорецепторов каротидного синуса, приводящая к брадикардии (замедлению ЧСС) и рефлекторному падению артериального давления (гипотонии).

Каротидная эндартерэктомия сонной артерии

Устранение этого рефлекторного влияния достигается инфильтрацией и обкалыванием зоны бифуркации и каротидного тела раствором лидокаина. Блокировка уже возникшей рефлекторной брадикардии достигается путем введения атропина сульфата. В редких случаях в послеоперационном периоде, возникающая после удаления каротидного тела брадикардия может потребовать дополнительной вазопрессорной и кардитонической поддержки, до тех пор, пока не произойдет самостоятельная компенсация данного состояния, обычно купирующаяся в течение 6-24 часов.

Артериальная гипертензия

Вмешательство на области каротидного синуса может вызвать послеоперационный дисбаланс в уровне артериального давления, чему также способствует выработка церебрального ренина в период пережатия сонных артерий и использование галогенированного фторуглерода при общем наркозе.

С какой целью проводится операция?

Атеросклероз сонных артерий может протекать как бессимптомно, так и со специфическими симптомами. Нередко клиническим проявлением атеросклероза брахиоцефальных артерий становится преходящее нарушение мозгового кровообразения или транзиторная ишемическая атака (ТИА — это состояние также называется прединсультом или малым инсультом) или же сразу инсульт.

У симптомных пациентов диагностика должна начинаться с ультразвуковой визуализации бляшек в сонных артериях, выполняемой при помощи ультразвукового дуплексного сканирования. Ультразвуковая диагностика обычно позволяет получить качественную и количественную информацию о анатомии поражения сосудов, а также определить степень стеноза сонной артерии с точностью до 90-97% и характеристики атеросклеротической бляшки.

Если по данным УЗИ сосудов выявляется выраженный стеноз артерии или язвенный налет, неровность, признаки нестабильности атеросклеротической бляшки, что хорошо коррелирует с клиническими симптомами, другой инструментальной диагностики обычно не требуется и на основании УЗИ выставляются показания к каротидной эндартерэктомии.

У пациентов с умеренным поражением сонных артерий, отсутствием симптомов, пациентов перенесших инсульт, вероятностью развития инсульта другого происхождения (например, при аритмии сердца) может потребоваться использования дополнительных методов визуализации, таких как магнитно-резонансной ангиографии (МР-ангиография), КТ-ангиографии (КТ с контрастированием) или стандартной катетерной ангиографии органов грудной клетки, области шеи и головного мозга.

Обычно дополнительное обследование перед каротидной эндартерэктомией рекомендуют в следующих ситуациях:

  • Низкое поражение сонных артерий (вовлечение в атеросклеротический процесс общей сонной артерии)
  • Высокое поражение сонных артерий (выше С2 сегмента)
  • Наличие в анамнезе ранее выполненной эндартерэктомии
  • Наличие в анамнезе другой операции в области шеи (например, радикального удаления лимфоузлов, ларингоэктомии или трахеостомии)
  • Наличие в анамнезе операций по фиксации шейного отдела позвоночника
  • Плохая мобильность шеи (короткая шея)
  • Перенесенная в анамнезе лучевая терапия области шеи

Анестезия

Накануне, начиная с вечера до операции, пациентам, готовящимся к вмешательству, рекомендую воздержаться от употребления пищи и жидкости.

Одним из передовых способов анестезии, используемой при каротидной эндартерэктомии, является регионарный (местный) глубокий и поверхностный шейные блоки, которые позволяют осуществлять за пациентом прямое наблюдение и на раннем этапе выявлять признаки возникающей ишемии при пережатии сосудов, кровоснабжающих головной мозг, тем самым уменьшая необходимость в использовании интраоперационного временного внутрипросветного шунта.

В настоящее время мониторирование состояния внутримозгового кровотока можно производить с использованием такого метода как интраоперационная транскраниальная (чрескостная) оксиметрия или прямая тонометрия ретроградного артериального давления во внутренней сонной артерии, позволяющих судить о компенсаторных возможностях системы кровообращения головного мозга.

Тем не менее, не каждый пациент и врач соглашается на подобный вариант местного обезболивания и анестезии, поскольку такая анестезия может сопровождаться неприятными ощущениями в области выполняемого вмешательства и тревожным, а иногда и паническим состоянием. Местная анестезия также может рассматриваться при наличии противопоказаний к общей анестезии.

Необходимо отметить, что принципиально выбор техники анестезиологического пособия не влияет на частоту осложнений и летальность. Как показывают результаты исследований, несмотря на то, что используемый вариант анестезии не влияет на отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии, местная анестезия позволяет сократить время самой операции и время анестезии, а также восстановления.

Эндартерэктомия сонной артерии

В связи с перечисленными особенностями региональной анестезии области шеи общий наркоз по-прежнему остается альтернативным методом анестезии. Общий наркоз обладает двумя неоспоримыми преимуществами, такими как уменьшение интенсивности метаболизма тканей головного мозга и увеличение мозгового кровотока по время операции.

Интубация трахеи во время общего наркоза также обеспечивает хороший контроль дыхательных путей и снижает тревожность у пациента и врача. Для облегчения вмешательства на дистальных отделах внутренней сонной артерии (непосредственно перед входом в череп) у больных с протяженными высокими стенозами сонных артерий или у пациентов, ранее перенесших каротидную эндартерэктомию, возможно проведение носотрахеальной интубации.

Важным моментом периоперационного обеспечения является необходимость применения антитромбоцитарной терапии как до, так и в послеоперационном периоде. Не менее важным аспектом выполнения каротидной эндартерэктомии с минимальными рисками является грамотное использование анестезиологом вазопрессоров (препаратов, суживающих сосуды) или вазодилататоров (препаратов, расширяющих сосуды) для поддержания оптимального уровня артериального давления, поскольку очень часто такие операции для дополнительной защиты головного мозга от ишемии проводятся в условиях умеренной управляемой артериальной гипертензии.

Позиционирование на операционном столе

Пациент помещается на операционном столе в положении лежа на спине с головой повернутой в сторону противоположную операции. На уровне плечевого пояса под плечи поперечно позвоночнику подкладывается длинный валик, в результате чего голова запрокидывается немного назад, шея полностью обнажается и создаются оптимальные условия для осуществления доступа.

Перед выполнением доступа обрабатывается кожа в условно намеченной зоне операции между средней линией медиально, верхним краем ключицы снизу, нижним краем челюсти сверху и передним краем трапецевидной мышцы кнаружи. Очень важное значение имеет освещение зоны операции, и нередко хирурги для этих целей используют налобные осветительные приборы и хирургическую оптику.

Мониторинг и последующее динамическое наблюдение

Эндартерэктомия ног

Как правило, если в послеоперационном периоде не возникает осложнений, пациентов переводят через несколько часов из реанимации в обычную палату и выписывают на 3-5 сутки домой (в зарубежных клиниках в стационаре пациент находится еще меньше). Они продолжают принимать препараты с антитромбоцитарной активностью и в первые дни антикоагулянты.

Через 2-6 недель после каротидной эндартерэктомии выполняется контрольное ультразвуковое исследование сонных артерий. Если данные дуплексного сканирования оказываются удовлетворительными, повторное контрольное исследование выполняют через 6-12 месяцев, а далее ежегодно. При выявлении умеренного повторного сужения (рестеноза) оперированной сонной артерии контроль выполняется с периодичностью в 6 месяцев.

Как показало сравнительное исследование CREST, после каротидной эндартерэктомии и стентирования рестенозы и окклюзии (закупорки) развиваются редко, а отдаленные результаты сопоставимы в течение минимум первых 2-х лет наблюдения. Женский пол (из-за малого диаметра артерий и менопаузы), сахарный диабет и дислипидемия независимые предвестники более ранних рестенозов или окклюзий как для стентирования, так и для открытой операции, а курение является большим предвестником рестеноза после эндртерэктомии, нежели после стентирования.

В ретроспективном обзоре Общества Сосудистых Хирургов (SVS), в котором проанализирован и отображен опыт 2-х вариантов пластики сонных артерий с 2004 по 2011 год, выявлено, что 30-дневные результаты обоих вариантов лечения полностью зависели от исходных клинических проявлений. После операций у пациентов, перенесших инсульты или ТИА показатели перипроцедурных (околоопериционных) осложнений были существенно выше, а развивавшаяся ранее преходящая слепота была предвестником осложнений у асимптомных пациентов.

Данные долгосрочного анализа из рандомизированного исследования ICSS (International Carotid Stenting Study), где было проведено сравнение каротидной эндартерэктомии и стентирования у пациентов с симптомными стенозами сонных артерий, указывают, что оба варианта вмешательства сравнимы по отдаленным функциональным результатам и риску фатального или обширного инсульта.

Существуют ли противопоказания к выполнению открытого вмешательства на сонных артериях?

Как и любое хирургическое вмешательство, каротидная эндартерэктомия связана с определенным риском и может приводить к развитию осложнений, например, кровотечению, вторичной инфекции, нарушениям чувствительности в месте операции (как правило, эти нарушения носят обратимый характер). Процедура может представлять опасность для пациентов с кардиологическими заболеваниями, поэтому перед ее выполнением необходимо пройти кардиологическое обследование.

Одним из серьезных осложнений каротидной эндартерэктомии является инсульт головного мозга, форма которого может быть как легкой, так и – в редких случаях – тяжелой. Вероятность возникновения инсульта вследствие операции невелика и составляет всего несколько процентов. Она, без сомнения, намного ниже, чем вероятность развития инсульта головного мозга на фоне стеноза сонной артерии при отсутствии лечения. Смертность в результате операции каротидной эндартерэктомии составляет менее 1%.

В большинстве случаев после операции просвет артерии остается открытым на долгие годы, и рецидивов стеноза не наблюдается.

В течение примерно 4-х часов пациент находится в отделении интенсивной терапии, где постепенно пробуждается от наркоза, а затем его переводят в отделение сосудистой хирургии. Реабилитация после каротидной эндартерэктомии, по отзывам пациентов, протекает гладко, и на следующий день после операции можно вставать с кровати, мыться в душе, принимать пищу и т.д.

Через несколько дней после операции пациента выписывают домой.

После выписки можно постепенно возвращаться к привычным обязанностям. Однако в течение 3 недель с момента операции нельзя водить машину. Если у вас возникли необычные угрожающие симптомы, или поднялась температура (38° и выше), обратитесь в приемный покой или свяжитесь с сотрудниками отделения сосудистой хирургии.

Вы проснетесь в палате пробуждения операционного блока, а затем через 1−1,5 часа будете переведены в свою палату, и родственники смогут Вас навестить уже в день операции.

Специальный дренаж будет удален уже на следующее утро и Вам разрешат передвигаться по отделению.
Продолжительность пребывания в стационаре после операции составляет 5−6 дней.

Ваш лечащий врач назначит Вам необходимые лекарственные препараты и контрольное дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов через 3−4 месяца.

Осложнениями этого хирургического вмешательства чаще всего становятся интраоперационные кровотечения. Иногда возможны повреждения черепных нервов. Из-за этого возникают парезы веток подъязычного или блуждающего нервов. Иногда возможен отрыв бляшки, который может спровоцировать нарушение мозгового кровообращения у пациента.

Ввиду того что операция по удалению бляшек из каротидных сосудов выполняется открытым способом, возможны раневые осложнения. Они возникают при попадании в рану патогенных микроорганизмов, которые активно размножаются. Чтобы этого избежать, хирурги назначают своим пациентам курс антибактериальной терапии. Препараты принимаются на этапе подготовке к вмешательству или после него.

Обычно длительность операции не превышает 3 часов. После выхода из медикаментозного сна больного транспортируют в послеоперационную палату. Длительность стационарного лечения колеблется от 5 до 10 дней.

После оперативного лечения больным назначается перечень препаратов. Обычно это антитромботические и гиполипидемические средства. При наличии артериальной гипертензии врач подробно расписывает схему приёма лекарств, которые следует употреблять непрерывно на протяжении длительного времени. Приём всех лекарственных препаратов осуществляется под контролем доктора!

Через 7 дней после вмешательства удаляются послеоперационные швы. Восстановительный период должен протекать без активных физических и эмоциональных нагрузок. Больным рекомендуется придерживаться правильного питания, которое исключает продукты, богатые холестролом. Обязательно надо уделять время прогулкам на свежем воздухе.

После окончания общего наркоза пациенты пробуждаются в операционной и мониторируются на предмет возможного возникновения неврологического дефицита. Далее их из операционной переводят в реанимационное отделение, где наблюдаются в течение примерно 6 часов. В течение этого периода проводится интенсивный мониторинг неврологического статуса пациента, контроль артериального давления, назначается антикоагулянтная и дезагрегантная терапия, контролируется состояние послеоперационной раны на предмет возможного появления гематомы.

Гипотония

Гематома послеоперационной раны

Частота развития послеоперационных гематом, требующих повторного вмешательства, составляет менее 1%. Использование антиагрегантов и гепарина увеличивает риск развития кровотечений и образования подкожных гематом. Тем не менее, без этих препаратов выполнение каротидной эндартерэктомии невозможно, поскольку эти препараты существенно уменьшают риск тромбообразования и развития коронарных или цереброваскулярных осложнений.

Очень редко, гематома больших размеров может привести к сдавлению внутренней сонной артерии и прилегающих к ней черепно-мозговых нервов. Одним из серьезных осложнений формирования такой гематомы является нарушение проходимости дыхательных путей, сопровождающееся возможностью развития дыхательно асфиксии или может стать потенциальным очагом присоединения инфекции, именно из-за этого большинство крупных, напряженных гематом этой области нуждаются в хирургической коррекции.

Инфекция и ложная аневризма

Раневая инфекция после каротидной эндартерэктомии явление крайне редкое. Присоединение бактериальной флоры возможно в случаях образования крупных гематом и аневризм сонных артерий, и обычно составляет не более 0,15%. Инфицированные ложные аневризмы являются показанием к полному удалению всех зараженных сосудистых тканей и окружающей инфекции мягких тканей. В идеале, если существует такая возможность, кровоснабжение можно восстановить благодаря использованию и замещению артерии аутовеной.

Если результатом присоединения инфекции становится поражение как внутренней, так и наружной сонных артерий, выполнение реконструкции может стать технически и прогностически малоэффективным, и даже опасным. При невозможности выполнения реконструкции, производят лигирование и резекцию сосудистых образований и воспаленных мягких тканей без реконструкции.

Перед принятием решения о возможности выполнения операции при таких поражениях, предварительно производится оценка толерантности головного мозга к постоянной ишемии, которая может возникнуть при вынужденной перевязке артерий. Для этого выполняется ангиография с баллонной окклюзией внутренней сонной артерии.

Дисфункция черепно-мозговых нервов

Зарегистрированная частота повреждения и дисфункции черепно-мозговых нервов после каротидной эндартерэктомии колеблется от нескольких процентов до 39%. Примерно 60% этих травм проявляются развитием характерных симптомов, в основном в виде дисфункции верхнего гортанного и возвратного гортанного нервов.

Повреждение блуждающего нерва и его ветвей (возвратного и верхнего гортанного нервов)

Повреждение блуждающего нерва или возвратного гортанного нерва может быть вызвано избыточным натяжением, тракцией или прямой травмой при использовании пинцетов, зажимов или электрокоагуляции. Паралич голосовой связки на стороне операции, как правило, приводит к охриплости и нарушению эффективного кашлевого механизма.

Для этого, при планировании следующего этапа оперативного лечения на другой сонной артерии, пациентам рекомендуется консультация оториноларинголога перед каротидной эндартерэктомией. Верхний гортанный нерв отвечает за качество голоса, в частности за диапазон высоких звуковых частот.

Травма подъязычного нерва

Мобилизация подъязычного нерва обычно необходима при выявлении высокой бифуркации сонной артерии. Для профилактики повреждения этого нерва, необходимо с особой осторожностью выделять сонную артерию в области отхождения наружной сонной артерии и ее ветвей, поскольку в этой области от нерва отходит шейная ветвь подъязычного нерва.

Повреждение языкоглоточного нерва

При выполнении доступа к стандартной бифуркации сонной артерии, языкоглоточного нерва, как правило, не видно. Однако, при выполнении более протяженного направленного вверх разреза при высокой бифуркации сонной артерии или высоком поражении внутренней сонной артерии, возможна травматизация этого нерва.

Этот нерв может быть травмирован при неправильном наложении зажима, рассечении двубрюшной мышцы или отсечении шиловидного отростка при высоком доступе к сонной артерии. Травма языкоглоточного нерва обычно вызывает паралич среднего констриктор глотки, и может вызвать затруднения при глотании твердой пищи.

Синдром Горнера

Синдром Горнера может возникать после повреждения восходящих симпатических волокон в области языкоглоточного нерва.

Повреждение ветвей лицевого нерва

Крайняя нижнечелюстная ветвь лицевого нерва может быть повреждена при расширении разреза по направлению к углу нижней челюсти, но наиболее типичным является его временная дисфункция, возникающая в результате воздействия лапок ранорасширителя. Травма этого нерва приводит к умеренному провисанию угла рта на стороне операции.

Гиперперфузия и кровоизлияние в головной мозг

Классической картиной гиперперфузии и синдром кровоизлияния головного мозга является односторонняя головная боль, мигренеподобный приступ и кровоизлияние, возникающие на 2-7 день послеоперационного периода. Частота развития гиперперфузии может достигать 2-3%, а прогрессирование до такого осложнения как кровоизлияния в головной мозг до 0,2-0,8% случаев.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector