Фармакотерапия бронхиальной астмы у детей
10. Лекарственные средства : ключевые положения
ключевые положения
Астма – независимо от тяжести – является
https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru
хроническим воспалительным заболеванием
дыхательных путей.
Воспаление дыхательных путей связано с
гиперреактивностью, бронхиальной
обструкцией и респираторными симптомами
Отношение к БА как к воспалительному
заболеванию влияет на постановку диагноза,
профилактику и лечение.
Тяжесть течения астмы
https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru
(до начала терапии)
Приступы
Тяжелая
Среднетяжелая
Легкая
персистирующая
Легкая
интермиттирующая
Чаще 1 раза в
неделю
Несколько раз
в мес.
1-3 раза в месяц
Ночные
симптомы
ОФВ1 или ПСВ
Ежедневно
Менее 60% должного
Вариабельность {amp}gt; 30%
Часто
60-80% должного
Вариабельность 20- 30%
Отсутствуют
более 80% должного
Вариабельность 20%
Отсутствуют
Вариабельность {amp}lt; 20%
Уровни контроля над бронхиальной астмой
Характеристики
Контролируемая
БА (все
https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin
перечисленное)
Частично
контролируемая
БА (любое
проявление в
течение любой
недели)
Дневные симптомы
Нет (≤ 2
эпизодов в
неделю)
{amp}gt; 2 эпизодов в
https://www.youtube.com/watch?v=upload
неделю
Ограничение
активности
Любые
Ночные симптомы /
пробуждения
Любые
Потребность в
препаратах
неотложной помощи
Нет (≤ 2
https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru
эпизодов в
неделю)
{amp}gt; 2 эпизодов в
неделю
Функция легких (ПСВ
или ОФВ1)
Норма
или лучшего
https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru
показателя
Неконтролируе
мая БА
Наличие 3 или
более
признаков
частично
контролируемо
бронхиальной
астмы**
ИГКС
– препараты первого выбора для
лечения персистирующей БА любой
степени тяжести (уровень А)
https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru
ИГКС у детей школьного возраста
обеспечивают контроль над
заболеванием и снижают риск
обострений БА (уровень А)
Назначение ИГКС не следует
откладывать, если к нему есть показания
Последствия позднего начала ГКС терапии
остаются заметны даже через 5 лет
лечения*
показатели спирометрии
93.9
1000
87.2
84.5
https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru
Ср. доза ГКС (мкг)
В % к должному
ср. дозы ГКС
ОФВ1
раннее применение ГКС ({amp}lt;2 лет от появления симптомов)
позднее начало ГКС-терапии (в ср. через 5.2 года)
PUL 259-03-11
*Selroos et al. Respir Med. 2004;98:254-262
START : Раннее назначение эффективной
противовоспалительной терапии астмы –
предотвращение серьезных последствий
Продолжительность исследования 3 года, n=1974,
дети в возрасте 5-10 лет
Число обращений
за неотложной помощью
и/или госпитализаций
p=0,012
Chen et al. Pediatr Allergy Immunol 2006: 17 (Suppl. 17): 7–13
раннее начало
противовоспалительной терапии
(ИГКС) больным легкой
персистирующей астмой
значительное (почти в 2
раза) уменьшение риска
смерти, госпитализации
или неотложного
обращения за медицинской
помощью
более выраженное
улучшение функции легких
6. Терапевтический подход, основанный на контроле
Ступень1
Ступень 2
Ступень 3
Ступень 4
Ступень 5
Обучение пациентов
Элиминационные мероприятия
ß2-агонисты короткого
действия по
потребности
Варианты
поддерживающей
терапии
ß2-агонисты короткого действия по потребности
Выберите один
Выберите один
Добавьте один
или более
Добавьте один или
более
Низкие дозы ИГКС
Низкие дозы
ИГКС ß2-агонисты
длит-го действия
Средние или
высокие дозы
ИГКС ß2-агонисты
длит-го действия
Минимально
возможная доза
перорального ГКС
Антилейкотриеновые препараты
Средние или
высокие дозы
ИГКС
Анти-IgE терапия
Низкие дозы
ИГКС антилейкотриеновые пр-ты
Теофиллин
замедленного
высвобождения
Низкие дозы
ИГКС теофиллин
медл.высвобожд
GINA 2009
Полный
Полный контроль
контроль –– 25-27
25-27 баллов
баллов
Неполный
Неполный контроль
контроль — 24-20
24-20 баллов
баллов
Отсутствие
Отсутствие контроля
контроля — ≤19
≤19 баллов
баллов
20. Симбикорт обеспечивает быстрое и стабильное улучшение функции легких у детей
Среднетяжелая и тяжелая
персистирующая астма
Интермиттирующая и
Легкая
персистирующая
астма
• ИГКС (низкие-средние дозы)
инг β2-агонист длительного
действия
• ИГКС Антилейкотриеновый
препарат
•Антилейкотриеновые • ИГКС Теофиллин
пролонгированного действия
препараты
• Высокие дозы ИГКС
•Кромоны
% прироста ОФВ1
p=0.003
Период лечения (недели)
Симбикорт 80/4.5 мкг
2 ингаляции 2 р/д
Tal et al, Am J Respir Crit Care Med 2001
будесонид 100 мкг
2 ингаляции 2 р/д
Пульмикорт ® единственный ингаляционный стероид,
который возможно назначать однократно
Будесонид обладает
способностью
образовывать
неактивные
конъюгаты с
жирными кислотами,
что объясняет
пролонгированность
его действия и
возможность
однократного приёма
17. Поддерживающая терапия БА: ингаляционные ГКС
ИГКС в эквивалентных дозах
одинаково эффективны (уровень А)
ИГКС в низких и средних дозах редко
вызывают нежелательные побочные
эффекты и обладают хорошим
показателем “риск/польза” (уровень А)
С повышением доз ИГКС увеличивается
риск развития нежелательных побочных
эффектов (уровень А)
Эквипотентные суточные дозы ИКС
Препарат
Низкие
суточные
дозы (мкг)
Средние
суточные
дозы (мкг)
Высокие
суточные
дозы (мкг)
Дозы для детей младше 12 лет
Беклометазона
дипропионат
100-200
200-400
{amp}gt;400
Будесонид
100-200
200-400
{amp}gt;400
Флутиказон
100-200
200-500
{amp}gt;500
Дозы для детей старше 12 лет
Беклометазона
дипропионат
200-500
500-1000
1000-2000
Будесонид
200-400
400-800
800-1600
100-250
250-500
500-1000
Флутиказон
При отсутствии контроля над астмой
добавление к ИГКС препаратов другого класса
следует предпочесть увеличению доз ИГКС
(уровень А)
Через 12 нед. в группе, получавшей Серетид
мультидиск, улучшение функции легких на 46%
больше, чем в группе монотерапии в 2 раза более
высокой дозой ФП
Прирост
Прирост утренней
утренней ПСВ
(л/мин)
(л/мин)
26,9%
46%
18,4%
P=0,008
De Blic J., et al. Allergy 62 396 (Suppl. 83): 397
Barnes N.S. et al. О Respir Medicine. 2007
22. START: снижение риска обострения БА на 44%*
Плацебо
p{amp}lt;0.001
Время, годы
*Pauwels R.A.et al. Control Clin Trials– 2001; 22 (4): 405–19.
PUL 259-03-11
Конечные показатели роста (cм)
Пульмикорт® не влияет на конечные
значения роста у детей при длительном
применении
Мальчики
Девочки
Ожидаемый = 172.9 cм
Достигнутый= 173.2 cм
Целевые показатели роста (cм)
Средняя продолжительность исследования 9,2 года.
Agertoft et al. New Eng.J of Medicine 2000; 343(15): 1064-9
24. Пульмикорт® суспензия доказанная безопасность
Пульмикорт ® не влияет на минеральную
плотность костей
Пульмикорт ® не угнетает
функцию надпочечников
Снижение кортизола
плазмы
Контроль
Будесонид
Минеральная плотность
костной ткани
Ежедневная доза
Пульмикорта суспензии
Помимо улучшения традиционных показателей
эффективности, использование Пульмикорт®
суспензии нормализует качество жизни
родителей больного ребенка
Влияние будесонида на частоту
ночных пробуждений за ночь у
родителей детей с тяжелой
бронхиальной астмой
* – p {amp}lt; 0,01, ** – p {amp}lt; 0,03, всё в сравнении с показателем до лечения.
1. Connett G.et al. Arch Dis Child 1993; 69: 351-355.
Влияние будесонида на
продолжительность пробуждений у
ЛЕЧЕНИЯ АСТМЫ
А – адекватная терапия
Б – бессимптомные дни
https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru
В – возможность достижения контроля
