ИНГИБИТОРЫ ДИПЕПТИДИЛПЕПТИДАЗЫ-4 В ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА. ВОЗМОЖНОСТИ КАРДИОПРОТЕКЦИИ

Безопасность и переносимость

Гипогликемия при использовании ситаглиптина наблюдается очень редко, в одинаковом проценте, что и при применении плацебо, что согласуется с глюкозозависимым эффектом инкретинов. Более часто гипогликемия отмечается при использовании ситаглиптина в комбинации с препаратом сульфонилмочевины– классом препаратов, известных частым развитием гипогликемий при их использовании.

Большинство авторов обращают внимание на недостаточно изученное влияние ситаглиптина на иммунную систему. При применении ситаглиптина отмечались случаи тяжелых аллергических и дерматологических реакций. Эти реакции включали в себя анафилактический шок, ангионевротический отек, эксфолиативный дерматит, синдром Стивена-Джонсона.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Был сделан вывод, что использование ситаглиптина противопоказано лицам, у которых выявлена повышенная чувствительность к препарату и имеющим в анамнезе анафилаксию и ангионевротический отек. Вместе с тем, при приеме данного препарата увеличивается процент инфекционных заболеваний, повышается частота случаев тошноты, запоров, диареи, по сравнению с плацебо, но эти события, обычно легкой и средней выраженности, проходили самостоятельно и не были связаны с началом использования препарата.

В исследовании ситаглиптина в качестве монотерапии (n=443) 23 пациента (5,2%) отметили развитие назофарингита. В исследовании ситаглиптина, назначаемого в комбинации с пиоглитазоном (n=175), у 11 пациентов (6,3%) отмечались инфекции верхних дыхательных путей и у 9 (5,1%) – головная боль. По данным Renee, частота назофарингита увеличилась на 6,4%, инфекций мочевых путей на 3,2%. Все побочные эффекты были мягкими и проходили без гипогликемий [29].

При лабораторных и функциональных исследованиях не было отмечено значительных, связанных с терапией изменений от исходных уровней в общем анализе крови, мочи, биохимических показателях, показателях жизненных функций и при физикальном осмотре. Данных по безопасности и эффективности ситаглиптина у детей и беременных и в комбинации с инкретиновыми миметиками и инсулином не опубликовано.

Соответственно, отсутствуют рекомендации по использованию препарата в данных обстоятельствах. Некоторые авторы отмечают отсутствие разницы в эффективности и безопасности применения препарата у пожилых лиц по сравнению с молодыми, хотя большая чувствительность некоторых лиц старше 65 лет не может быть исключена [30].

Дозировка ситаглиптина

Ситаглиптин (Янувия) – первый одобренный препарат в этом новом классе лекарств. Он снижает уровень глюкозы в крови у пациентов, которые не способны достигнуть компенсации сахарного диабета при помощи диеты и физической нагрузки. Этот препарат может использоваться в качестве монотерапии и в качестве дополнения у тех пациентов, у которых уровень глюкозы не достигает нормальных значений при применении других препаратов.

ИНГИБИТОРЫ ДИПЕПТИДИЛПЕПТИДАЗЫ-4 В ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА. ВОЗМОЖНОСТИ КАРДИОПРОТЕКЦИИ

Ингибируя ДПП-4, ситаглиптин значительно увеличивает уровень активных инкретиновых гормонов, увеличивая их синтез и уменьшая высвобождение глюкагона из панкреатических α-клеток. Так как действие ситаглиптина является глюкозозависимым, его эффекты проявляются в течение времени подъема уровня глюкозы, и в качестве монотерапии препарат имеет такой же риск гипогликемии, какой имеется у плацебо [28].

Рекомендуемая доза ситаглиптина составляет 100 мг в сутки вне зависимости от приема пищи. Изменения дозы не требуется у пациентов с мягкой и средней степенью печеночной недостаточности или у пациентов с легкой степенью почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) более 50 мл/мин/1,73 м2).

Снижение дозы рекомендуется у пациентов со средней и тяжелой степенью почечной недостаточности, а также в терминальной стадии почечной недостаточности у лиц, находящихся на гемодиализе. Для пациентов со среднетяжелой почечной недостаточностью (СКФ 30–50 мл/мин/1,731,73 м2) рекомендованная доза – 50 мг/сут.

Для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ менее 30 мл/мин/1,731,73 м2) рекомендованная доза – 25 мг/сут. Так как доза препарата должна согласовываться с функцией почек, рекомендуется ее оценка перед назначением препарата и далее регулярно в процессе его приема. Хотя нет формальных указаний на этот счет, рекомендуется ежеквартальная оценка функции почек. Поскольку ситаглиптин выводится почками, необходимо быть особенно внимательным при оценке функции почек у пожилых пациентов [30].

Комбинация с глимепиридом

Комбинация ситаглиптина и глимепирида с или без метформина значительно улучшает показатели уровней гликогемоглобина и глюкозы натощак по сравнению с плацебо в комбинации с глимепиридом у пациентов с исходным гликированным гемоглобином 8,3%. В комбинации ситаглиптина с глимепиридом с или без метформина случаи гипогликемии были чаще, и отмечалась средняя прибавка массы тела на 1,1 кг по сравнению с плацебо в комбинации с глимепиридом.

Комбинация с метформином

Ситаглиптин в комбинации с метформином значительно улучшает показатели гликогемоглобина, глюкозы натощак и постпрандиальной глюкозы по сравнению с комбинацией плацебо и метформина. Nauck с соавт. сравнивали комбинацию метформина с ситаглиптином или с глипизидом у пациентов с сахарным диабетом, у которых не был достигнут удовлетворительный контроль гликемии на монотерапии метформином.

Рис. 1. Клинические результаты терапии препаратом Випидия® 12,5 и 25 мг и глипизидом

Ситаглиптин с метформином хорошо переносился и имел более низкий риск гипогликемии, чем глипизид и метформин. К концу исследования пациенты на ситаглиптине и метформине снизили вес, а получавшие глипизид и метформин – набрали вес. Комбинация ситаглиптина и метформина обеспечивала больший эффект увеличения концентрации ГПП-1, чем монотерапия ситаглиптином. Эта комбинация может быть полезна пациентам с СД2 благодаря существенному увеличению концентрации инкретинов [29].

Монотерапия

Монотерапия ситаглиптином снижает уровни гликогемоглобина, постпрандиальной гликемии и гликемии натощак по сравнению с плацебо. Снижение уровня гликогемоглобина не зависело от пола, возраста, расы и базового ИМТ. Средний ответ на ситаглиптин гликогемоглобина был тем больше, чем выше подъем исходного уровня от нормы.

Доказано, что доза препарата 200 мг в сутки не обеспечивает большей эффективности по сравнению с дозой 100 мг, поэтому рекомендуется только доза в 100 мг при отсутствии почечных заболеваний. Эффект ситаглиптина на липиды был сравним с плацебо. Вес тела не увеличивался от базового при приеме ситаглиптина в каждом исследовании по сравнению с незначительным уменьшением у пациентов, получающих плацебо [28]. Поскольку ситаглиптин в качестве монотерапии требует сохранных β-клеток, лучше его использовать у людей в раннем периоде заболевания.

Выводы

Ситаглиптин – препарат, назначаемый перорально 1 раз в сутки, в качестве монотерапии для улучшения гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, когда немедикаментозные методы лечения (диета и физические нагрузки) недостаточно эффективны, и в качестве комбинированной терапии при добавлении к терапии двумя другими группами пероральных гипогликемических препаратов – метформином и тиазолидиндионами.

Этот препарат улучшает гликемический контроль, подавляя энзимное расщепление инкретиновых гормонов (ГПП-1 и ГИП) ДПП-4. Инкретиновые гормоны влияют на многочисленные процессы регуляции уровня глюкозы, включая стимуляцию глюкозозависимого высвобождения инсулина и подавление высвобождения глюкагона, задержку опорожнения желудка и подавление аппетита.

Этот уникальный класс пероральных препаратов является альтернативой инсулиновым секретагогам, благодаря низкому риску развития гипогликемии и нейтральности в отношении прибавки массы тела. При использовании у полных, пожилых пациентов с гликированным гемоглобином ниже 6,5% назначение ситаглиптина будет безопаснее, чем назначение препаратов сульфонилмочевины или меглитинидов.

Рис. 2. Частота гипогликемий при терапии алоглиптином по сравнению с таковой при терапии глипизидом

при нежелании пациента получать инъекционную терапию;

при повышенном риске гипогликемий;

при нежелательности прибавки массы тела.

В настоящее время ожидаются данные длительных исследований эффективности и безопасности этого класса соединений. Необходимо убедительно доказать в исследованиях с участием людей протективный в отношении β-клеток эффект ингибиторов ДПП-4. СД2 возникает и прогрессирует в результате снижения способности β-клеток преодолевать инсулинорезистентность.

К моменту манифестации заболевания и постановки диагноза сахарный диабет 2 типа 50% функционирующих β-клеток уже повреждены. Лица с предиабетом имеют достаточную массу β-клеток, позволяющую извлечь пользу от потенциальной возможности ингибиторов ДПП-4 останавливать прогрессирующее снижение их массы и функции и, соответственно, предотвращать прогрессирование сахарного диабета.

Возможно, ингибиторы ДПП-4 в будущем будут более широко использоваться у лиц с риском развития сахарного диабета 2 типа и при ранних стадиях этого заболевания. Кроме того, экспериментальные исследования показали, что ГПП-1 имеет несколько потенциально благоприятных эффектов на сердечно-сосудистую систему.

Рис. 3. Изменение массы тела при терапии алоглиптином и глипизидом в сравнении

Некоторые из них – профилактика ишемии миокарда и улучшение сердечной функции – доказаны у людей. Однако эквивалентность агонистов ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4 относительно сердечно-сосудистого риска не может быть принята или считаться само собой разумеющейся. Механизм действия агонистов ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4 представляет на сегодняшний день возможность фактического сокращения сердечно-сосудистого риска, но эта возможность должна быть подтверждена большими долгосрочными клиническими испытаниями.

Трунина Елена Николаевнаассистент кафедры семейной медицины, ФГУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва

Петунина Нина Александровнапрофессор, д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии факультета послевузовского профессионального образования врачей, ГОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, Москва.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Чорбинская Светлана Алексеевна д.м.н., профессор, доктор медицинских наук, зав. кафедрой семейной медицины, ФГУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва 

Журнал “Сахарный диабет” 

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector