Дисплазия CIN 1: диагностика и лечение

Что такое умеренная дисплазия шейки матки?

Цервикальная дисплазия или дисплазия шейки матки – это патологическое нарушение структуры эпителиальной оболочки шейки матки из-за атипического перерождения её клеток.

Дисплазия – устаревшее понятие заболевания. Но им продолжают неофициально пользоваться из-за краткости звучания.

Современные названия-синонимы дисплазии шейки матки:

  • ЦИН — Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN — Cervical intraepithelial neoplasia)
  • ПИП — Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение шейки матки (SIL — Squamous intraepithelial lesion)

Прежде чем говорить о неопластическом поражении эпителия (дисплазии) шейки матки, рассмотрим структуру здорового цервикального эпителия.

Эпителий шейки матки - схема
Виды цервикального эпителия – схема

Внешняя влагалищная часть шейки матки – эктоцервикс — покрыта слизистой оболочкой, представленной пластом многослойного плоского эпителия.

Внутренняя поверхность канала шейки матки – эндоцервикс — выстлана одним слоем цилиндрического (железистого) эпителия.

Переходная зона (область стыка) между двумя типами эпителия, называется зоной трансформации (ЗТ). Это самое уязвимое место шейки матки. Именно здесь легче всего происходит инфицирование базальных (ростковых) эпителиальных клеток различными микроорганизмами, возникает воспаление, берут начало дисплазия и рак шейки матки (РШМ).

Дифференцировка базальных клеток
Зона трансформации. Слои плоского эпителия.

Дифференцировка базальных клеток плоского эпителия шейки матки.

Основная функция слизистой оболочки шейки матки – защита.

Поэтому пласт эктоцервикса представлен сразу 4-мя слоями плоского (сквамозного) эпителия. А ряд крупных цилиндрических клеток эндоцервикса продуцирует густую слизь, богатую иммунными веществами (интерферонами, лизоцимом), способными разрушать микробы и вирусы.

Слоистая структура эпителия образуется за счёт роста и дифференцировки незрелых базальных клеток. В итоге поэтапного вызревания из них формируется поверхностный (наружный) слой эпителиального пласта.

Когда поверхностные клетки слизистой оболочки стареют, «приходят в негодность» и слущиваются, их тут же замещают новые зрелые клетки подлежащего эпителиального слоя.

В норме процесс обновления и восстановления повреждённой (травмированной, воспалённой, инфицированной, эрозированной) поверхности шейки матки до здорового состояния протекает постоянно.

  • По тем или иным причинам ДНК базальной клетки эпителия повреждается (интраэпителиальное поражение, мутация)
  • Клетки-мутанты становятся атипичными. Они теряют способность к адекватному росту и нормальной дифференцировке
  • Незрелые атипичные клетки чрезмерно размножаются и вытесняют собой здоровые
  • Слоистая структура эпителия «ломается». Цервикальная слизистая теряет свои защитные свойства. Снижается местный иммунитет
  • На фоне ослабленного иммунитета накапливаются мутации ДНК. Выраженность клеточной атипии нарастает, принимает злокачественный характер. Такие клетки обретают способность к бесконтрольному размножению, «вечной жизни» и становятся раковыми
Атипичные клетки
Атипичные клетки плоского эпителия

Степени заболевания

Степень
дисплазии
Обозначение Описание
1 степень

Лёгкая дисплазия

Слабовыраженные интраэпителиальные изменения
CIN 1

L-SIL
Атипичные базальные клетки занимают менее 1/3 эпителиального пласта. Они ещё сохраняют способность к дифференцировке и вызревают до поверхностных клеток
2 степень

Умеренная дисплазия

Умеренные интраэпителиальные изменения
CIN 2

H-SIL
Атипичные базальные клетки занимают до 1/2, но не более 2/3 эпителиального пласта.
Способность к вызреванию у них заметно нарушена.
3 степень

Тяжёлая дисплазия

Тяжёлые интраэпителиальные изменения
CIN 3

H-SIL
Атипичные базальные клетки занимают практически всю толщину эпителиального пласта.

Способность к неполному вызреванию с дифференцировкой до промежуточных, сохраняет очень малое количество клеток.
Внутриэпителиальный рак

(рак in situ)

Тяжёлые интраэпителиальные изменения
CIN3-CIS Весь пласт эпителия состоит из незрелых атипичных базальных клеток, утративших способность к нормальной дифференцировке.

Но базальная мембрана ещё не нарушена (рак на месте)
Степень дисплазии ШМ
Степени поражения многослойного плоского эпителия шейки матки

N87 Дисплазия шейки матки
N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия ІІ степени (CIN 2)

На сегодняшний день стандартом хирургического лечения дисплазии шейки матки 2 степени является конизация шейки матки с выскабливанием остатка цервикального канала и последующей иммуномодулирующей терапией (для профилактики рецидива ВПЧ-инфекции, инициирующей развитие дисплазии).

Конизация шейки матки — это коническая эксцизия (иссечение и удаление) паталогического участка шейки матки с порцией канала шейки матки.

Дисплазия CIN 1: диагностика и лечение

Виды конизации:

  • Лазерная
  • Электрохирургическая (LEEP CONE)
  • Радиоволновая
  • Ножевая

Подробно о каждом методе конизации, о предоперационной подготовке пациентки, о ходе операции и правилах поведения в послеоперационный период, читайте в статье: Конизация шейки матки: как проходит операция, зачем и когда делают

2 степень дисплазии шейки матки — обратимый процесс.
Важным условием для спонтанного излечения является здоровый образ жизни:

  • Отказ от курения
  • Отказ от алкоголя
  • Сбалансированное, богатое витаминами питание с резким ограничением рафинированных сахаров и поваренной соли
  • Достаточная физическая активность
  • Полноценный сон

Фолиевая кислота (витамин В9)Необходим для развития и нормальной работы иммунной и кровеносной системы.
Пищевые источники: зелёные листовые овощи, бобовые, хлеб из муки грубого помола, дрожжи, цитрусовые, печень, мёд.

Индол-3-карбинолВещество с научно доказанной многоцелевой противоопухолевой активностью.
Пищевые источники: брокколи, брюссельская, цветная и листовая капуста, репа, редис, редька, брюква, горчица.

Галлат эпигаллокатехина (EGCG)Снижает риск развитие эпителиального рака, подавляет активность вирусных инфекций, в том числе ВПЧ и ВИЧ.
Пищевые источники: зелёный чай.

Рис.1. Рак шейки матки

Витамины-антиоксидантыПоддерживают функцию клеточных мембран, опосредованно препятствуют интеграции вирусов ВПЧ в клетку, регулируют процессы роста клеток.

  • Витамин Е

    Лучшие пищевые источники: орехи, семечки подсолнечника, арахис, нерафинированные растительные масла, проростки злаковых, отруби
  • Витамин С

    Лучшие пищевые источники: свежие ягоды и фрукты, цитрусовые, сырой картофель, капуста, болгарский перец, зелень и др.
  • β-каротин

    (жирорастворимый, усваивается только вместе с маслом, термоустойчив)

    Лучшие пищевые источники: оранжевые овощи и фрукты, болгарский перец, зелень

Каротиноид ликопинДоказано снижает риск развития рака.
(термоустойчив)
Пищевые источники: помидоры, арбузы, гуава.

СеленРегулирует репарацию ДНК, иммунную и эндокринную систему, снижает риск развития рака.
В больших количествах ядовит.
Лучшие пищевые источники: бразильский орех (2 штуки в день), морепродукты, морская рыба.

Диета при дисплазии шейки матки
Профилактика предрака и рака шейки матки

Определение болезни. Причины заболевания

Как правило, легкая и умеренная степени дисплазии клинически не проявляются, и длительное время совершенно не беспокоят женщину, при этом патология продолжает прогрессировать, переходя из одной стадиив последующую.

В некоторых случаях вялотекущая клиника заболевания все же имеет место, и женщина может обращать внимание на такие симптомы:

  • выделения с неприятным запахом;
  • кровянистые выделения после интимной близости;
  • инфекционно-воспалительные поражения слизистой шеечной области;
  • воспалительные процессы в матке и придатках;
  • неприятные зудящие ощущения в области влагалища.

Поставить диагноз «дисплазия», опираясь только на эти симптомы совершенно невозможно, более того, даже гинекологическое обследование в кресле не может быть 100%.

Поэтому для постановки точного диагноза необходимо пройти полное лабораторное и аппаратное обследование.

Дисплазия шейки матки, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), или Cervical Intraepithelial neoplasia (CIN) — это патологический процесс, при котором в толще клеток, покрывающих шейку матки, появляются клетки с различной степенью атипии (неправильного строения, размера, формы).

Основной фактор развития дисплазии и рака шейки матки — папилломавирусная инфекция (ПВИ), причем длительное персистирование именно ВПЧ высокого канцерогенного риска. У женщин с риском развития цервикальной неоплазии распространенность онкогенных типов ВПЧ чрезвычайно велика. ВПЧ становится причиной CIN 2-3 и рака шейки матки в 91,8% и 94,5% случаев соответственно.[1]

Риск цервикальной CIN 2 особенно высок у женщин, которые до этого имели опыт пересадки органов, у них выявлена ВИЧ-инфекция или они принимают иммунодепрессанты.[2]

Кроме того, была выявлена связь между пассивным курением среди некурящих и повышенным риском возникновения CIN 1.[3]

warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Доказано, что именно передающаяся половым путём ВПЧ-инфекция чаще всего приводит к хроническому воспалению (цервициту), нарушает регуляцию восстановления ДНК и способствует накоплению предраковых мутаций в ростковых клетках эпителия шейки матки.

Дисплазия CIN 1: диагностика и лечение

Поэтому главным стратегическим направлением предупреждения предрака и РШМ признана концепция «свободного от ВПЧ влагалища».

  1. Первичная профилактика дисплазии и РШМ:
    Ранняя вакцинация от ВПЧ высокого онкогенного риска девочек и юных женщин:

    — Двухвалентная вакцина от ВПЧ 16 и 18 типов

    — Четырёхвалентная вакцина от ВПЧ 16, 18, 6 и 11 типов

    Целевая группа для вакцинации: девочки с 9 до 13 лет и девушки не ведущие половую жизнь

    Допустимая группа для «навёрстывающей» вакцинации: женщины моложе 45 лет.
  2. Вторичная профилактика:
    Раннее выявление и адекватное своевременное лечение фоновых и предраковых состояний шейки матки.

ВПЧ-инфекция в организме человека может протекать транзиторно, латентно и с выраженной клинической картиной. Ее течение зависит от состояния иммунной системы. Наиболее неблагоприятным является персистирующее течение. При персистенции ВПЧ высокоонкогенных типов интраэпителиальная неоплазия (CIN) разивается даже при нормальной цитологической картине в течение 2-х лет. Наиболее опасными являются ВПЧ 16 типа. Риск развития интраэпителиальной неоплазии при этом составляет от 40 до 50%.

ВПЧ инфицируют прежде всего клетки, находящиеся в стадии активного деления, которые располагаются в базальном (самом нижнем) эпителиальном слое. По мере созревания клетки продвигаются кнаружи, откуда легко удаляются и попадают в окружающую среду, становясь источником заражения. За это время инфекция может самоустраниться, либо протекать латентно (самое опасное состояние). Дисплазия протекает без вовлечения в процесс поверхностного слоя и соединительнотканной основы (стромы).

Переход дисплазии в онкологический процесс происходит в течение многих лет. Однако медленно тлеющему процессу можно противостоять. Необходимо чаще обращаться к врачу гинекологу и тщательно выполнять все его рекомендации.

Рис. 2. От первичного инфицирования до развития рака шейки матки проходит достаточно много времени. По мере нарастания явлений поражения, в мазках появляется все больше атипичных клеток (сиреневая окраска). При CIN 3 злокачественно измененные клетки находятся в пределах эпителиального слоя. При раке шейки матки в патологический процесс вовлекаются строма и поверхностный слой.

Симптомов, характерных для дисплазии шейки матки, нет. Визуально шейка матки часто не изменена. При наличии сопутствующих заболеваний появляются следующие признаки:

  • бели при вагинитах,
  • боли при аднексите,
  • кровянистые выделения при наличии полипов или фибромы.

Учитывая все это единственным методом своевременного выявления дисплазии является ежегодный осмотр у гинеколога с обязательным цитологическим исследованием шеечных мазков.

Рис. 10. На фото дисплазия шейки матки.

Беременность при дисплазии 2-ой степени. Возможно ли забеременеть?

Степени заболевания

Нет, умеренная дисплазия – это ещё не рак. Это одна из стадий перерождения атипичных эпителиальных клеток в злокачественные (раковые).

Умеренная дисплазия – обратимый процесс. В благоприятных условиях, при адекватном лечении возможно обратное развитие болезни и полное выздоровление пациентки.

У молодых женщин (до 24 лет) спонтанное выздоровление умеренной дисплазии наблюдается значительно чаще, чем у женщин более старшего возраста.

Возрастная группа пациенток с дисплазией Риск развития РШМ

(на 100 тысяч женщин)*
21-24 года 1,4%
25-39 лет до 14,2%

*здесь и далее: данные Yu.E.Dobrokhotova et al. / Gynecology 2018; vol. 20; No5/

*геном – совокупность наследственной информации, заключённой в клеточных ДНК, необходимой для построения белка и поддержания жизни организма

Факторы, располагающие к предраковой патологии шейке матки разнообразны:

  • Длительная персистенция высокоонкогенных типов вируса папилломы человека (ВПЧ 16, 18, 45, 31, 33) в базальных клетках эпителия шейки матки. О вариантах течения и диагностике ВПЧ-инфекции читайте подробно здесь: Дисплазия шейки матки 1 (первой) степени – прогноз и методы лечения
  • Хронические инфекционно-воспалительные процессы, связанные с различными урогенитальными инфекциями (гонорея, хламидиоз, трихомониаз, бактериальный вагиноз, герпес 2 типа и др.)
  • Эстрогенная недостаточность
  • Снижение общего иммунитета
  • Генетическая предрасположенность
  • и др.

Многие авторы утверждают, что для злокачественного перерождения эпителиальной клетки недостаточно одной лишь ВПЧ-инфекции. Для формирования необратимой неоплазии в инфицированной папилломавирусом клетке нужно существующее множественное повреждение ядерной ДНК.

Чаще всего такие повреждения (мутации) возникают на фоне курения, длительного вялотекущего воспаления, хронического нарушения обмена веществ в организме женщины.

Болевые ощущения при умеренной дисплазии отсутствуют.

Аномальные, гнойные, кровянистые выделения из влагалища, зуд или жжение в интимной зоне, дискомфорт во время полового акта, как правило, связаны с микробным поражением или воспалением (в виде кольпита, цервицита), но не с самой дисплазией.

Обычный гинекологический осмотр шейки матки в случае умеренной дисплазии неинформативен. Ведь патологический процесс протекает внутри эпителиального пласта, не затрагивая его поверхность.

Заподозрить дисплазию можно по результатам Пап-теста — цитологического исследования соскобов (мазков) с наружной поверхности шейки матки и цервикального канала.

Цитологическое исследование — это изучение при помощи микроскопа клеточного состава собранного биоматериала с оценкой особенностей строения клеток.

По характеру изменений структуры клеток можно предположить диагноз доброкачественной или злокачественной опухоли, неопухолевых поражений.

Отличие цитологии от гистологии в том, что в первом случае под микроскопом изучаются непосредственно клетки, во втором — срезы тканей.

Предположительная степень дисплазии в цитологических мазках определяется по степени выраженности дискариоза в клетках.

Что такое дискариоз? Это атипичные изменения клеточного ядра.

Признаки дискариоза:— увеличение ядра
— неправильная форма и контуры ядра
— слишком интенсивное окрашивание ядра клетки (гиперхромия)
— неровное окрашивание (указывает на неравномерное содержание хроматина и утолщение ядерной мембраны)
— аномалии в размере, форме и числе ядрышек
— многоядерность (в клетке обнаруживается несколько ядер вместо одного).

Цитология. Дисплазия 2 степени
Цитологический мазок (фрагмент). Микроскопия.

Дисплазия 2 степени

Цитологические признаки дисплазии 2 степени:

  1. В мазке обнаруживаются атипичные клетки различных размеров с дискариозом (поверхностные, промежуточные, парабазальные), различных форм (овальные, округлые)
  2. Атипичные клетки расположены разрозненно
  3. Обнаруживаются клетки с нарушением ядерно-цитоплазматическое соотношение в сторону ядра
  4. Содержание в мазке атипичных клеток различного типа с умеренным дискариозом: 10-20%
  5. Заключение цитологии (варианты формулировки):
    Высокая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений, ASC-H, HSIL (TBS, 2014). 3 класс мазка по Папаниколау. Найденные изменения не исключают умеренную дисплазию (CIN 2)

    или
    Внутриэпителиальная неоплазия железистого эпителия, AGC favor neoplastic (TBS, 2014). Найденные изменения соответствуют дисплазии II (гиперплазии с умеренной атипией) железистого эпителия

Для наибольшей точности традиционного Пап-теста нужно соблюдать целый ряд обязательных условий, предшествующих цитологическому исследованию:

  • Женщина должна быть проинформирована и подготовлена к предстоящему исследованию (Правила подготовки к Пап-тесту изложены в предыдущей статье, посвящённой дисплазии 1 степени)
  • Врач-гинеколог обязан в совершенстве владеть техникой забора биоматериала: в соскоб должно попасть достаточное количество всех видов клеток эпителия шейки матки: эндоцервикса, эктоцервикса, зоны трансформации (в противном случае мазок считается неадекватным). Мазки плохого качества требуют перепроверки.
  • Взятый материал должен быть правильно зафиксирован и окрашен
  • Цитологическая картина мазка должна быть правильно интерпретирована

Очевидно, что цитологический диагноз может быть только предположительным. Он требует дополнительной перепроверки и подтверждения.

Наиболее достоверными считаются результаты ПАП-теста, проведённого методом жидкостной цитологии с забором биоматериала щёткой Cervex-Brash.

В качестве дополнительного прогностического теста патологии шейки матки является выявление ВПЧ высокого онкогенного риска и определение вирусной нагрузки.

Результат цитологии H-SIL не всегда даёт возможность различить степень дисплазии.

Для уточнения диагноза и выбора оптимальной тактики лечения проводится анализ биоматериала, доставленного для жидкостной цитологии, на наличие в нём онкобелка p16(ink4a).

Позитивный (положительный) иммуноцитохимический тест на белок p16(ink4a) рассматривается, как маркер начала перерождения атипичной клетки в раковую.

Результат двух тестов Предварительный диагноз Тактика лечения
Пап-тест: H-SIL

Тест на р16: отрицательный
CIN 2

Умеренная дисплазия низкого риска озлокачествления
После биопсии и гистологического подтверждения диагноза рассматривается возможность 12-месячного интенсивного наблюдения
Пап-тест: H-SIL

Тест на р16: положительный
CIN 2-3

Тяжёлая дисплазия высокого риска озлокачествления
Лечебно-диагностическая хирургическая операция (эксцизия или конизация шейки матки)

Обнаружение в цитологическом мазке атипичных клеток с дискариозом (ASC-H, HSIL, AGC) является показанием к проведению расширенной кольпоскопии.

Кольпоскопия – это осмотр стенок влагалища и влагалищной (наружной) части шейки матки при помощи бинокулярного микроскопа с подсветкой (кольпоскопа).

Новейшие кольпоскопы часто оснащены дополнительным оборудованием:
— устройством для выведения визуального изображения на монитор,
— устройством записи кольпоскопической картины в электронном фото- и видео-формате.

Кольпоскопия
Как проводится кольпоскопия

Прибор кольпоскоп

В какие дни цикла лучше проводить кольпоскопию?

  • Оптимальный период планового исследования – с 10 по 14 дни менструального цикла
  • При подозрении на рак – незамедлительно, в любое время

Этапы расширенной кольпоскопии:

  1. Визуальная макро- и микроскопическая (с увеличением до 40 раз) оценка состояния шейки матки:

    — выявление фоновых доброкачественных изменений: деформации, лейкоплакии, кондилом, эрозии и др;

    — оценка сосудистого рисунка шейки матки с применением зелёного светофильтра.
  2. Обработка шейки матки 3-5% раствором уксусной кислоты
  3. Оценка расположения зоны трансформации:

    удовлетворительная кольпоскопия (ЗТ1) – зона трансформации (полоса стыка между плоским и цилиндрическим эпителием шейки матки) расположена на влагалищной части шейки матки, хорошо видна

    неудовлетворительная кольпоскопия — зона трансформации частично (ЗТ2) или полностью (ЗТ3) «ушла» в цервикальный канал, поэтому невидна
  4. После уксусной пробы шейку матки обрабатывают раствором Люголя (тест Шиллера)
  5. При наличии видимой патологии проводится:

    — биопсия подозрительных участков шейки матки
  6. При неудовлетворительной кольпоскопии (ЗТ2-3) и/или по результатам Пап-теста (AGC) проводится:

    — выскабливание слизистой цервикального канала или забор биоматериала эндоцервикса специальной щёткой
Зона трансформации ШМ
Удовлетворительная (ЗТ1) и неудовлетворительная (ЗТ2-3) кольпоскопия

Признаки аномальной кольпоскопической картины 2 степени (дисплазия шейки матки 2-3 степени) по результатам пробы с уксусом:

  • Быстрое побеление
  • Плотный, грубый ацетобелый эпителий
    с четкими контурами
  • Грубая мозаика
  • Грубая пунктация (точки на ацетобелом эпителии)
  • Внутри поражённого участка: внутренние границы, признак бугристости (гребня)
  • При проведении пробы Шиллера неокрашенная (светлая, йод-негативная) зона совпадает с границами ацетобелого эпителия

Гистология (исследование под микроскопом среза подозрительной ткани) – заключительный этап диагностики предраковых состояний шейки матки

Только гистологическое исследование может достоверно подтвердить или опровергнуть диагноз дисплазии шейки матки (CIN)

Образцы тканей для гистологии получают в ходе биопсии шейки матки, которую проводят под контролем кольпоскопии.

Дисплазия CIN 1: диагностика и лечение

Виды биопсии:

  • Прицельная – выполняется при обнаружении одного или нескольких небольших локальных поражений на влагалищной части шейки матки
  • Эксцизионная – проводится при обширном поражении шейки матки, а также при локализации подозрительного участка в области наружного отверстия цервикального канала

При подозрении на дисплазию вместе с биопсией обязательно проводят диагностическое выскабливание стенок канала шейки матки.

Все полученные в ходе биопсии и выскабливания ткани отправляются на гистологическое исследование.

Биопсия шейки матки
Виды биопсии шейки матки

Биопсию проводят:
— в первую фазу менструального цикла
— под местным обезболиванием

  • цитология мазка;
  • гистология тканей;
  • ПЦР – метод, позволяющий выявить в организме онкогенные штаммы вируса папилломы;
  • кольпоскопия – аппаратное исследование слизистой при помощи оптического оборудования;
  • цервикография – снимки шеечной области;
  • биопсия.

Для ранней диагностики предраковых поражений шейки матки во многих странах мира существует система цервикального скрининга.

В России данная система включает последовательность действий:

  • Цитологическое исследование: РАР-тест;
  • ВПЧ-тестирование: в США и странах Евросоюза ВПЧ-тест применяется для первичного скрининга рака шейки матки (РШМ). В России его использование вариативно: при первичном скрининге в сочетании с РАР-тестом, в качестве самостоятельного теста, при ведении пациенток с неясными результатами РАР-теста (ASCUS) и для наблюдения паценток после лечения HSIL;
  • Кольпоскопия: показаниями к исследованию являются положительные результаты РАР-теста (класс 2-5). Метод основан на осмотре шейки матки при помощи увеличивающих оптических систем и проведения диагностических проб с растворами уксусной кислоты и йода (Люголя). С помощью кольпоскопии определяют локализацию поражения, его размер, выбирают участок для проведения биопсии, определяют тактику лечения.

При кольпоскопии должна быть тщательно оценена зона трансформации (переходная зона стыка двух видов покровного эпителия шейки матки).

Влагалищная часть шейки матки (экзоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием. В канале шейки матки (цервикальном канале, эндоцервиксе) — цилиндрический эпителий. Место перехода цилиндрического эпителия цервикального канала в многослойный плоский эпителий поверхности шейки матки носит название зоны трансформации. Эта область имеет большое клиническое значение, поскольку именно в ней возникает более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки.  

  1. Зона трансформации 1 типа — переходная зона видна полностью. Это самый оптимальный и прогностически «благоприятный» вариант кольпоскопического заключения.
  2. Зона трансформации 2 типа — переходная зона частично скрыта в канале шейки матки. Адекватно оценить такую картину сложно, так как наиболее измененные участки могут быть не видны и пропущены.
  3. Зона трансформации 3 типа — переходная зона находится глубоко в канале шейки матки и оценить её кольпоскопически невозможно. Кольпоскопия в этом случае считается неинформативной, поскольку глубина залегания патологического очага остается неизвестной.
  • Биопсия: прицельная или расширенная биопсия (конизация) всегда должна выполняться под контролем кольпоскопии. Выбор метода биопсии зависит от типа поражения, возраста пациентки и зоны трансформации. Важной информацией, которую дает биопсия, является возможность иммуногистохимического определения маркера ранней диагностики дисплазии с высокой степенью риска озлокачествления: p16INK4a.

Динамическому наблюдению подлежат молодые пациентки (до 35 лет) с LSIL (ВПЧ, ЦИН 1, ЦИН 2, если при биопсии не обнаружен белок р16, являющийся признаком проникновения ВПЧ высокого риска в геном и трансформации опухолевых клеток под действием вируса). Наблюдать возможно пациенток только с 1 и 2 кольпоскопическим типом зоны трансформации.

Контрольные осмотры, цитологическое и ВПЧ-тестирование показаны через 6 и 12 месяцев после первичного обнаружения патологии. При выявлении HSIL (ЦИН 2 c обнаружением белка р16 при биопсии, ЦИН 3) неизбежно хирургическое лечение в виде абляции («прижигания») или эксцизии (удаления) поврежденной ткани. Для абляции используют электро-/радио-, крио- и лазерные воздействия. Эксцизия возможна электро-/радиоволновая или ножевая.

Немаловажно, что при выявлении по кольпоскопии 3 типа зоны трансформации на фоне положительного РАР-теста гинеколог обязан провести выскабливание слизистой канала шейки матки и/или широкую эксцизионную биопсию (конизацию шейки матки) для исключения опухолевого процесса, потенциально располагающегося вне зоны кольпоскопического обзора. Немаловажно наблюдение после операции через 6 и 12 месяцев с выполнением цитологического соскоба и ВПЧ-теста.

Следует отметить, что процедура хирургического иссечения патологических тканей на шейке матки увеличивает риск преждевременных родов. А сама по себе цервикальная интраэпителиальная неоплазия первой степени на течении беременности и родов никак не отражается и зачастую опасности не представляет.[12]

Средний возраст женщин, когда может потребоваться хирургическая коррекция цервикальной внутриэпителиальной неоплазии — около 30 лет. Хирургическое лечение нередко ассоциировано с неблагоприятным течением последующей беременности. Частота и тяжесть неблагоприятных осложнений возрастают с увеличением глубины иссекаемых тканей.[13]

При своевременном выявлении и лечении дисплазии шейки матки прогноз благоприятный. Основным фактором развития и прогрессирования дисплазии шейки матки является длительное инфицирование канцерогенными типами ВПЧ. Для предупреждения заражения ВПЧ существуют профилактические вакцины «Церварикс» (защита от 16, 18 типов ВПЧ), «Гардасил» (профилактика инфицирования 6, 11, 16, 18 типами вируса), в декабре 2014 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило использование вакцины «Гардасил9», защищающей от инфицирования 9 типами ВПЧ (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Однако на российском рынке данный продукт ещё не доступен. «Церварикс» зарегистрирована для вакцинации женщин от 10 до 25 лет; «Гардасил» показана к применению детям и подросткам в возрасте от 9 до 15 лет и женщинам от 16 до 45 лет.

Дополнительными факторами риска прогрессирования ПВИ с формированием предраковой патологии являются:

  • курение;
  • длительное использование гормональных контрацептивов;
  • многократные травматичные роды;
  • ВИЧ-инфекция.
  • У пациенток с ЦИН часто обнаруживают вирус простого герпеса 2 типа, цитомегаловирусную инфекцию, хламидийную урогенитальную инфекцию, бактериальный вагиноз, ассоциированный с резким снижением или отсутствием вагинальной лактофлоры, повышенным ростом во влагалище Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, повышение концентрации в бакпосеве грибов рода Candida, Mycoplasma hominis.

Устранение и профилактика данных факторов способны снизить вероятность развития предраковой патологии шейки матки.

Рак шейки матки поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста. Скрининг является важной стратегией вторичной профилактики. Длительный процесс канцерогенной трансформации от появления в организме вируса папилломы человека (ВПЧ) до инвазивного рака дает широкие возможности для выявления заболевания на стадии, когда лечение высокоэффективно. Подходящими скрининговыми тестами в мире признаны цитологическое исследование, визуальный осмотр после применения уксусной кислоты и тесты на выявление ВПЧ. Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить скрининг женщин по крайней мере один раз в жизни в возрасте от 30 до 49 лет.[14]

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 03.02.2015. N36ан “Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения”, осмотр со взятием мазка (соскоба) с поверхности шейки матки и цервикального канала на цитологическое исследование производится 1 раза в 3 года для женщин в возрасте от 21 года до 69 лет включительно.

  • Наиболее высокой онкогенностью — способностью вызывать злокачественные опухоли, обладают 16 и 18 штаммы ВПЧ, но рак провоцируют ещё 10 вариантов возбудителя. К счастью, злокачественные опухоли на шейке развиваются не сразу. Вначале им предшествует предраковая патология – дисплазия, излечив которую можно избежать возникновения онкологического процесса.
  • Первая степень дисплазии наблюдается в начале болезни, когда патологические изменения только затронули эпителий, покрывающий шейку. Диспластический процесс при CIN 1проникает в эпителиальную ткань не более, чем на 1/3 толщины.
  • При дисплазии первой степени иногда достаточно пройти курс общеукрепляющего лечения, усиливающего иммунитет и пропить антивирусные препараты. Развитие вируса останавливается, происходит восстановление пораженных тканей. Патологические очаги на шейке исчезают самостоятельно.
  • При безуспешности консервативной терапии дисплазию на стадии CIN1 можно убрать с помощью лазера или радионожа. Поскольку поражение тканей на этом этапе неглубокое, эпителий после процедуры заживает очень быстро.
  • Наличие современного диагностического оборудования, позволяющего выявлять патологию на самых ранних стадиях даже при отсутствии клинических симптомов.
  • Возможность проконсультироваться у гинекологов и онкологов, имеющих большой стаж работы. Наши врачи подберут оптимальный вариант лечения болезни, подходящий для конкретного случая.
  • Удаление патологических тканей с помощью малотравматичных радиоволнового и лазерного методов. После процедур на шейке заживление происходит в максимально короткие сроки.

Классификация и стадии развития дисплазии шейки матки

Для постановки цитологического диагноза (по результатам цитологического исследования соскобов шейки матки и цервикального канала с окрашиванием по Папаниколау (Рар-тест) или жидкостной цитологии) используется классификация Бетесда (The Bethesda System, 2014), основанная на термине SIL (Squamous Intraepithelial Lesion) – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение. [10]

Выделяют три вида результатов соскобов с поверхности шейки матки (экзоцервикса):

  • нормальные мазки, без изменений клеток шейки матки (NILM, Negative for intraepithelial lesion or malignancy);
  • «непонятные» мазки без определенного значения, по которым нельзя определить характер поражения, однако они при этом не являются нормой (ASC-US, Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) или, что хуже, ASC-H, Atypical squamous cells cannot exclude HSIL, обнаружение атипичных клеток плоского эпителия, не исключающее SIL высокой степени);
  • предраки низкой (LSIL, Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) и высокой (HSIL, High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) степени.

Классификация Папаниколау

  • 1-й класс — нормальная цитологическая картина (отрицательный результат);
  • 2-й класс — изменение морфологии клеток, которое обусловлено воспалением во влагалище и (или) шейке матки;
  • 3-й класс — единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы (подозрение на злокачественное новообразование);
  • 4-й класс — отдельные клетки с явными признаками озлокачествления;
  • 5-й класс — много типично раковых клеток (злокачественное новообразование).

Существуют также гистологические классификации для оценки материала, полученного при биопсии.

По классификации R. M. Richart (1968) в зависимости от глубины поражения поверхностного клеточного слоя шейки матки выделяют:

  • ЦИН 1 (дисплазия слабой степени) — признаки папилломавирусной инфекции (койлоцитоз и дискератоз). Поражение до 1/3 толщины клеточного пласта;
  • ЦИН 2 (дисплазия средней степени) — поражена 1/2 толщины клеточного слоя;
  • ЦИН 3 (дисплазия тяжелой степени) — поражение более 2/3 клеточного слоя. [8] 

В приведенной ниже таблице даны соотношения классификаций предраковых поражений шейки матки.[9]

Система
Папаниколау
Описательная
система ВОЗ
CIN Терминологи-
ческая
система
Бетесда
(ТСБ)
Класс 1
(норма)
Отсутствие
злокачественных
клеток
Отсутствие
неопластических
изменений
Норма
Класс 2 (метаплазия
эпителия,
воспалительный тип)
Атипия, связанная
с воспалением
Реактивные
изменения
клеток
ASC: ASC – US,
ASC – H
Класс 3
(“дискариоз”)
Слабая дисплазия CIN 1
койлоцитоз
LSIL
Умеренная дисплазия CIN 2 HSIL
Тяжелая дисплазия CIN 3
Класс 4
(клетки,
подозрительные
на рак
или карцинома
in situ
Карцинома in situ
Класс 5
(рак)
Инвазивная карцинома Карцинома Карцинома

Способствуют развитию дисплазии у женщин:

  • Раннее начало половой жизни, когда многослойный плоский эпителий шейки матки, замещающий цилиндрический, еще тонкий и легко раним.
  • Большое количество половых партнеров.
  • Наличие полового партнера (партнеров) с большим количеством половых связей.
  • Наличие венерических (в том числе герпесных) и воспалительных заболеваний женских половых органов.
  • Аборты, роды и выскабливания.
  • Длительное пользование противозачаточными средствами.
  • Иммуносупрессивные состояния или иммунодефицит.
  • Пристрастие к курению (воздействие на слизистую матки канцерогенных веществ, находящихся в табачном дыму).
  • Наличие больных у родственников.
  • Пренебрежение элементарными правилами гигиены.

Рис. 3. Шейка матки (влагалищная часть) покрыта многослойным плоским эпителием. Имеет равномерную розоватую окраску, блестящая.

Классификация

Классификация цервикальной интраэпителиальной дисплазии следующая (см. также на фото):

    Дисплазия шейки 1 степени (CIN I, легкая степень): клетки поражены на 1/3 толщины всего эпителиального слоя. Лечение в этом случае не требуется. Только наблюдение. Обычно у 90% женщин процесс проходит самостоятельно, без лечения. Обязательно: через 6 месяцев повторный осмотр и сдача анализов у гинеколога.
  • Дисплазия шейки 2 степени (CIN II, средняя или умеренная степень): клетки поражены на 1/3 – 2/3 толщины эпителиального слоя. Требуется лечение.
  • Дисплазия шейки матки 3 степени (CIN III, тяжелая степень): клетки поражены на 2/3 – на всю толщину эпителиального слоя. Обязательно требуется комплексное лечение.
  • Гипер-паракератоз многослойного плоского эпителия и очаговая слабая дисплазии cin1/lsil

    Классификаций предраковых заболеваний шейки матки много. Широкое распространение получила классификация, предложенная Richart в 1965 году, согласно которой цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) разделена на 3 степени — CIN 1 (легкая степень дисплазии), CIN 2 (средняя) и CIN 3 (тяжелая или внутриэпителиальный рак).

    Клетки, содержащие ВПЧ с активизированным геномом, начинают изменяться (структурно трансформироваться). Их называют койлоцитами (известные как клетки гало). Ядро у таких клетках постепенно становится огромных размеров и отличается окраской. Обнаружение койлоцитов при цитологическом исследовании является маркером возможного предрака шейки матки. Койлоциты в 10 — 15% случаев выявляются при герпесе и цитомегаловирусе. Обнаруживаются койлоциты при помощи онкоцитологии или биопсии.

    Рис. 4. На фото слева CIN 1,справа — CIN 3 (Рис. 1. в).

    Осложнения и последствия осложнений CIN 2

    Ожидаемые последствия непролеченной дисплазии CIN 2:

    • Скорый прогресс в тяжёлую дисплазию CIN 3 — 22% случаев
    • Прямой переход в инвазивный рак шейки матки — 5% случаев

    Основное и самое опасное осложнение цервикальной интраэпителиальной неоплазии заключается в развитии рака шейки матки, любой случай развития которого — результат упущенных возможностей диагностики и лечения дисплазии шейки матки.[7]

    Проводились длительные, систематические исследования риска рака шейки матки у женщин с диагнозом цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3 степени (CIN3) по сравнению с женщинами, у которых были нормальные цитологические результаты. Согласно полученным данным, долгосрочный относительный риск развития рака шейки матки зависит от различных гистологических типов CIN3 и выше всего он для аденокарциномы in situ. Даже через 25 и более лет после конизации (хирургического иссечения патологических тканей шейки матки) риск злокачественного перерождения клеток был значительным.[4]

    Поделиться:
    Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

    Adblock detector