Лечение болезни Гоше в Израиле. Как лечат болезнь Гоше за рубежом

Приложение В. Информация для пациентов

Болезнь Гоше (БГ) – это наследственное заболевание. Для людей с БГ характерен недостаточный уровень активности фермента, называемого глюкоцереброзидазой. Ферменты – это вещества, которые помимо других функций, помогают организму разрушать неполноценные клетки. В результате врожденной ферментной недостаточности при БГ в клетках накапливается жировое вещество, называемое глюкоцереброзид.

БГ поражает лиц как мужского, так и женского пола. Оба родителя являются носителями дефектных генов и передают их своему ребенку. Описано более 300 различных мутаций, приводящих к дефекту фермента, и которые связаны с широким разнообразием клинических симптомов БГ.

Прогноз БГ зависит от выраженности клинических проявлений.

Ферментная заместительная терапия (ФЗТ) является единственным эффективным методом лечения БГ.

Назначение патогенетической ФЗТ на ранних стадиях заболевания определяет благоприятный прогноз и улучшает качество жизни детей с БГ, предотвращая их инвалидизацию.

Болезнь Гоше характеризуется нарушением липидного обмена в организме. Она впервые была описана в 1882 году французским врачом. Считается, что в первую очередь заболевание поражает селезенку и печень, а затем распространяется на другие органы.

Лечение болезни Гоше в Израиле. Как лечат болезнь Гоше за рубежом

Наследование патологии происходит по так называемому аутосомно-рецессивному типу. Это значит, что она проявляется только в том случае, если и отец, и мать являются «носителями» ранее мутировавшего гена. Согласно имеющимся сведениям, на группу из 400 человек приходится всего один носитель такого гена. Однако ежегодно наблюдается увеличение количества пациентов с диагнозом “болезнь Гоше”.

МКБ-10 (код по международной классификации болезней): Е75.2.

Ключевые слова

  • ?-D-глюкозидаза (глюкоцереброзидаза)
  • Астенический синдром,
  • Велаглюцераза альфа,
  • Геморрагический синдром,
  • Гепатоспленомегалия,
  • Группа лизосомных болезней накопления
  • Задержка физического и полового развития,
  • Имиглюцераза,
  • Костные боли (костные кризы),
  • Метаболический дефект,
  • Нарушение подвижности в суставах, обусловленное асептическим некрозом,
  • Патологические переломы

Механизм развития заболевания

За основу патологии принимается недостаточность лизосомальных ферментов, что обусловлено генетически. Как следствие, такие органеллы попросту не справляются со своей первоочередной задачей, а некоторые вещества начинают последовательно накапливаться.

Патология Гоше характеризуется недостаточной функциональной активностью глюкоцереброзидазы. Именно этот фермент несет ответственность за трансформацию глюкоцереброзидов. Они представляют собой обычный компонент всех клеточных мембран, а по химическому составу относятся к категории липидов.

Клеточные мембраны не являются статическими элементами. Они постоянно меняются, что влечет за собой регулярную перестройку. Именно такие процессы и приводят к последовательному накоплению компонентов. Обычная здоровая клетка очень быстро их перерабатывает, разделяя на молекулы.

При развитии заболевания дефицит фермента приводит к накоплению в избыточных количествах глюкоцереброзидов. Заметим, чем выше активность клетки с функциональной точки зрения, тем больше степень накопления. По словам специалистов, наиболее подвержены такому превышению концентрации липидов следующие органы: селезенка, печень, почки, легкие.

Причины

Болезнь Гоше происходит из-за рецессивной мутации гена под названием GBA. GBA находится на хромосоме 1.

Обычно у человека есть две копии генов, которые говорят организму вырабатывать фермент глюкоцереброзидазу, и обе копии работают правильно.

Если один экземпляр окажется ошибочным, у человека не развивается болезнь Гоше, потому что только один функционирующий ген может вырабатывать достаточное количество фермента.

Человек с одним поврежденным геном не заболеет, но он будет носителем. Они могут передать ген.

Если оба родителя являются носителями, у ребенка будет ребенок:

  • 25 процентов шансов унаследовать два дефектных гена и иметь болезнь Гоше.
  • 50-процентный риск унаследовать один дефектный ген и быть переносчиком.
  • 25 процентов шансов унаследовать не поврежденные гены и не иметь болезни Гоше и не быть носителем болезни Гоше.

Носитель может передать ген, но не обязательно болезнь.

Как уже было отмечено выше, болезнь Гоше развивается вследствие мутации определенного гена. На территории Восточной Европы данная проблема диагностируется крайне редко. Более того, она внесена в перечень орфанных заболеваний.

Риск рождения ребенка с данной патологией у абсолютно здоровых родителей с клинической точки зрения возможен, когда отец и мать являются «носителями» пораженного гена. Основная трудность состоит в том, что у родителей, как правило, не наблюдается каких-либо симптомов заболевания. Как следствие, они попросту не задумываются о проведении генной экспертизы.

Термины и определения

Ферментная заместительная терапия – лечение, заключающееся в пожизненном введении препарата (рекомбинантного энзима) пациентам с врожденным дефектом метаболизма.

     Болезнь Гоше (БГ) – наиболее частая форма наследственных ферментопатий, объединенных в группу лизосомных болезней накопления, в основе которой лежит дефект гена GBA, кодирующего лизосомный фермент ?-D-глюкозидазу (глюкоцереброзидазу), ответственный за катаболизм липидов.

Типы и симптомы болезни Гоше

Существует три типа болезни Гоше. Основными признаками и симптомами являются расширение печени и селезенки, заболевание костей и низкий уровень тромбоцитов и гемоглобина, но не у всех будут одинаковые симптомы.

Наиболее распространенным признаком является увеличенная селезенка, называемая спленомегалия. Это может не причинить пациенту дискомфорта или привести к отеку, переполненности или боли в животе.

Она также может вызвать дисфункцию тромбоцитов и эритроцитов, поскольку селезенка является обрабатывающим центром для этих клеток. Низкий уровень тромбоцитов и эритроцитов в организме вызывает усталость, легкие кровоподтеки и кровотечения.

Это наиболее распространенный тип. На его долю приходится около 9 из каждых 10 случаев. Симптомы, как правило, менее тяжелые, и болезнь не влияет на мозг.

Тяжесть симптомов и возраст наступления различаются у разных людей. Диагноз может быть поставлен в детстве или во взрослом возрасте.

К признакам и симптомам относятся

  • анемия, приводящая к усталости, недостатку энергии и выносливости.
  • тромбоцитопения, или низкое количество тромбоцитов в крови, приводящее к носовому кровотечению.
  • остеопороз может привести к болям в костях, истончению костей, расширению костей выше коленного сустава и повреждению суставов, особенно в бедрах и плечах.
  • повреждение печени, в том числе увеличенная печень и пингвулы, или желтые пятна в глазах.

Другие проблемы включают в себя

Низкое количество тромбоцитов может облегчить кровотечение и кровотечение, так как процесс свертывания крови занимает много времени.

Тип 2 — самая редкая и тяжелая форма болезни Гоше. У него те же симптомы, что и у первого типа, но он поражает и нервную систему.

Этот тип также известен как острая детская нейронопатическая форма и составляет 1 к 20 случаям заболевания.

Это включает в себя нарушения ствола мозга и серьезные и быстро прогрессирующие повреждения мозга. Признаки и симптомы обычно появляются в возрасте от 3 до 6 месяцев.

В дополнение к признакам и симптомам, наблюдаемым в типе 1, тип 2 может включать в себя:

  • слабое развитие
  • апноэ, где во время сна дыхание временно останавливается.
  • припадки и толчковые движения
  • негибкость
  • Трудности с сосанием и глотанием.

Это смертельная форма болезни Гоше, и большинство детей не выживают после 2 лет.

Эта форма встречается реже, чем тип 1, но чаще, чем тип 2.

Признаки и симптомы обычно появляются в детстве или подростковом возрасте и развиваются медленнее, чем во втором типе. Его часто называют хронической нейронопатической болезнью Гоше.

Возможно повреждение мозга, но не так сильно, как во втором типе.

В дополнение к признакам и симптомам типа 1, тип 3 может включать в себя также признаки и симптомы:

  • задержанное когнитивное развитие
  • припадки
  • отрицание
  • конвульсии
  • аномальные движения глаз
  • мышечные подёргивания
  • слабая координация

Болезнь Норботниана Гоше относится к типу 3. Симптомы могут проявиться только в молодом взрослом возрасте.

Перинатальная смертельная болезнь Гоше — самый тяжелый тип. Осложнения возникают до рождения или в младенческом возрасте. Симптомы включают обширные отеки, проблемы с кожей и неврологические проблемы. Обычно он приводит к летальному исходу либо до рождения, либо через несколько дней после него.

Выделяется три типа данного заболевания:

  • Первый– наиболее распространен среди ашкеназских евреев. Болезнь начинает себя проявлять в детстве или в зрелом возрасте. Для нее характерно неврологическое течение. Симптомами болезни Гоше этого типа является увеличение селезенки, не сопровождаемое болевым синдромом, остеопения, увеличение печени. Возможны также костные заболевания, слабость костей. Изменения в селезёнке и костном мозге могут вести к развитию лейкопении, тромбоцитопении, анемии. При данном типе заболевания могут возникать нарушения в почках и лёгких. У больных часто появляются гематомы, они чувствуют постоянную усталость. При умеренной форме болезни больные могут доживать до зрелого возраста;
  • Второй тип или инфантильная форма. При данной форме заболевания неврологические изменения заметны уже с возраста шести месяцев. Это наиболее тяжелый тип заболевания, который с раннего возраста может приводить к смерти пациента. Симптомами болезни Гоше данного типа являются тяжелые судорожные приступы, апноэ, гипертонус, задержка умственного развития, гепатоспленомегалия, спастичность, обширное и прогрессирующее повреждение мозга, судороги, нарушенная моторика глаз, ригидность конечностей. Больные дети, как правило, умирают в 1-2 года;
  • Третийтип илиювенильная подострая форма. Выявляется данный тип болезни Гоше в возрасте 2-4 лет или во взрослом возрасте. Характеризуется изменениями в работе органов кроветворения с нарастающими нейродегенеративными нарушениями. Нарушается движение глаз. По мере прогрессирования болезни к ее симптомам присоединяется атаксия, слабоумие, мышечная спастичность. Больные могут доживать до подросткового и взрослого возраста.

Постепенное накопление клеток Гоше в костном мозге, селезенке, печени вызывает увеличение этих органов, анемию и другие описанные выше симптомы. 2 и 3 типы заболевания связаны с поражением головного мозга и всей нервной системы.

К симптомам болезни Гоше также относится костная патология (некроз, склероз, атрофия).

Поскольку клетки Гоше в здоровом костном мозге занимают большой объем, то это приводит к спонтанным кровотечениям из носа, обильным менструациям, появлению на коже геморрагических звёздочек

Болезнь Гоше не зависит от пола пациента. Симптомы ее могут начать проявляться в любом возрасте, но 2 и 3 тип заболевания более характерны для детского возраста.

Клиническая картина данной патологии неоднозначна. Ее диагностирование, как правило, затруднено в связи с нечетко выраженными признаками. С другой стороны, если симптомы все же явно дают о себе знать, точный диагноз бывает также нелегко установить в связи с недостаточной осведомленностью. Сегодня специалисты выделяют следующие признаки, которые могут свидетельствовать о наличии патологии:

  • Увеличение в размерах печени и селезенки. У пациентов появляется болезненный дискомфорт в области живота, ложное чувство насыщения после приема пищи. Проблемы с работой селезенки чаще всего проявляются в виде слабости, повышенной утомляемости, бледности кожных покровов.
  • Болезнь Гоше у детей проявляется нарушением роста.
  • Возможны патологические переломы, не являющиеся следствием травм.
  • Снижение количества тромбоцитов. Данная проблема влечет за собой появление кровотечений из носа и десен, причем без видимых на это причин.

Лечение болезни Гоше в Израиле. Как лечат болезнь Гоше за рубежом

Заболевание условно разделяется на несколько типов. Для каждого из них характерен свой набор симптомов. Ниже более детально рассмотрим этот вопрос.

Лечение болезни Гоше

До недавнего времени терапия заболевания основывалась исключительно на подавлении симптомов. В 1991 году был разработан способ заместительной ферментотерапии с использованием модифицированной формы фермента глюкоцереброзидазы. Он подразумевает под собой введение инъекций препарата пациентам с тяжелыми симптомами. Такой подход позволяет уменьшить проявление недуга или вовсе побороть болезнь Гоше.

Лечение посредством искусственного фермента позволяет купировать деятельность натурального фермента и восполнить его недостаток в организме. Такой подход используется преимущественно для лечения болезни I типа. И чем раньше начата терапия, тем больше шансов на успешный прогноз.

В некоторых случаях пациентам рекомендуется трансплантация костного мозга и хирургическая операция по удалению непосредственно самой селезенки.

Другие методы лечения включают прием антибиотиков, противоэпилептиков, бисфосфонатов.

  • Рекомендована пожизненная ферментная заместительная терапия (ФЗТ) рекомбинантной глюкоцереброзидазой пациентам с подтвержденным диагнозом БГ I типа без поражения нервной системы [1,2,3,5,6].

(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – В)

  • Рекомендована пожизненная ферментная заместительная терапия (ФЗТ) рекомбинантной глюкоцереброзидазой пациентам с хроническим поражением нервной системы (БГ III тип), у которых имеются клинически значимые неневрологические проявления заболевания [2,4,5,6].

(Сила рекомендаций – 2; достоверность доказательств – В)

Не требуется

Если у пациента нормальное общее состояние, селезенка увеличена незначительно, почти отсутствует анемия, то лечение болезни Гоше не проводят.

В случае резкого увеличения селезёнки, наличии изменений в костном мозге, сильной кровоточивости единственным результативным методом лечения болезни Гоше является удаление селезёнки.

Удаление селезенки может быть также заменено на заместительную ферментотерапию, которая заключается во введении пациенту один раз в 14 дней недостающего или отсутствующего фермента. Такой метод лечения применяется только для пациентов с тяжелыми симптомами болезни Гоше.

Для проведения такой терапии применяется имиглюцераза – фермент, который был получен в результате применения генно-инженерных технологий. Целью лечения болезни Гоше имиглюцеразой является предотвращение необратимых изменений в костно-суставной системе и остальных органах, уменьшение размеров селезенки и печени, ослабление цитопении. Препарат вводится пациентам внутривенно. В некоторых случаях лечение может назначаться пожизненно.

Контроль за результативностью проведенной заместительной ферментотерапии заключается в отслеживании показателей общего анализа крови (проводится раз в квартал), биохимического анализа крови (раз в полгода), определении размеров печени и селезенки, оценке состояния костей и суставов.

Лечение болезни Гоше в Израиле. Как лечат болезнь Гоше за рубежом

Также в лечении применяется гормональная терапия, рентгентерапия селезёнки с введением препаратов, стимулирующих костномозговое кроветворение.

Если выраженное селезеночное увеличение отсутствует, нет явных признаков остеопении, применяют лечение гепактопротекторами, желчегонными препаратами, препаратами кальция, витамином D.

Тяжелые случаи требуют проведения терапии сдерживания, включающей низкие дозы химиопрепаратов.

Если развиваются необратимые повреждения костей и суставов, то больным показано ортопедическое лечение.

Болезнь Гоше является довольно редким генетическим заболеванием, развивающимся по причине недостаточности в организме такого фермента, как глюкоцереброзидаза, что ведет к накоплению в различных органах и тканях глюкоцереброзида.

Проявляется болезнь увеличением селезенки и печени, анемией, тромбоцитопенией, слабостью костей и выраженными костными заболеваниями. Болезнь имеет неоднозначные внешние проявления, отличающиеся у разных пациентов, что затрудняет постановку диагноза.

Для диагностики данного заболевания применяют молекулярный анализ для определения уровня глюкоцереброзидазы, исследование костного мозга и другие методы, в том числе рентгенографию, МРТ, денситометрию.

Основным методом лечения болезни Гоше сложных форм является заместительная ферментная терапия, от своевременности назначения которой зависит прогноз для жизни пациента.

Не существует лекарства от болезни Гоше, но лечение может помочь уменьшить симптомы и улучшить качество жизни.

Лечение болезни Гоше в Израиле. Как лечат болезнь Гоше за рубежом

Для пациентов с болезнью Гоше 2-го типа доступна ферментная заместительная терапия, но не существует эффективного лечения серьезных повреждений мозга, которые могут произойти.

Некоторые пациенты с легким типом 1 могут не нуждаться в лечении, но они нуждаются в периодическом наблюдении.

Пациентам с болезнью Гоше 1-го или 3-го типа может помочь ряд терапий.

Это лечение заменяет дефицит глюкоцереброзидазы внутривенной рекомбинантной глюкоцереброзидазой или имиглюсеразой.

ЭРТ может помочь многим пациентам с типом 1, а некоторым с типом 3.

Лечение болезни Гоше в Израиле. Отзывы и цены

Это может предотвратить расширение печени и селезенки и улучшить плотность костных тромбоцитов. Основная цель заключается в том, чтобы уменьшить симптомы и попытаться предотвратить необратимые осложнения.

ERT не лечит проблемы нервной системы, например, повреждение мозга, у пациентов с типами 2 и 3.

SRT направлена на сокращение производства и накопления субстрата, или отходов, в клетках.

Он уменьшает количество отходов клетки за счет снижения выработки глюкоцереброзида, субстрата для производства недостающего фермента.

Miglustat, или Zavesca, одобрен Управлением США по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA) в качестве перорального рецептурного препарата для взрослых с болезнью Гоше от легкого до умеренного типа 1.

Производители препарата советуют пациентам использовать Завешку только в том случае, если они не могут пройти курс лечения ЭРТ.

Дефект гена, отвечающего за синтез глюкоцереброзидазы - причина развития болезни Гоше

Пациенты ни в коем случае не должны были получать СКРТ или прекращать ее использование в течение не менее 6 месяцев.

Женщине не следует пользоваться Zavesca, если она планирует забеременеть или во время беременности или кормления грудью.

Трансплантация костного мозга, также известная как трансплантация стволовых клеток, заменяет поврежденный Гаушером костный мозг здоровыми стволовыми клетками костного мозга.

Костный мозг — это губчатая ткань, найденная в полых центрах некоторых костей. Клетки костного мозга вырабатывают кровяные тельца, включая эритроциты и лейкоциты, а также тромбоциты. Тромбоциты помогают остановить кровотечение.

Трансплантация костного мозга используется только в тяжелых случаях болезни Гоше. Существует риск серьезных осложнений, включая инфекцию и отторжение.

1.2 Этиология и патогенез

Удаление селезенки - результативный метод лечения болезни Гоше

БГ наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Присутствие двух мутантных аллелей гена GBA ассоциируется со значительным (? 30% от нормального уровня) снижением каталитической активности глюкоцереброзидазы, функция которой заключается в деградации гликосфинголипидов (или глюкоцереброзидов, глюкозилцерамидов) до глюкозы и церамидов.

Дефицит фермента приводит к накоплению в лизосомах макрофагов неутилизированных липидов и образованию характерных клеток накопления (клеток Гоше). Следствием данного метаболического дефекта являются: хроническая активация макрофагальной системы, аутокринная стимуляция моноцитопоэза и увеличение абсолютного количества макрофагов, нарушение регуляторных функций макрофагов.

Ген GBA, кодирующий глюкоцереброзидазу, расположен в хромосомной области 1q21. В настоящее время описано около 400 различных мутаций, патогенность которых проявляется широким полиморфизмом клинических симптомов, обусловленных частичной или полной потерей каталитической активности кодируемого фермента [1,2,3,4,5,6].

1.5 Примеры диагнозов

  • Болезнь Гоше, I тип.
  • Болезнь Гоше, II тип.
  • Болезнь Гоше, III тип.
  • Болезнь Гоше, I тип. Состояние после спленэктомии.
  • Болезнь Гоше, I тип.  Патологический перелом шейки правого бедра, состояние после оперативного лечения.
  • Болезнь Гоше, I тип. Асептический некроз головки бедренной кости слева.
  • Болезнь Гоше, I тип. Остеопения поясничного отдела позвоночника.
  • Болезнь Гоше, III тип. Симптоматическая эпилепсия.
  • Болезнь Гоше, III тип. Косоглазие содружественное сходящееся альтернирующее.

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза и жалоб следует обратить внимание на наличие:

  • задержки физического и полового развития;
  • слабости, повышенной утомляемости, частых респираторных инфекций;
  • проявлений спонтанного геморрагического синдрома (в виде подкожных гематом, кровоточивости слизистых оболочек) или длительных кровотечений при малых оперативных вмешательствах;
  • болей в костях и суставах; давность, характер и локализацию болей, наличие в прошлом переломов костей;
  • предшествующей спленэктомии (полной или частичной);
  • неврологической симптоматики (глазодвигательная апраксия или сходящееся косоглазие, атаксия, потеря интеллекта, нарушения чувствительности и др.);
  • семейного анамнеза (наличие спленэктомии или перечисленных выше симптомов у родных братьев и сестер [1,2,3,4,5,6]).

2.6 Дифференциальная диагностика

Диагноз болезнь Гоше ставится на основании совокупности клинических данных, результатов лабораторного исследования, биохимического и молекулярно-генетического анализа.

Диагноз БГ следует заподозрить у пациента с необъяснимой сплено- и гепатомегалией, цитопенией и симптомами поражения костей.

Золотым стандартом диагностики является биохимическое тестирование, поскольку патогенность некоторых выявленных редких и новых мутаций требует дополнительных доказательств [2,6].

Для I типа БГ в зависимости от вида манифестации – разнообразные экзогенные и наследственные заболевания, сопровождающиеся висцеромегалией, острыми болями в костях, кровоточивостью (вирусные гепатиты, остеомиелит, костный туберкулез, гемофилия, гликогеноз, болезнь Нимана-Пика (тип В), недостаточность кислой липазы).

Для II и III типов БГ – болезнь Нимана-Пика (типы А, С), GM1-ганглиозидоз, галактосиалидоз, дефицит лизосомной кислой липазы, а также врожденная окуломоторная апраксия.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector