Брюшно промежностная экстирпация прямой кишки ход операции

Техника радикальных операций

Независимо от типа предполагаемой операции по поводу рака прямой кишки больной укладывается на операционном столе на спину. Под крестец подкладывается возвышающее опорное приспособление. Копчик и ягодицы выводятся за край стола.

Ноги больного располагаются на специальных подставках таки образом, чтобы они были разведены под узлом 45 градусов, согнуты в тазобедренных и коленных суставах. В мочевой пузырь необходимо ввести катетер. Головной конец операционного стола должен быть опущен на 10° по отношению к горизонтали.

Оперативным доступом при всех видах операции является нижняя срединная лапаротомия от лобка с обходом пупка слева и выше него на 3-5 см.

Важным этапом операции по поводу рака прямой кишки является ревизия. Этот этап начинают с последовательного осмотра и ощупывания брыжейки сигмовидной, нисходящей, поперечной ободочной кишок и стенок малого таза. Пальпаторно исследуют обе доли печени, забрюшинное пространство с расположенными в нем органами, брыжейку тонкой кишки и остальные отделы ободочной кишки, органы малого таза.

При отсутствии видимых метастазов следующий момент ревизии осуществляется после вскрытия забрюшинного пространства. Этот акт одновременно является начальным этапом мобилизации прямой кишки. Для его выполнения петли тонкой кишки перемещаются вправо и кверху и отграничиваются влажным операционным бельем. Сигмовидная кишка оттягивается в краниальном направлении и кнаружи (влево).

После этого рассекается внутренний листок переходной складки брюшины корня брыжейки сигмовидной кишки (рис. 26.1). Затем сигмовидная кишка подтягивается в медиальном направлении и рассекается наружный листок брюшины в области его перехода с брыжейки сигмовидной кишки на боковую поверхность брюшной стенки и таза (рис. 26.2).

Рис. 26.1. Операция пo поводу рака прямой кишки. Рассечение брюшины по переходной складке

Рис. 26.2. Рассечение брюшины по боковой стенке живота и таза

Далее разрез продолжается в направлении прямокишечно-маточной (у женщин) или прямокишечно-пузырной (у мужчин) складки. Разрезы внутреннего и наружного листков брюшины соединяются спереди от прямой кишки, а в проксимальном направлении — на уровне предполагаемого пересечения сигмовидной кишки. Брюшинные листки следует пересекать осторожно, чтобы не повредить расположенные глубже подвздошные сосуды и мочеточник.

После рассечения брюшинных листков тазовую клетчатку тупым путем осторожно отсепаровывают в сторону прямой кишки вместе с лимфатическими узлами, расположенными по ходу общих подвздошных сосудов, их бифуркации, наружных и внутренних подвздошных сосудов. Проникают в позадипрямокишечное пространство. При этом необходимо бывает надсечь соединительнотканные тяжи между фасциями прямой кишки и крестца (рис. 26.3).

Рис. 26.3. Мобилизация прямой кишки по задней стенке тупым (а) и острым (б) путем

Отслойка должна происходить именно между ними в соответствии с принципом футлярности радикального оперирования. При повреждении фасции прямой кишки часть лимфатических узлов в параректальной клетчатке с возможными метастазами может остаться неудаленной. Повреждение фасции крестца может сопроводаться кровотечением из венозных сплетений.

После проникновения тупым путем в пространство между прямой кишкой и крестцом устанавливается или исключается возможное прорастание в крестец рака задней стенки прямой кишки. Если пальцы хирурга свободно доходят позади прямой кишки до уровня мышц тазового дна и ощущают переднюю поверхность кончика, мобилизацию задней стенки прямой кишки из брюшной полости следует считать завершенной.

Ревизия и мобилизация передней стенки прямой кишки представляют более сложную задачу. При этом существует реальная опасность повреждения органов таза, близко прилегающих к прямой кишке и связанных с нею соединительнотканными сращениями.

Особенно тесные взаимоотношения существуют между нижнеампулярным и промежностным отделами прямой кишки и мочеиспускательным каналом у мужчин и влагалищем у женщин. Мобилизация передней стенки прямой кишки начинается с того момента, когда хирург вводит кисть правой руки в позадипрямокишечное пространство и пытается охватить всю прямую кишку. Если это удается, вероятность прорастания опухоли в органы таза невелика.

Основная цель лечения больных раком прямой кишки является полное выздоровление

Но все же окончательное суждение можно получить лишь после мобилизации передней стенки прямой кишки ниже уровня опухоли. Передняя стенка мобилизуется после рассечения собственной фасции прямой кишки (апоневроза Денонвилье). Если при этом не повреждаются соседние ткани, кровотечения не бывает.

Ревизия нижнеампулярного и анального отделов прямой кишки во время операции практически невозможна. Вопрос о возможности радикальной операции при этих локализациях рака следует решать на этапе дооперационного обследования. Ревизия завершается обследованием самой опухоли.

При этом выясняется прорастает ли опухоль всю толщу стенки кишки, распространяется ли она на прилежащие клетчатку и органы. Результатом является установленная возможность выполнения радикальной операции: простой, расширенной, комбинированной

Содержание

  1. Описание
  2. Дополнительные факты
  3. Показания к применению
  4. Противопоказания
  5. Подготовка
  6. Возможные осложнения
  7. Цены в 84 клиниках от 22000ք

Названия

 Название: Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.


Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

Описание

 Брюшно-промежностное растяжение прямой кишки (операция Кеню-Майлза). Это включает удаление прямой кишки с регионарными лимфатическими узлами, жировой тканью и прилегающей частью сигмовидной кишки, в том числе образование одноствольного постоянного ануса на лобной поверхности живота. Делается шаг за шагом два доступа – брюшной и промежности. В некоторых случаях Кеню-Майлз требует одновременной операции двух хирургических бригад. Показания к этой процедуре: злокачественная опухоль прямой кишки, расположенная на высоте 6-7 см от заднего прохода, крупные опухоли с захватом параректальной ткани, рецидив рака после других операций (сохранение сфинктера) и неэпителиальные новообразования (саркома) меланома). Противопоказаниями считаются хронические патологии на стадии декомпенсации.


Дополнительные факты

 В хирургии рака нижних отделов толстой кишки абдомино-промежностная экстирпация прямой кишки является прародителем радикальных операций, которые сегодня эффективно применяются. Первоначально вмешательство проводилось с изменением положения тела пациента в конце абдоминальной стадии (пациент был повернут на бок). С конца 30-х годов двадцатого века хирурги предпочитают работать в положении Тренделенбурга (на спине с поднятыми и разведенными ногами), иногда литотомное положение используется сразу.
Операция Кеню-Майлз считается радикальным методом хирургического лечения и относится к высокотехнологичным вмешательствам, которые проводятся по строгим показаниям в специализированной больнице. Существуют разработки, позволяющие повысить эффективность этой операции – речь идет об «экстравелаторном» истреблении. Этот метод характеризуется тем, что пациент подключается в желудке до начала промежностной стадии. Такой подход повышает радикальность операции, улучшает визуализацию анатомических структур и дает возможность ее полного удаления. В случае небольшого злокачественного новообразования и отсутствия метастазов возможна абдомино-промежностная экстирпация прямой кишки лапароскопическим методом.

После экстирпации.

 В раннем послеоперационном периоде пациент находится в отделении интенсивной терапии под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. Для предотвращения бактериальных осложнений назначаются антибиотики, для восстановления ОЦК используются препараты крови и солевые растворы, проводится тромболитическая терапия. Разрешается поворачиваться на бок через 5-7 часов после операции, в конце первого дня пациент может встать. Из-за специфического расположения хирургической раны (промежности) запрещено садиться. На второй день повязка снимается с колостомы, фиксируется на колостомной трубке, ее тщательно контролируют на предмет состояния и функциональной активности.
Жидкую и натертую пищу можно принимать через 8-12 часов после операции. Во избежание проблем с пищеварением необходимо соблюдать следующие правила: есть не менее 5-6 раз в день небольшими порциями; соблюдать режим потребления – не менее 2 л / 24 часа. Питание должно быть тщательно обработано и не мешать пищеварительному тракту. Пациент должен отказаться от диет, принимать горячую или холодную пищу, соленые огурцы и копчености, отрегулировать количество питательных веществ в зависимости от физической активности и массы тела.
Швы в передней брюшной стенке снимаются на 7-8 день, на промежности – 8-10 дней. Пациент выписан на 7-10 день под наблюдением онколога и клинического хирурга. Для своевременного выявления рецидива заболевания необходимо пройти колоноскопию, УЗИ брюшной полости, диагностику Р органов грудной клетки, исследование уровня опухолевого маркера СЕА (антиген эмбрионального рака) 1-2 раза в год.


Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

Показания к применению

 Операция Кеню-Майлз показана только при злокачественных опухолях прямой кишки. Существуют некоторые ограничения при использовании этого метода: он используется только для рака прямой кишки, который расположен в зоне длиной 6 см от заднего прохода. Реже эта хирургическая процедура назначается при больших узелках, поражающих не только прямую кишку, но и ткани прямой кишки, а также при рецидиве опухолей после операции с сохранением наружного сфинктера и неэпителиальных новообразований. В этих случаях локализация рака не имеет значения.


Противопоказания

 Не рекомендуется проводить абдомино-промежностную ректальную экстирпацию при таких заболеваниях и состояниях, как распространенный рак (высокая интоксикация в сочетании с глобальными метастазами), определение свободной жидкости в брюшной полости (признаки печеночной недостаточности) и всех типов заболеваний клапанов сердца на стадии декомпенсации ( может вызвать тромбоэмболию), активный туберкулез с выделением возбудителя в окружающую среду, почечную недостаточность при медикаментозной терапии и / или печеночную недостаточность, сахарный диабет, злокачественную артериальную гипертензию.


Подготовка

 В ходе клинического обследования проводится цифровое исследование для оценки размера опухоли, локализации и степени сохранения функции внешнего сфинктера. УЗИ органов малого таза и брюшной полости позволяет судить о наличии метастазов в других органах. С этой же целью (а также для диагностики туберкулеза) пациенту назначается рентгенография легких. Ретроскопия и / или эндосонография являются важными методами диагностики колоректального рака, позволяющими полностью оценить степень повреждения соседних органов и тканей.
Врач получает более полную информацию во время ректосигмоскопии, которая выполняется с помощью колоноскопа, который позволяет обнаруживать признаки воспаления, новообразований и т. Д. Лабораторная диагностика является неотъемлемой частью предоперационного обследования. Перед операцией пациенту назначают коагулограмму для оценки системы свертывания и определения рисков тромбоэмболии. Проводится биохимический анализ крови (трансаминазы позволяют оценить состояние печени, общие белки и их фракции ценны для прогнозирования скорости заживления раны). Изучите глюкозу крови (особенно важно для пациентов с сахарным диабетом), выполните OAM (с учетом функции почек) и OAK (диагностика иммунной системы и анемии), определите группу крови и резус-фактор.
За несколько дней до абдоминально-промежностной ректальной экстирпации рекомендуется обезжиренная диета для максимально полного опустошения кишечника. Согласно принципам скоростной хирургии, клизмы и солевые слабительные средства не используются, потому что такие процедуры способствуют развитию непроходимости кишечника и увеличивают риск осложнений в послеоперационном периоде. Для предотвращения бактериальных осложнений пациенту вводят внутривенно антибиотик за 1-2 часа до начала операции для предотвращения тромбоэмболии, инъекцию препарата вводят из группы низкомолекулярных гепаринов. Провести санитарную обработку участков будущих разрезов, катетеризированного мочевого пузыря.


Возможные осложнения

 Интоксикация раком, анемия и некоторые анатомо-физиологические особенности конкретного пациента могут привести к различным видам осложнений, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Относительно частым осложнением является разрушение неестественного заднего прохода, когда шов между кожей и кишечником ослаблен или порван, что приводит к развитию перитонита. Лечение только хирургическое. Если во время операции был поврежден нерв, пациенты могут жаловаться на сексуальную дисфункцию, дискомфорт в мочеиспускательном канале, недержание мочи.
Отсроченные осложнения включают расстройства пищеварения. Из-за укорочения толстой кишки стул может выпасть из-за диареи, сопровождающейся оттоком фекалий с неприятным запахом, метеоризмом. Это условие обычно останавливается индивидуальной диетой и адекватной физической активностью. В позднем послеоперационном периоде могут также развиваться спаечные процессы, которые в некоторых случаях вызывают кишечную непроходимость. Лечение этого осложнения только хирургическое.

Внутрибрюшная (передняя) резекция прямой кишки

При этой операции удаляются дистальная (или большая) часть сигмовидной кишки, проксимальная половина прямой кишки с параректальной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами (рис. 26.4). Начальные этапы мобилизации описаны выше.

Рис. 26.4. Схема операции внутрибрюшинной (передней) резекции прямой кишки

После отсепаровки клетчатки и брюшины становятся видны подвздошные артерии и вены до уровня их бифуркаций, а также оба мочеточника в месте их перекрещивания с сосудами. Вправо в краниальном направлении отводятся петли тонкой кишки. В рану выводится сигмовидная кишка и производят лирообразный разрез брюшины в области корня ее брыжейки (рис. 26.5).

Рис. 26.5. Лирообразный разрез брюшины над сигмовидной кишкой

Производится мобилизация сигмовидной кишки и проксимальной половины прямой кишки (рис. 26.6). Для избежания натяжения в области будущего анастомоза иногда приходится мобилизовать всю левую половину ободочной кишки.

Рис. 26.6. Мобилизация сигмовидной кишки и начального отдела прямой кишки

После пересечения сосудов сигмовидной кишки, а также верхних прямокишечных артерии и вены, в пределах собственной фасции выделяется прямая кишка. Линия резекции прямой кишки должна проходить не менее, чем на 4 см ниже от нижнего края опухоли. В этом месте стенка кишки освобождается от жировой клетчатки на участке шириной примерно 2 см.

В этой зоне в последующем будут накладываться швы. Граница пересечения сигмовидной кишки должна проходить не менее, чем в 8-10 см проксимальнее края опухоли. В месте пересечения стенка сигмовидной кишки также освобождается от брыжейки и сальниковых отрезков. При этом необходимо убедиться в хорошем кровоснабжении остающегося участка кишки.

На остающиеся отрезки кишки накладывают сшивающие аппараты УКЛ или УО, а на удаляемый два раздавливающих зажима. Брюшная полость изолируется тампонами и салфетками. Скальпелем пересекается стенки кишки. Поверхность разреза обрабатывается антисептиком. Пораженная опухолью часть кишки удаляется в одном блоке с клетчаткой и расположенными в ней регионарными лимфатическими узлами.

Пересеченные концы сигмовидной и прямой кишок сближаются и накладывается межкишечный анастомоз “конец в конец”. При этом следует учитывать, что не всегда могут совпасть диаметры анастомозируемых просветов кишок. В этих случаях кишку с более широким просветом (чаще прямую) анастомозируют, прошивая ее строго поперечное сечение перпендикулярными швами, а кишку с более узким просветом — в косом сечении.

Как правило, необходимо наложение двухрядных швов. Вначале на заднюю полуокружность анастомоза накладываются отдельные узловые швы. Затем пересекают просвет кишки ниже наложенного аппаратного шва, обрабатывают срез слизистоя оболочки антисептиком и накладывают внутренний ряд швов через все слои стенки кишки (рис. 26.7).

Рис. 26.7. Наложение анастомоза между сигмовидной и прямой кишкой

При этом применяют отдельные синтетические швы с узлами в просвет кишки, непрерывный обвивной шов из рассасывающегося материала, а также вворачивающий скорняжный шов. Существенного влияния на исход операции выбор вида шва не оказывает. Важно, чтобы хорошо были сопоставлены края слизистой оболочки. После ушивания просвета кишки накладываются отдельные серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность анастомоза.

В последнее время все популярнее становится применение при передней резекции прямой кишки механического шва. Техника аппаратного колоректального анастомоза, описанная M.Ravitch и F.Steichem (1982) стала весьма распространенной. Несмотря на имеющиеся отдельные предостережения об опасностях механического шва в настоящее время аппаратный шов при выполнении передней резекции прямой кишки предпочтительнее ручного шва.

За последние годы появились усовершенствованные аппараты и техника анастомозов намного упростилась. Ранние исследования, утверждавшие, что частота рецидивов возрастает при использовании аппаратного шва, не получили подтверждения. Так N.Wolmark et. al. (1986) сравнили результаты ручного и механического шва при радикальных резекциях прямой кишки по поводу рака. При этом не выявлено статистически достоверной разницы в частоте рецидивов, времени их появления и выживаемости пациентов.

Независимо от способа наложения анастомоза операция завершается тщательным гемостазом, промыванием полости малого таз раствором антисептика. Через отдельный разрез кожи над копчиком пресакрально вводят длинный зажим. С его помощью захватывают дренажную трубку и протягивают ее наружу.

Внутренний конец дренажа должен быть установлен дистальнее анастомоза. Отдельными швами сшивают листки париетальной брюшины, помещая таким образом анастомоз в полости малого таза забрюшинно. Индивидуально решается вопрос о наложении декомпрессионной трансверзостоме или трансанальном введении декомпресионного зонда.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса)

Операция заключается в удалении всей прямой кишки вместе с клетчаткой, регионарными лимфатическими узлами, дистальной частью сигмовидной кишки и наложении постоянного одноствольного противоестественного заднего прохода на переднюю брюшную стенку.

Операция выполняется в два этапа из двух доступов — абдоминального и промежностного. Ее можно осуществить двумя бригадами, работающими синхронно, и одним хирургом, который последовательно оперирует сначала через абдоминальный, а затем промежностный доступ.

Начальные этапы операции описаны выше. После завершения мобилизации дистальной части сигмовидной кишки она подтягивается кверху. Пальпаторно определяется верхняя прямокишечная артерия у места ее от хождения от нижней брыжеечной артерии. Артерия и одноименная вена перевязывается и пересекаются (рис. 26.8).

Рис. 26.8. Перевязка верхней прямокишечной артерии и вены при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки

Затем осуществляется мобилизация прямой кишки с обеих сторон. Выделение ее производится частично тупым, частично острым путем. При этом параректальная клетчатка вместе с лимфатическими узлами должна смещаться от стенок таза к кишке.

Накладываются зажимы на боковые связки, в которых проходят средние прямокишечные артерии. Последние перевязываются и пересекаются. Дальнейшая мобилизация прямой кишки производится строго вдоль брюшинно-промежностного апоневроза (рис. 26.9).

Брюшно промежностная экстирпация прямой кишки ход операции

Рис. 26.9. Мобилизация прямой кишки по передней стенке вдоль брюшинно-промежностоного апоневроза

Одна из двух пластинок этого апоневроза покрыват предстательную железу с семенными пузырьками и семявыносящими протоками (у мужчин) или влагалище (у женщин), а другая — переднюю стенку прямой кишки. Мобилизация передней стенки прямой кишки осуществляется до мышц диафрагмы таза мобилизацию боковых стенок прямой кишки осуществляют рассечением ножницами соединительнотканных связей. Мобилизацию прямой кишки следует считать завершенной, когда она выделена вместе с футляром, образованным собственной фасцией.

Вслед за этим этапом начинается промежностный этап. Толстой нитью зашивается заднепроходное отверстие и отступя от него на 1-2 см производится окаймляющий разрез кожи (рис. 26.10). На кожные края вокруг ануса накладываются дополнительные швы для большей герметизации просвета прямой кишки. Далее рассекаются подкожная клетчатка, волокна прямокишечно-копчиковой мышцы и заднепроходно-копчиковая связка. Выделяется в пределах фасции задняя стенка дистального отдела прямой кишки.

Рис. 26.10. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Разрез на промежности. Наложены швы на кожные края раны

Мобилизацию передней стенки прямой кишки следует осуществлять ориентируясь у мужчин пальпаторно на катетер, введенный в мочеиспускательный канал. У женщин в связи с топографоанатомическими особенностями это сделать легче, особенно, если ввести палец во влагалище. Пересекается поперечная мышца промежности при этом следует также попасть между двумя листками брюшно-промежностного апоневроза. Остро и тупо постепенно прямая кишка полностью отделяется от мочеиспускательного канала (или влагалища) предстательной железы, семенных пузырьков.

После того, как достигается т. levator ani, в полость малого таза вводится рука и мышца подтягивается к средней линии. Ее волокна парциально пересекаются на зажимах и прошиваются (рис. 26.11), после чего заканчивается мобилизация прямой кишки со стороны промежности. После пересечения сигмовиднои кишки можно произвести удаление пораженной опухолью прямой кишки.

Рис. 26.11. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Пересечение m.levator ani

Пересечение сигмовидной кишки удобно и асептично можно осуществить после прошивания остающегося и удаляемого отрезков с помощью аппарата УКЛ или УО. Аппарат снимают и оба конца кишки погружают кисетным швом. Через промежностную рану удаляют прямую кишку вместе с дистальной частью сигмовидной.

Если операция выполняется одной бригадой, то прежде, чем приступить к промежностному этапу, необходимо погрузить удаляемый отдел кишки в полость таза и зашить над ней тазовую брюшину После этого хирург осуществляет промежностный этап операции, а ассистент формирует одноствольную колостому.

После удаления прямой кишки осуществляют дополнительный гемостаз, полость таза промывают раствором антисептика, ушивают рану, дренируя через нее полость таза пресакрально введенной резиновой трубкой. Операцию завершают туалетом брюшной полости и ушиванием передней брюшной стенки.

Описание

Брюшно-промежностное растяжение прямой кишки (операция Кеню-Майлза). Это включает удаление прямой кишки с регионарными лимфатическими узлами, жировой тканью и прилегающей частью сигмовидной кишки, в том числе образование одноствольного постоянного ануса на лобной поверхности живота. Делается шаг за шагом два доступа – брюшной и промежности.

В некоторых случаях Кеню-Майлз требует одновременной операции двух хирургических бригад. Показания к этой процедуре: злокачественная опухоль прямой кишки, расположенная на высоте 6-7 см от заднего прохода, крупные опухоли с захватом параректальной ткани, рецидив рака после других операций (сохранение сфинктера) и неэпителиальные новообразования (саркома) меланома). Противопоказаниями считаются хронические патологии на стадии декомпенсации.

Операция Гартмана. Обструктивная резекция прямой кишки

Сущность этой операции сводится к внутрибрюшному удалению пораженного отдела прямой кишки, ушиванию оставшейся части ее наглухо, восстановлению над ней целостности тазовой брюшины и формированию одноствольной колостомы. Мобилизация прямой кишки производится по описанной выше методике и в обозначенных ранее пределах: не менее 4-7 см дистальнее и 10-12 см проксимальнее опухоли. Остающаяся часть прямой кишки ушивается вручную или с помощью аппарата.

Линию швов погружают полукисетными а затем отдельными узловыми швами. Черед промежностный разрез над копчиком область культи прямой кишки дренируется резиновой трубкой. Восстанавливается целостность тазовой брюшины. Формируется одноствольная колостома.

Дополнительные факты

В хирургии рака нижних отделов толстой кишки абдомино-промежностная экстирпация прямой кишки является прародителем радикальных операций, которые сегодня эффективно применяются. Первоначально вмешательство проводилось с изменением положения тела пациента в конце абдоминальной стадии (пациент был повернут на бок).

С конца 30-х годов двадцатого века хирурги предпочитают работать в положении Тренделенбурга (на спине с поднятыми и разведенными ногами), иногда литотомное положение используется сразу. Операция Кеню-Майлз считается радикальным методом хирургического лечения и относится к высокотехнологичным вмешательствам, которые проводятся по строгим показаниям в специализированной больнице.

Брюшно промежностная экстирпация прямой кишки ход операции

Существуют разработки, позволяющие повысить эффективность этой операции – речь идет об «экстравелаторном» истреблении. Этот метод характеризуется тем, что пациент подключается в желудке до начала промежностной стадии. Такой подход повышает радикальность операции, улучшает визуализацию анатомических структур и дает возможность ее полного удаления.

После экстирпации.

 В раннем послеоперационном периоде пациент находится в отделении интенсивной терапии под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. Для предотвращения бактериальных осложнений назначаются антибиотики, для восстановления ОЦК используются препараты крови и солевые растворы, проводится тромболитическая терапия. Разрешается поворачиваться на бок через 5-7 часов после операции, в конце первого дня пациент может встать. Из-за специфического расположения хирургической раны (промежности) запрещено садиться. На второй день повязка снимается с колостомы, фиксируется на колостомной трубке, ее тщательно контролируют на предмет состояния и функциональной активности. Жидкую и натертую пищу можно принимать через 8-12 часов после операции. Во избежание проблем с пищеварением необходимо соблюдать следующие правила: есть не менее 5-6 раз в день небольшими порциями; соблюдать режим потребления – не менее 2 л / 24 часа. Питание должно быть тщательно обработано и не мешать пищеварительному тракту. Пациент должен отказаться от диет, принимать горячую или холодную пищу, соленые огурцы и копчености, отрегулировать количество питательных веществ в зависимости от физической активности и массы тела. Швы в передней брюшной стенке снимаются на 7-8 день, на промежности – 8-10 дней. Пациент выписан на 7-10 день под наблюдением онколога и клинического хирурга. Для своевременного выявления рецидива заболевания необходимо пройти колоноскопию, УЗИ брюшной полости, диагностику Р органов грудной клетки, исследование уровня опухолевого маркера СЕА (антиген эмбрионального рака) 1-2 раза в год.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки

Начальные этапы этой операции такие же, как при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Кишку мобилизуют со стороны брюшной полости до мышц диафрагмы таза. При этом особенно важно сохранить хорошее кровоснабжеие сигмовидной кишки: сигмовидные артерии пересекаются непосредственно в месте их отхождения от нижней брыжеечной артерии.

Достаточность кровоснабжения проверяется пережатием дуги Риолана на уровне предполагаемого пересечения сигмовидной кишки. При этом должна быть отчетливой пульсация последнего (краевого) прямого сосуда, питающего стенку кишки. Кроме того, сигмовидная кишка должна иметь достаточную длину Для проведения ее без натяжения через анальный канал.

Низводимая кишка должна без натяжения достигать уровня правого пахового сгиба. Если длина кишки недостаточна, необходимо дополнительно мобилизовать нисходящую ободочную кишку рассечением складки между париетальной и висцеральной брюшинной и селезеночный изгиб ободочной кишки.

Далее, если операция выполняется одной бригадой хирургов, сигмовидную кишку погружают в полость малого таза, маркировав специальной лигатурой ее дистальный конец в месте предполагаемого пересечения. Тазовую брюшину зашивают вокруг кишки. Затем выполняется промежностный этап.

Этот этап начинается с плавного пере-растяжения анального сфинктера. Ножницами рассекается слизистая оболочка прямой кишки по окружности выше гребежковой линии (рис. 26.12). По мере рассечения на низводимый отдел кишки проксимальнее линии рассечения слизистой оболочки накладывают 5-6 зажимов.

Потягивая за них, тупо пальцем проходят через толщу кишечной стенки и затем рассекают стенку кишки на уровне рассечения слизистой оболочки. Кишку с опухолью протягивают наружу через анальный канал до уровня маркированного лигатурой. Дистальную часть низведенной кишки с опухолью отсекают и удаляют (рис. 26.13).

Рис. 26.13. Брюшно-анальная резекция прямой кишки. Удаление прямой кишки

Низведенная сигмовидная кишка фиксируется или подшиванием по окружности к слизистой оболочке анального анала (рис. 26.14), или подшиванием к коже промежности 5-6 одиночными швами. Полость малого таза дренируется.

Рис. 26.14. Фиксация низведенной кишки швами со слизистой болонкой заднепроходного канала прямой кишки (а) и подшивание к коже промежности (б)

При двухбригадном методе оперирования схема операции несколько меняется. На сигмовидную кишку в месте намеченного пересечения накладываются маркировочные лигатуры. На прямую кишку на 4-7 см дистальнее опухоли накладывается Г-образный зажим. Обрабатывают антисептиком анальный канал. Сигмовидная кишка пересекается между лигатурами, а прямая — под наложенным зажимом. Удаляют пораженный отдел кишки. На конец оставленной сигмовидной кишки надевается резиновый колпачок (перчатка). Можно использовать аппаратный шов.

Хирург, оперирующий со стороны промежности, через перерастянутый анальный канал проводит в полость таза зажим Минулича, захватывает подготовленный для низведения конец сигмовидной кишки и выводит его наружу. Кишка подшивается к коже промежности. Первая бригада ушиват тазовую брюшину. Через пресакральное пространство вводится дренаж в полость малого таза. Избыток кишки отсекается через 3 недели после операции.

Яицкий Н.А., Седов В.М.

opkish26.1.jpg

Опубликовал Константин Моканов

Противопоказания

Операция Кеню-Майлз показана только при злокачественных опухолях прямой кишки. Существуют некоторые ограничения при использовании этого метода: он используется только для рака прямой кишки, который расположен в зоне длиной 6 см от заднего прохода. Реже эта хирургическая процедура назначается при больших узелках, поражающих не только прямую кишку, но и ткани прямой кишки, а также при рецидиве опухолей после операции с сохранением наружного сфинктера и неэпителиальных новообразований. В этих случаях локализация рака не имеет значения.

Не рекомендуется проводить абдомино-промежностную ректальную экстирпацию при таких заболеваниях и состояниях, как распространенный рак (высокая интоксикация в сочетании с глобальными метастазами), определение свободной жидкости в брюшной полости (признаки печеночной недостаточности) и всех типов заболеваний клапанов сердца на стадии декомпенсации ( может вызвать тромбоэмболию), активный туберкулез с выделением возбудителя в окружающую среду, почечную недостаточность при медикаментозной терапии и / или печеночную недостаточность, сахарный диабет, злокачественную артериальную гипертензию.

Предоперационная подготовка

Планирование оперативного лечения проводится после установления диагноза в соответствии с нозологической формой по МКБ-10 (международная классификация болезней). Это возможно только при гистологическом исследовании материала, полученного при колоно- или операционной биопсии (проводят также исследование матастатического очага).

Если опухоль локализуется менее чем в 15 см от ануса (определяют с помощью ригидного ректоскопа), она классифицируется как ректальная.

В предоперационном периоде проводят обследование пациента в следующем объеме:

  1. Оценка анамнестических данных, физикальный осмотр;
  2. Общий и биохимических анализы крови с оценкой показателей функционирования печени, почек;
  3. Определение уровней онкомаркеров РЭА, СА 19-9 и других по показанию врача;
  4. Ректо-, колоно- и/или ирригоскопия с биопсией;
  5. УЗИ, КТ/МРТ (не менее 1,5 Т) органов брюшной полости;
  6. Рентгенография/КТ органов грудной клетки (для оценки наличия отдаленных метастазов);
  7. Трансректальное УЗИ/МРТ органов малого таза (определяют глубину инвазии и вовлечение регионарных лимфатических узлов).

Операция Кеню-Майлса

Чтобы правильно подготовиться к оперативному вмешательству, необходимо за 2-3 недели (при возможности) скорректировать свое питание следующим образом:

  • Диета при подготовке к оперативному вмешательствуНеобходимо принимать пищу в дробном режиме – небольшими порциями, через равные промежутки времени, 5-6 раз в сутки;
  • Отказываются от жирных, копченых, излишне соленых, пряных, острых или приготовленных на гриле блюд;
  • Ограничивают употребление молока, твердых сыров, грибов, орехов, кофе, крепкого чая, манной и рисовой каши;
  • В рацион вводят различные кисломолочные продукты, овощи и фрукты в любом виде;
  • Белый хлеб заменяют на отрубной или из ржаной муки;
  • Ежедневно необходимо потреблять не менее 2 л воды, включая компоты, узвары, первые блюда на нежирном бульоне;
  • Рекомендуют кушать каши из гречневой, перловой, овсяной круп с добавлением сухофруктов (чернослив, изюм, курага);
  • Пищу готовят на пару, отваривают или запекают под фольгой.

После выполнения всех требований больного госпитализируют в стационарное отделение, где дальнейшей подготовкой займется медицинский персонал.

В ходе клинического обследования проводится цифровое исследование для оценки размера опухоли, локализации и степени сохранения функции внешнего сфинктера. УЗИ органов малого таза и брюшной полости позволяет судить о наличии метастазов в других органах. С этой же целью (а также для диагностики туберкулеза) пациенту назначается рентгенография легких.

Ретроскопия и / или эндосонография являются важными методами диагностики колоректального рака, позволяющими полностью оценить степень повреждения соседних органов и тканей. Врач получает более полную информацию во время ректосигмоскопии, которая выполняется с помощью колоноскопа, который позволяет обнаруживать признаки воспаления, новообразований и т. Д.

Лабораторная диагностика является неотъемлемой частью предоперационного обследования. Перед операцией пациенту назначают коагулограмму для оценки системы свертывания и определения рисков тромбоэмболии. Проводится биохимический анализ крови (трансаминазы позволяют оценить состояние печени, общие белки и их фракции ценны для прогнозирования скорости заживления раны).

Изучите глюкозу крови (особенно важно для пациентов с сахарным диабетом), выполните OAM (с учетом функции почек) и OAK (диагностика иммунной системы и анемии), определите группу крови и резус-фактор. За несколько дней до абдоминально-промежностной ректальной экстирпации рекомендуется обезжиренная диета для максимально полного опустошения кишечника.

Согласно принципам скоростной хирургии, клизмы и солевые слабительные средства не используются, потому что такие процедуры способствуют развитию непроходимости кишечника и увеличивают риск осложнений в послеоперационном периоде. Для предотвращения бактериальных осложнений пациенту вводят внутривенно антибиотик за 1-2 часа до начала операции для предотвращения тромбоэмболии, инъекцию препарата вводят из группы низкомолекулярных гепаринов. Провести санитарную обработку участков будущих разрезов, катетеризированного мочевого пузыря.

Разновидности оперативных вмешательств

Возможные риски при проведении операции

Выполнение операции на ранней стадии позволяет продлить жизнь больного на десятки лет, достигнув полного выздоровления в большинстве случаев. Чем тяжелее опухолевая прогрессия, тем объемнее и сложнее хирургическое вмешательство.

Операция при раке прямой кишки может проходить в таких вариантах:

  1. Эндоскопическая;
  2. Радикальная.

Выделяют следующие показания для проведения эндоскопического лечения опухолевых заболеваний прямой кишки:

  • Наличие аденом с эпителием в состоянии тяжелой дисплазии (клеточные мутации);
  • При аденокарциноме прямой кишки с наличием инвазии до пределов подслизистого слоя (по заключения УЗИ/МРТ);
  • Опухоль {amp}lt; 3 см;
  • Поражено не более 30% кишки в диаметре;
  • Образование подвижно.

Проводят полипэктомию или подслизистую резекцию участка прямой кишки с тяжелой клеточной дисплазией.

Если опухоль локализована менее чем в 6-7 см от анального прохода, проводят удаление прямой кишки брюшно-промежностным методом. При более отдаленных локализациях возможно сохранить сфинктер при выполнении резекции (частично убирают часть органа).

Операция по удалению рака прямой кишки проводится такими способами:

  • Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операцию Кеню-Майлса);
  • Передняя резекция прямой кишки;
  • Брюшно-анальная резекция прямой кишки;
  • Операция Хартмана;
  • Паллиативные операции.

Прогноз и последствия

Критерием успешного радикального вмешательства является выживаемость больных в течение последующих 5-ти лет после проведения операции (и/или других видов лечения). При раке прямой кишки она составляет в среднем около 40-50%. Но следует учитывать, что пациенты обращаются уже на поздних стадиях, что значительно влияет на показатели.

Рак прямой кишки опасен тем, что может протекать абсолютно бессимптомно на первых стадиях или «маскироваться» под другие заболевания – геморрой, сифилис, эндометриоз, саркома, ворсинчатая опухоль. Однако это не исключает одновременного наличия нескольких патологий.

Ситуация намного благоприятнее при проведении оперативного лечения на I-II стадии опухолевого заболевания, а также при экзофитном раке (растущий в просвет кишки) с высокой степенью дифференцировки (зрелости) клеток.

Проведение операции всегда сопряжено с определенными рисками. В некоторых случаях могут развиться следующие последствия:

  • Присоединение вторичной инфекции (чаще в области раны или колостомы);
  • Кровотечение;
  • Удлинение периода репарации (восстановления) тканей у ослабленных больных, а также с множественной сопутствующей патологией;
  • Расхождение послеоперационных швов;
  • Перитонит;
  • Различные варианты нарушения пищеварения (запор, диарея, метеоризм);
  • Недержание каловых масс или мочи;
  • Эректильная дисфункция вплоть до импотенции;
  • Спаечный процесс в брюшной полости.

Худший прогноз следует ожидать у молодых больных, в частности при анальном раке.

Возможные осложнения

Интоксикация раком, анемия и некоторые анатомо-физиологические особенности конкретного пациента могут привести к различным видам осложнений, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Относительно частым осложнением является разрушение неестественного заднего прохода, когда шов между кожей и кишечником ослаблен или порван, что приводит к развитию перитонита.

Лечение только хирургическое. Если во время операции был поврежден нерв, пациенты могут жаловаться на сексуальную дисфункцию, дискомфорт в мочеиспускательном канале, недержание мочи. Отсроченные осложнения включают расстройства пищеварения. Из-за укорочения толстой кишки стул может выпасть из-за диареи, сопровождающейся оттоком фекалий с неприятным запахом, метеоризмом.

Реабилитация и диспансерное наблюдение

В послеоперационном периоде в зависимости от стадии онкологического заболевания больного наблюдают или проводят дополнительное лечение (химио- или лучевая терапия) для достижения эффектов полной ремиссии.

Реабилитация включает соблюдение общих принципов послеоперационного восстановления. Как правило больные признаются нетрудоспособными в течение неопределенного количества времени (зависит от объема вмешательства, возраста, стадии процесса).

Послеоперационный период предполагает соблюдение следующих рекомендаций:

  • Первые 1-3 дня после операции есть будет нельзя, допускается только питье минеральной негазированной воды;
  • На весь период пребывания в стационаре – щадящая еда (полужидкие каши, протертые супы);
  • Ношение бандажа с целью снижения нагрузки на мышцы живота (препятствует резкому повышению давления в брюшной полости);
  • При наложении колостомы – следование указанием врача или специального инструктора по уходу за ней;
  • После выписки диета №4 с дополнением в виде показанных медикаментозных препаратов;
  • Умеренная активизация больного.

Основной целью реабилитационного периода является профилактика осложнений в условиях стационара и разъяснение больному необходимости дальнейшего диспансерного наблюдения. В некоторых случаях может потребоваться консультация психолога.

После завершения лечения рекомендуют следовать такому плану наблюдения:

  1. В течение первых 2 лет регулярный физикальный осмотр у лечащего врача-онколога проводят каждые 3-6 мес. В последующие 3-5 лет – 1 раз в 6-9 мес;
  2. После 5 лет с момента проведения операции наблюдаются один раз в год или при появлении характерных жалоб;
  3. Периодически проходят такие обследования:
  • Пальцевое исследование прямой кишки;
  • Определение онкомаркеров в сыворотке крови каждые 3 месяца первые 2 года и в последующем один раз в 6 мес;
  • Проведение колоноскопии через 1 и 3 года, далее – каждые 5 лет, при наличии полипов – ежегодно;
  • УЗ-исследование органов брюшной полости и малого таза каждые 3-6 мес (зависит от риска прогрессирования или рецидива);
  • Рентгенография органов грудной клетки ежегодно/КТ с внутривенным контрастированием однократно через 18 месяцев после операции рак прямой кишки.

Диспансерное наблюдение необходимо для раннего выявления прогрессирования онкологии с целью своевременного начала курсов полихимиотерапии или других вариантов хирургического лечения (в том числе метастатических очагов или рецидива опухоли).

Проведение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки в клиниках Израиля

В зависимости от индивидуальных характеристик пациента и развития злокачественной опухоли, операция при раке прямой кишки может быть выполнена двумя способами: традиционным и лапароскопическим, а также разными методами.

Наиболее часто в Израиле используется радикальное хирургическое вмешательство, выполнение которого произведится в 2 этапа (абдоминальным открытым, а после промежностным доступом) одним хирургом, или синхронной работой двух бригад. Пациент занимает литотомическое положение с приданием операционному столу наклона (по Тренделенбургу). В мочевой пузырь больного вводится катетер для выведения мочи на время проведения оперативного вмешательства.

Цена Всего:, показано: 40

Клиника Цена Телефон
Городская больница Святого Георгия на Северном
г. Санкт-Петербург, Северный пр-т, д. 1
м. Озерки
7(812) 511..показать 7(812) 511-96-00


7(812) 576-50-50


7(812) 511-95-00


7(812) 510-01-49
НИИ фтизиопульмонологии СПб на Политехнической
г. Санкт-Петербург, ул. Политехническая, д. 32
м. Политехническая
7(812) 775..показать 7(812) 775-75-55
НИИ фтизиопульмонологии СПб на Лиговском проспекте
г. Санкт-Петербург, Лиговский пр-т, д. 2-4
м. Чернышевская
7(812) 775..показать 7(812) 775-75-55
Госпиталь Одинцово
г. Одинцово, ул. Маршала Бирюзова, д. 1
м.
7(495) 152..показать 7(495) 152-58-90


7(498) 777-11-03


7(498) 777-11-00
ФМИЦ им. В.А. Алмазова
г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2
м. Удельная
7(812) 702..показать 7(812) 702-37-06


7(812) 702-37-03


7(812) 702-51-91
МСЧ МВД России на проспекте Культуры
г. Санкт-Петербург, пр-т Культуры, д. 2
м. Озерки
7(812) 559..показать 7(812) 559-77-37
Клиника имени Петра Великого
г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр-т, д. 47
м. Академическая
7(812) 303..показать 7(812) 303-50-60


7(812) 303-50-00
НЦАГиП имени В.И. Кулакова
г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
м. Коньково
7(495) 531..показать 7(495) 531-44-44
Центральный клинический госпиталь ФТС
г. Москва, Открытое шоссе, д. 32
м. Щелковская
7(499) 167..показать 7(499) 167-40-77


7(495) 781-03-15


7(495) 781-03-08
Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова
г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6
м. Площадь Ленина
7(812) 292..показать 7(812) 292-34-35


7(812) 292-32-86
НПЦ кардиоангиологии в Сверчковом переулке
г. Москва, Сверчков пер., д. 5
м. Чистые Пруды
7(499) 116..показать 7(499) 116-79-74


7(495) 625-16-53
НПЦ кардиоангиологии на Академика Анохина
г. Москва, ул. Академика Анохина, д. 22, корп. 1
м. Юго-Западная
7(499) 519..показать 7(499) 519-39-17


7(495) 433-03-63


7(495) 434-66-12


7(495) 433-04-15


7(495) 434-06-52
КБ МГМУ им. Сеченова
г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 6, стр. 1
м. Спортивная
7(499) 248..показать 7(499) 248-75-25
ВЦЭиРМ им. А.М. Никифорова МЧС РФ на Ак. Лебедева
г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2
м. Площадь Ленина
7(812) 339..показать 7(812) 339-39-39


7(812) 607-59-00


7(981) 758-89-80
ВЦЭиРМ им. А.М. Никифорова МЧС РФ на Оптиков
г. Санкт-Петербург, ул. Оптиков, д. 54
м. Старая Деревня
7(812) 339..показать 7(812) 339-39-39


7(812) 607-59-00


7(981) 758-89-80
СПГМУ им. И.П. Павлова
г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8
м. Петроградская
7(812) 429..показать 7(812) 429-03-33


7(812) 429-03-31
МНИОИ им. П.А. Герцена
г. Москва, 2-й Боткинский пр-зд, д. 3
м. Беговая
7(495) 150..показать 7(495) 150-11-22
ДКБ им. Семашко
г. Москва, ул. Ставропольская, д. 23, корп. 1
м. Люблино
7(499) 266..показать 7(499) 266-98-98
ОрКли на Среднем проспекте В.О.
г. Санкт-Петербург, Средний пр-т В.О., д. 48/27
м. Василеостровская
7(812) 321..показать 7(812) 321-08-12


7(812) 448-64-82
КБ №119
г. Москва, Химки, мкр-н Новогорск
м. Пятницкое шоссе
7(499) 519..показать 7(499) 519-39-17


7(495) 575-62-68


7(495) 575-61-95


7(495) 575-60-63
Поликлиника №2 ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России
г. Москва, ул. Новозаводская, д. 14А
м. Фили
7(495) 749..показать 7(495) 749-95-37
ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана
г. Москва, Госпитальная пл., д. 2
м. Бауманская
7(499) 263..показать 7(499) 263-23-47


7(499) 263-03-84


7(495) 360-40-93


7(985) 769-63-94
ДКБ №13 им. Н.Ф. Филатова
г. Москва, ул. Садовая-Кудринская, д. 15
м. Баррикадная
7(499) 254..показать 7(499) 254-62-27


7(977) 692-52-83


7(499) 254-91-29
МЦ Здоровая Женщина на Иваньковском шоссе
г. Москва, Иваньковское шоссе, д. 3
м. Щукинская
7(495) 488..показать 7(495) 488-32-56


7(499) 193-96-56


7(499) 520-83-16


7(499) 193-52-01


7(495) 942-40-43
НКЦ ОАО ‘РЖД’ на Волоколамском шоссе
г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 84
м. Тушинская
7(495) 925..показать 7(495) 925-02-02


7(495) 925-68-86
НКЦ ОАО ‘РЖД’ на Часовой
г. Москва, ул. Часовая, д. 20
м. Аэропорт
7(495) 925..показать 7(495) 925-02-02


7(499) 151-43-34
ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко
г. Москва, Госпитальная пл., д. 3
м. Бауманская
7(495) 974..показать 7(495) 974-18-88


7(499) 263-53-00


7(499) 263-54-01
ФМБЦ им. А.И. Бурназяна на Маршала Новикова
г. Москва, ул. Маршала Новикова, д. 23
м. Щукинская
7(495) 942..показать 7(495) 942-42-31


7(499) 190-73-74


7(499) 190-95-00


7(499) 190-85-55
ЛРЦ Минздрава России
г. Москва, Иваньковское шоссе, д. 3
м. Щукинская
7(495) 730..показать 7(495) 730-98-89


7(499) 193-13-92


7(495) 942-40-20
НИИ СП им. И.И. Джанелидзе
г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, д. 3 лит. А
м. Бухарестская
7(812) 384..показать 7(812) 384-46-30


7(812) 705-23-01
ЦКБ Гражданской авиации
г. Москва, Иваньковское ш., д. 7
м. Тушинская
7(499) 519..показать 7(499) 519-37-04


7(495) 490-03-78


7(495) 490-01-46


7(495) 490-04-90
Онкологический диспансер №1 на Волочаевской
г. Москва, ул. Волочаевская, д. 36
м. Площадь Ильича
7(499) 261..показать 7(499) 261-30-42
Онкологический диспансер №1 на Загородном шоссе
г. Москва, Загородное шоссе, д. 18а
м. Крымская
7(495) 536..показать 7(495) 536-94-09
Онкологический диспансер №1 на Бауманской
г. Москва, ул. Бауманская, д. 17/1
м. Бауманская
7(499) 261..показать 7(499) 261-30-42
Онкологический диспансер №1 в Щипковском переулке
г. Москва, 1-й Щипковский пер., д. 19
м. Серпуховская
7(499) 236..показать 7(499) 236-42-24
ГКБ № 13
г. Москва, ул. Велозаводская, д. 1/1
м. Дубровка
7(495) 674..показать 7(495) 674-51-00
ЛДЦ МИБС им. С.М. Березина в Песочном
г. Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Карла Маркса, д. 43
м.
7(812) 244..показать 7(812) 244-31-20


7(812) 244-12-90


7(812) 244-31-21
Волынская больница на Староволынской
г. Москва, ул. Староволынская, д. 10
м. Славянский бульвар
7(499) 519..показать 7(499) 519-37-25


7(495) 620-80-95


7(495) 442-67-57


7(499) 144-76-79
Санкт-Петербургская больница РАН
г. Санкт-Петербург, пр-т Тореза, д. 72, лит. А
м. Удельная
7(812) 293..показать 7(812) 293-45-35


7(812) 323-45-35
ГКБ №24 на Писцовой
г. Москва, ул. Писцовая, д. 10
м. Савеловская
7(495) 685..показать 7(495) 685-17-94


7(495) 613-43-79


7(495) 612-39-56


7(495) 613-43-77
Ещё клиник – 44. используйте фильтры
Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector